1 S. Нефрология. Университетски болничен комплекс Албасете.
2 Изследователска единица Фондация Хименес Диас, Мадрид.
3 асоцииран лекар по семейна и обществена медицина, Албасете.
4 S. Вътрешни болести. Университетски болничен комплекс в Албасете.
* Кореспонденция: Хуан Перес Мартинес
S. Нефрология. Университетски болничен комплекс Албасете.
e-mail: [имейл защитен]
Въведение и определение
Хипонатриемията е най-често срещаното водно и електролитно разстройство. В допълнение към придружаващите определени заболявания, понякога тежки, той сам по себе си може да причини значителни щети.
Лечението ще зависи от етиологията и трябва да се извършва съгласно специални съображения, тъй като може да се генерира и ятрогенеза, както ще видим в следващите раздели.
Концепцията за хипонатриемия е проста и се определя като наличие на плазмен натрий (Nap) по-малко от 135 mmol/l (mEq/l).
Етиология
Има някои ситуации, при които определянето на натремия се влияе от наличието на други вещества в кръвта, наречени псевдохипонатриемия или фалшива хипонатриемия.
По този начин тези вещества могат да имат осмотичен капацитет, като глюкоза или манитол, така че плазмената осмоларност (Osmp) ще бъде висока. Например, за всеки 100 mg/dl увеличение на кръвната глюкоза има 1,6 mmol/l намаление на Nap.
Те също могат да бъдат вещества без осмотичен капацитет, като хипертриглицеридемия или увеличаване на общите протеини. Например, за всеки 1 g/dl покачване на триглицеридите, има спад от 1,6 mmol/l Nap. В тези случаи Osmp ще бъде нормален.
Тези псевдохипонатриемии обикновено се проявяват безсимптомно и тяхното лечение, ако е необходимо, ще бъде показано за основното заболяване.
Следователно най-важните и върху които ще се съсредоточим са хипоосмоларната хипонатриемия.
Клиника
При хипоосмоларната хипонатриемия ще се установи осмоларен градиент между вътрешността и външността на клетката. Този градиент ще обуслави преминаването на вода в клетката, за да се опита да възстанови нормалния Osmp. Това ще доведе до различна степен клетъчен оток, с особено значение на мозъчно ниво, което ще отговаря за клиниката, представена от тези пациенти.
Клиниката ще зависи от скоростта на настъпване на състоянието. По този начин пациентите с хронична хипонатриемия могат да имат по-малко значими симптоми дори при по-ниски нива на Nap. Тези симптоми могат да варират от стомашно-чревен (гадене, повръщане), засягане на периферната нервна система (крампи, зрителни нарушения) или дори промяна на централната нервна система (главоболие, летаргия, гърчове, кома).
Не е много добре известно по какви причини, но клиниката се появява по-интензивно и по-често при млади жени и юноши от двата пола.
Диагностика и патофизиология
За диагностициране на хипонатриемия е достатъчно определяне на Nap. След като хипонатриемията бъде потвърдена, в повечето случаи ще бъде достатъчна добра анамнеза, изхвърляне на лекарствата, които пациентът може да приема, пълен физически преглед за оценка на извънклетъчния обем (признаци на дехидратация, оток) и с определяне на йони в кръвта и урината, осмоларност в кръвта и урината. Освен това ще ни предостави ценна информация, както ще видим по-късно, тестове за бъбречна функция, пикочна киселина, хормони на щитовидната жлеза, кортизол, триглицериди и общи протеини.
С тези данни ще имаме достатъчно информация, за да поставим правилна диагноза хипонатриемия за много кратко време.
Според извънклетъчния обем (ECV) се разграничават 3 групи:
- Нормоволемия (или леко повишена)
Преди да анализираме подробно тези три групи, ще коментираме основните аспекти на патофизиологията, за да разберем генерирането на хипонатриемия.
