Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Clínica Las Condes Medical Journal (RMCLC) е научният орган за разпространение на Clínica Las Condes, изключително сложна частна чилийска болница, свързана с Медицинския факултет на Чилийския университет и акредитирана от Съвместната комисия по международната дейност. Това двумесечно списание публикува библиографски прегледи на биомедицинска литература, актуализации, клиничен опит, извлечен от медицинската практика, оригинални статии и клинични случаи, във всички здравни специалности.

Всеки брой е структуриран около централна тема, която се организира от гост-редактор, специализиран в тази област на медицината. Статиите развиват тази централна тема в детайли, като отчитат различните й перспективи и са написани от висококвалифицирани автори от различни здравни институции, както чилийски, така и чуждестранни. Всички статии са подложени на процес на партньорска проверка.

Целта на RMCLC е да предложи екземпляр за актуализиране на първо ниво за здравните специалисти, в допълнение към създаването на помощен инструмент за преподаване и служене като учебен материал за студенти и студенти по следдипломна медицина и всички здравни кариери.

Индексирано в:

Следвай ни в:

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Завършеност
  • Библиография

затлъстяване

Като следствие от анатомичните и функционални промени, произведени от някои техники, също са наблюдавани вариации в нивата на хормоните, свързани с апетита.

Стомашният байпас (BPG) е смесена, рестриктивна и малабсорбираща техника. Състои се от създаване на проксимална стомашна торбичка с капацитет приблизително 20 cc. (ограничаващ фактор), към който се анастомозира дефункционална верига на проксималната йеюнум, 150 до 200 см., през която храната преминава, без да се смесва с жлъчна секреция или панкреатичен сок (малабсорбционен фактор), което се случва, когато краят на този сегмент се издигне след свързване с другата чревна бримка, която продължава от дванадесетопръстника (билиопанкреатична верига). Понастоящем е известно, че в допълнение към ограничителния и малабсорбционен ефект, този вид хирургия причинява промени в хормоните, които действат за регулиране на апетита, чревната подвижност и метаболизма, наречени инкретини. Днес LGB се извършва по-често лапароскопски (LGBB), тъй като е доказано, че пациентите, оперирани по този начин, постигат същото намаление на теглото, както при открития път, но имат по-малко болка, по-малко белодробни и стенови усложнения в коремната област - като херния и инфекция на оперативна рана, в допълнение към по-кратък престой в болница. Трябва да се отбележи, че LBP изисква повече обучение от хирурга и представлява по-висока честота на вътрешните хернии в сравнение с отворената техника (5).

Индикация за операция при затлъстяване. Класическата индикация разглежда операцията за пациенти с индекс на телесна маса (ИТМ), равен на или по-голям от 40 kg/m2 или 35 kg/m2, със съпътстващи заболявания при затлъстяване или също при такива с неуспешно медицинско лечение за затлъстяване. При ИТМ по-малко от 35 kg/m 2 все още няма достатъчно доказателства, които да оправдаят хирургичното лечение на затлъстяването, но различни протоколи при пациенти с DM2 са създали публикации, аргументиращи в полза на интервенция с BMI под 35 kg/m 2 .

Резултати в загуба на тегло. През 1987 г. в Швеция беше започнато проспективно проучване (SOS) при пациенти с болезнено затлъстяване, с цел да се сравни развитието на теглото след медицинско лечение или получаване на хирургично лечение за затлъстяване. Проучването не е било рандомизирано, но за сравнение са съпоставени променливите на тегло, пол, степен на затлъстяване и съпътстващи заболявания като диабет тип 2 (DM2), артериална хипертония (HT) и дислипидемия (4). При 3505 участници, завършили 2 години проследяване, се наблюдава, че в оперираната група теглото е намалено с 23,4%, докато в групата с медицинско лечение няма значителна промяна (0,1% увеличение). Към днешна дата в различни страни са публикувани много статии, в които се съобщава за ефикасността на операцията за лечение на болестно затлъстяване (2,5).