Физиологичните течности, като пот или храносмилателни загуби, са изотонични по отношение на плазмата. Проблемът в тези случаи е, когато се прилагат течности без или с ниско съдържание на натрий, като например глюкозните серуми, често използвани в хирургични отделения. Този принос на вода ще бъде общ фактор за почти всички хипонатриемии.
В тези ситуации бъбрекът ще елиминира по-разредена урина благодарение на способността си да елиминира свободната вода. Тази ситуация, при която водата с малко количество разтворени вещества се елиминира и следователно осмоларността на урината (Osmu ще бъде по-ниска от Osmp), позволява на бъбреците чрез максимален капацитет на разреждане да елиминират до 12-15 литра на ден.
Тази способност за елиминиране на свободната вода ще зависи от три фактора, гломерулна филтрация, разреждащата способност на бъбречната тубула и правилното потискане на антидиуретичния хормон (ADH). В ситуации, при които тези фактори се променят, способността за елиминиране на свободната вода ще намалее и следователно може да се развие задържане на вода и следователно хипонатриемия.
Причините, които намаляват гломерулната филтрация, са:
Причините, които променят способността за разреждане на тръбите, са:
- Синдром на пиещите бира (пациентите с нисък прием на разтворено вещество могат да имат ограничен капацитет за разреждане на урината и следователно ограничена диуреза. Ако приемат течности над тази максимална диуреза, ще настъпи задържане на обема и хипонатриемия).
По отношение на потискането на ADH, при нормални условия, ако Osmp падне под 285 mOsm/l, настъпва пълно инхибиране на ADH. Съществуват обаче и други стимули, като хиповолемия, дори по-мощна от самата Osmp, увеличаването на секрецията или активността, свързани с определени заболявания (те ще бъдат подробно описани по-късно при обсъждане на синдрома на неподходяща секреция на ADH) и дори лекарства, които обуславят промяна на този механизъм за потискане, така че да може да се получи задържане на вода.
От друга страна, има ситуации, при които може да възникне задържане на вода, дори и с премахването на запазената свободна вода, като случая на първична полидипсия или регулиране на осмостата, които са обяснени по-късно.
Фокусирайки се върху класификацията на хипоосмоларната хипонатриемия според VEC, ще разделим тяхната патофизиология, диагностика и общо лечение едно по едно, тъй като в друг раздел на тази работа ще бъдат обяснени подробно пространствените съображения за лечение на хипонатриемия.
-Хиповолемия
Хиповолемичните ситуации, които обуславят появата на хипонатриемия, могат да бъдат:
o Диуретици, особено тиазиди
o Нефропатия със загуба на сол
o Нефропатия със загуба на сол
o синдром на Бартър
o Синдром на загуба на мозъчна сол
o Храносмилателни: повръщане, диария, ентерични фистули
o Кожа: силно изпотяване, изгаряния
o Трето пространство: паралитичен илеус, панкреатит, холецистит
Изглежда логично да се мисли, че чрез измерване на Nau можем да различим тези две групи. По този начин, ако Nau е по-малко от 20 mmol/l, това ще бъдат извънбъбречни загуби, а ако е по-голямо от 20 mmol/l, това ще бъдат бъбречни загуби.
Изчерпването на обема, което се случва при тези пациенти, ще доведе до стимулиране на ADH, активиране на центъра за жажда и намаляване на гломерулната филтрация. Ако пациентът има достъп до вода или му се дават течности с ниско съдържание на натрий, ще настъпи задържане на вода. Това задържане ще доведе до появата на хипонатриемия и хипоосмоларност. Освен това, ако хиповолемията продължава, този механизъм се запазва, докато причината не бъде коригирана. От друга страна, ако възникнат свързани загуби на калий, например поради храносмилателни загуби, ще настъпи преминаване на натрий в клетката и хипонатриемия ще се влоши (Фигура 1).
Фигура 1. Патофизиология на хиповолемична хипоосмоларна хипонатриемия.