От анализа на резултатите според вида на извършената операция се оказва, че всички техники са ефективни, но има широк диапазон на вариация в степента на намаляване на наднорменото тегло; Например, при стомашна лента е отчетено намаление между 29 и 87% от наднорменото тегло, при стомашен байпас от 43 до 85%, а в случай на стомашна ръкав диапазонът е от 33 до 58% (6) . Една от причините, които биха могли да обяснят тази променливост, е тежестта на предоперативното затлъстяване, което пациентите имат в различните серии, тъй като например при пациенти със суперобеност след операция се наблюдава по-ниско намаляване на ИТМ в сравнение с тези, които са имали само степен III затлъстяване преди операцията (7).

От гледна точка на възрастта бариатричната хирургия показва сходни резултати от юношеството до напредналата възраст по отношение на намаляване на наднорменото тегло (8,9). Хирургията при деца, въпреки че е изключителна индикация, също така постига ефективно намаляване на наднорменото тегло (5).

През 2009 г. Cochrane, в актуализация на резултатите от операцията за затлъстяване, съобщава, че при това лечение е имало по-голяма загуба на тегло, отколкото при конвенционалното медицинско лечение - както при пациенти с леко и тежко затлъстяване, наблюдавано след 2 години, и че намаляването на теглото се появява главно между 12 и 18 месеца след операцията с всички анализирани хирургични техники (10). Що се отнася до продължителността на резултата, в дългосрочен план има променливост. Възстановяване на теглото е съобщено при до 75% от оперираните пациенти, което се случва по-често между 3 до 6 години след следоперативна еволюция. Въпреки че възстановяването на теглото е често и се съобщава както с рестриктивни, така и с малабсорбционни техники, неговата величина варира от 0,5 до 65 kg. регананс, но средната стойност, отчетена от различните серии е 10 кг. (единадесет).

Ревизионната хирургия се нарича последваща операция за модифициране или трансформиране на първична бариатрична хирургия. Най-честата индикация за ревизионна хирургия е за неспособност за поддържане на загуба на тегло в дългосрочен план. Показан е и при хронични усложнения на първичната хирургия, като стриктура или рефлукс след рестриктивна операция. Честотата на ревизия след BPG се оценява на 10 до 20%, а след GB между 40 до 50%. Извършени са трансформации от рестриктивни към малабсорбционни техники, като конвертиране на BG в BPG; Малабсорбцията също е увеличена чрез удължаване на веригата Roux-Y и различни други модификации. Ревизионната хирургия има по-голяма заболеваемост от първичната хирургия и досега резултатите по отношение на загуба на тегло са променливи на 5 години. Това се обяснява с факта, че неуспехът на бариатричната хирургия включва главно фактори на хранително поведение, които са по-подходящи от анатомичните или функционални фактори, които могат да бъдат модифицирани чрез ревизионна хирургия.

Ефект върху съпътстващите заболявания. В допълнение към намаляването на наднорменото тегло, най-благоприятният ефект от бариатричната хирургия е подобряването на гликемичния контрол при пациенти с DM2, което се наблюдава рано след операцията. Други съпътстващи метаболитни заболявания като дислипидемия и HBP също се подобряват или намаляват, но с по-ниска честота в сравнение с DM2 (5). Хирургичните техники, които включват компонент на малабсорбция, произвеждат по-висок процент на ремисия и подобряване на съпътстващите заболявания, отколкото изключително рестриктивни техники като стомашна лента (5,10,12,13).

Промените, наблюдавани при DM2 след бариатрична хирургия, са публикувани в мета-анализ на Buchwald, който включва 136 проучвания с общо 22 094 пациенти. Доказано е, че DM2 ремитира при 76,8% от пациентите (те са спрели хипогликемичните лекарства) и се подобрява (намаляват дозата на хипогликемичните лекарства) в 86,0% от случаите (14). Същото проучване показа, че пълна ремисия на DM2 е настъпила при 48% от пациентите след GBS, 84% след BPG и 95% след BPD (14).

Продължителността на ремисия на диабета също е по-дълга след BPG и BPD, в сравнение с BG. Като цяло, повторната поява на диабет след операция е рядка при последващи проучвания до 10 години след LBB или DVP.

Ремисия на T2D след превръзка на стомаха обикновено се наблюдава след няколко седмици или месеци в съответствие със загуба на тегло; от друга страна е забелязано, че подобрението на DM2 настъпва много преди загуба на тегло при пациенти с LBB.

Предложената хипотеза за обяснение на този ефект върху гликемията, независимо от промяната в теглото, е, че операцията стимулира производството на чревен хормон, наречен пептид, подобен на глюкагон тип 1 (GLP-1), който се секретира от клетки L, разположени главно в дисталния илеум и дебелото черво. Действията на този пептид включват увеличаване на производството на инсулин, намаляване на производството на чернодробен гликоген и инсулинова резистентност (16). Също така, след операцията има промени в други хормони, участващи в регулирането на метаболизма, като глюкозозависим инсулинотропен полипептид (GIP), YY полипептид (PYY), адипонектин и лептин. Изключването на погълнатите въглехидрати от преминаването им през дванадесетопръстника и проксималната йеюнум променя секрецията на GIP, повторното въвеждане на погълнатите въглехидрати в дисталния илеум и дебелото черво увеличава секрецията на GLP-1 и PYY. Следователно отклонението на хранителния болус от физиологичния транзит на червата би било основната причина за промените в метаболизма, наблюдавани преди да настъпи намаляване на теглото. Намален лептин и повишен адипонектин също са докладвани при пациенти с BPG.

Аномалиите в липидите в кръвта също могат да се подобрят в резултат на бариатрична хирургия. По принцип дислипидемията се подобрява при 85% от оперираните и са наблюдавани резултати от подобрение над 95% при малабсорбционни техники. Има намаляване на общия холестерол (TC), триглицеридите (TG), липопротеините с ниска плътност (LDL) и увеличаването на HDL холестерола. Подобрението при дислипидемия изглежда е свързано не само със загуба на тегло, но и с намаляване на инсулиновата резистентност, което продължава поне 5-10 години след бариатрична хирургия (4,17).

Хипертонията (HT), вероятно защото е заболяване с по-голямо влияние на генетичните фактори от факторите на околната среда, е метаболитната коморбидност с най-ниска степен на ремисия (66%) след бариатрична хирургия. Подобрението, което преживява обаче, позволява значително намаляване на нуждата от лекарства и разходите за лечение на хипертония (18).

Тези промени в метаболитните съпътстващи заболявания водят до намаляване на сърдечно-съдовия риск от затлъстяване, което е отразено в проучването SOS, което показва след 12 години значително намаляване на смъртността на оперираните затлъстели, което се обяснява главно с намаляването на сърдечни инфаркти при пациенти с анамнеза за DM2 (19). Други проучвания също потвърждават намаляването на смъртността, свързано със сърдечно-съдов риск при пациенти с бариатрична хирургия (19,20). Също така е наблюдавано намаляване на честотата на рак при затлъстели оперирани.

След хирургично лечение на затлъстяването се съобщава за подобрение в дълъг списък от съпътстващи заболявания, например ремисия при 66% от сънната апнея. Намаляването на теглото, чрез намаляване на коремното налягане, също така позволява подобряване на симптомите на гастроезофагеален рефлукс, венозен застой и уринарна инконтиненция. Намаляването на затлъстяването възстановява нивата на естроген, което заедно с увеличаването на инсулиновата чувствителност води до подобряване на синдрома на поликистозните яйчници (5).

Предполага се, че бариатричната хирургия е отговорна за намаляването на риска от появата на някои хронични заболявания при затлъстелите. Дълго съобщава за 30-кратно намаляване на риска от страдание от DM2 (21). Други автори съобщават за намаляване на критериите за диагностициране на метаболитен синдром, намаляване на риска от НТ и затлъстяване на черния дроб при оперирани пациенти (22,23). Значително намаляване на честотата на прееклампсия, хипертонична болест и диабет се наблюдава и по време на бременност при жени с анамнеза за бариатрична хирургия (22).

Честота на усложненията според типа бариатрична хирургия.