Лечението ще бъде насочено към коригиране на основната причина и установяване, където е подходящо, на правилна серумна терапия, като се избягва приложението на глюкозни серуми. Само ако пациентът представи симптоми, свързани с хипонатриемия, ще бъде взето решение за заместване на дефицита на натрий, както ще коментираме по-късно.
-Нормоволемия
В тези случаи има леко увеличение на обема, 3-4 литра, което обикновено не се открива клинично, освен ако не възразим срещу неоправдано увеличаване на теглото на пациента.
В рамките на тази група можем да различим две картини: първична полидипсия и синдром на неподходяща секреция на ADH (SIADH).
По този начин ще открием наддаване на тегло, без клинични признаци на обемно претоварване, полиурия (тъй като това е компенсаторният механизъм на бъбречно ниво), намалени Osmu и Osmp и Nau по-голям от 20 mmol/l.
Лечението се основава на ограничаване на водата и ако се появят симптоми, хипонатриемията ще бъде коригирана.
-SIADH, както подсказва името му, се дължи на повишена секреция или активност на ADH. За това увеличение има физиологични стимули като Osmp, хиповолемия (дори по-мощна от Osmp), болка и стрес. В допълнение, някои лекарства (циклофосфамид, карбамазепин, халоперидол, винкристин, винбластин, бромокриптин, окситоцин, наред с други) и някои заболявания (менингит, енцефалит, дребноклетъчен карцином на белия дроб, метастази, туберкулоза, пневмония, аспергилоза, следоперативни състояния и др.) свързани с този синдром.
Механизмът на производство на хипонатриемия при тези пациенти ще бъде свързан с възможността за достъп до вода или нейния принос, тъй като в лицето на мощно активиране на ADH, ако се прилагат ниски натриеви течности, може да възникне хипонатриемия. Задържането на вода ще доведе, от една страна, до намаляване на тубулната реабсорбция на натрий и следователно до по-голямо елиминиране на натрий в урината. От друга страна, ще има намаляване на алдостерона и активиране на предсърдния натриуретичен пептид, и двата фактора водят до увеличаване на елиминирането на натрий в урината и следователно ще благоприятстват тази хипонатриемия (фигура 3).
Фигура 2. Патофизиология на хипонатриемия при първична полидипсия.
Фигура 3. Патофизиология на хипонатриемия в SIADH.
Следователно аналитично ще открием:
В допълнение, ECV трябва да бъде нормално, тъй като хиповолемията би била стимул за активиране на ADH и следователно това би било физиологично. Надбъбречната недостатъчност и хипотиреоидизмът също трябва да бъдат изключени, тъй като в тези две ситуации може да има и повишаване на ADH.
Лечението ще бъде ограничаване на водата и това на основното заболяване. В някои ситуации е необходимо използването на лекарства като демеклоциклин или литий за контрол на синдрома, въпреки че неговите странични ефекти на бъбречно ниво, особено последното, не препоръчват системното му използване. Необходимостта от флуидна терапия обикновено не е честа, тъй като пациентите обикновено са безсимптомни, но ако е показано, ще трябва да вземем предвид, че осмоларността на серума, който предоставяме, трябва да бъде по-голяма от Osmu на пациента, ако не може да се благоприятства задържането вода и по този начин влошават хипонатриемията.
-Хиперволемия
В случаите на хиперволемия характерната находка е наличието на оток. Има увеличение на общия обем на тялото, но въпреки това има намаляване на ефективния обем на циркулацията. Причините за тази ситуация могат да бъдат:
- Хидропична декомпенсация на чернодробно заболяване
Намаляването на ефективния обем на циркулацията ще доведе до увеличаване на алдостерона и ADH, в допълнение към намаляване на гломерулната филтрация. Всичко това благоприятства задържането на вода и следователно появата на хипоосмоларност и хипонатриемия. Ако причината не бъде коригирана и тази относителна хиповолемия продължи, състоянието ще се запази. Също така, увеличаването на ANP в тези ситуации ще доведе до увеличаване на натриурезата и следователно по-голяма хипонатриемия (обикновено не е в състояние да повиши Nau над 20 mmol/L) (фигура 4).
Фигура 4. Патофизиология на хипонатриемия при хиперволемия
В тези случаи лечението ще бъде да се коригира причината, предшестваща състоянието, обикновено с ограничаване на водата и диуретици с контур. Ако пациентът прояви симптоми, може да се наложи по някакъв повод да се използва хипертоничен серум заедно (позволява по-голяма корекция на натриемия с по-малък обем) и диуретици с бримки.
-Други ситуации на хипонатриемия
В допълнение към тези три групи има още две ситуации, при които може да възникне хипонатриемия.
Едната е хипокалиемия. В хипокалиемични ситуации по различни причини ще има изход на К от вътрешността на клетката навън, за да се компенсира тази ситуация. Този изход се случва чрез преминаването на Na във вътрешността на клетката, така че може да възникне хипонатриемия.
Другата ситуация е пренастройката на осмостата, при която е необходимо по-голямо от нормалното намаляване на Osmp за пълно инхибиране на ADH. Той е свързан с някои хронични заболявания, при които има хронична загуба на вътреклетъчни разтворени вещества. Някои автори разглеждат този синдром като вариант на SIADH.
-Лечение
Лечението на хипонатриемия изисква да се знаят редица съображения, тъй като ако не се направи правилно, може да се генерира ятрогенеза.
Първото нещо, което трябва да решим, е дали лечението е необходимо или не, защото ако пациентът не прояви симптоми или сме изправени пред лека хипонатриемия (Nau по-голяма от 125 mmol/l), обикновено не се изисква специфично лечение.
Трябва също така да преценим дали лечението ще бъде ограничаване на водата (напр. SIADH, първична полидипсия) или прием на течности (напр. Хиповолемия). Необходимостта или не от диуретици (напр. Сърдечна недостатъчност) също трябва да бъде оценена.
От друга страна, ще е необходимо да се направи разлика дали хипонатриемията е възникнала остро или хронично, тъй като скоростта на корекция ще бъде различна. По този начин, при хронична хипонатриемия, тъй като тя се е случила по-бавно, степента на заместване също трябва да бъде по-ниска. В повечето случаи пациентите с хронична хипонатриемия могат да постигнат по-ниски и по-добре поносими нива на натремия, отколкото при остри.
Като общо правило при остра хипонатриемия скоростта на заместване на натрия ще бъде между 1-2 mmol/l/h, а при хронични между 0,5-1 mmol/l/h.
Това е така, защото бързата подмяна може да предизвика появата на централна демиелинизация при централната миелинолиза на Pontine, която се характеризира с картина на спастична парапареза или тетрапареза, дизартрия, дисфагия, екстраокуларна парализа, летаргия, кома, което в много случаи е необратимо.
За да се избегне това състояние, корекцията на хипонатриемия не трябва да надвишава 12 mmol/ден, с предходните съображения относно скоростта на заместване, и никога не се стреми да достигне нормални нива на натрий от 135 mmol/l. Освен това, ако пациентът е асимптоматичен, би било необходимо да се помисли за прекъсване на лечението или във всеки случай за забавяне на заместващия ритъм.
Има някои формули за изчисляване на дефицита на натрий (фигура 5). При тях първо се изчислява промяната в натремия, която бихме имали, ако администрираме един литър от този серум. Втората формула изчислява обема, който трябва да бъде осигурен, за да коригира натриемията, която искаме, и със скоростта, която искаме. Количеството натрий във физиологичен разтвор и 3% хипертоничен физиологичен разтвор и изчисляването на телесната вода също са подробно описани в фигура 5.
Фигура 5. Изчисляване на плазмения дефицит на натрий.