Този пълен текст е редактираната и преработена транскрипция на лекция, изнесена в Курсовите предизвикателства и възможности по гастроентерология и хранене, организирана от Чилийското дружество по педиатрия през дните 3, 4 и 5 май 2007 г. Режисьори: Д-р Силвия Круше и Д-р Франсиско Морага.

Тази изложба ще представи преглед на основните нарушения на храносмилателната подвижност в педиатрията, техния диагностичен подход и основните терапевтични алтернативи.

Моторни нарушения на хранопровода

Моторните нарушения на хранопровода могат да бъдат първични, известни като ахалазия, или вторични, както към органична патология (гастроезофагеален рефлукс, атрезия на хранопровода, или поглъщане на каустици), така и до заболявания като склеродермия или хронична чревна псевдообструкция.

The ахалазия на хранопровода съответства на непълна релаксация на дисталния хранопровод, свързана с дефектна езофагеална перисталтика; най-често причината е вродена и повечето случаи се наблюдават при деца със синдром на Даун или синдром на Алпорт. Известно е, че при ахалазия постоянното свиване на долната част на хранопровода или липсата на стомашна перисталтика се определя от дефицита на ензим, който синтезира азотна киселина, често използван в момента при новородени и който действа като цяло при отпускането на всички сфинктери и при ахалазия предизвиква свиване, тоест не настъпва отпускане на сфинктерите, поради липса на азотна киселина. Симптомите са регургитация, твърда и течна дисфагия, загуба на тегло, гръдна гръдна болка, киселини и нощна кашлица.

Що се отнася до диагностичните средства, обикновено е достатъчна рентгенова снимка плюс езофагус-гастро-дуоденоскопия, която има 95% чувствителност, въпреки че, ако е възможно, тя трябва да бъде потвърдена с манометрия. Ендоскопията позволява да се провери липсата на злокачествено заболяване, тъй като са описани някои параезофагеални тумори, които дават същата картина. Рентгенографията показва разширяване на хранопровода, с липса на стомашна камера и известната и характерна папагалски клюн (Фиг. 1). Манометрията показва първична езофагеална лоша вълна и малка релаксация на сфинктера, не е пълна или липсва релаксация (Фиг. 2).

ненормално

Фигура 1. О: Разширение на хранопровода и отсъствие на стомашна камера. B: Рентгенография на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника, характерна за ахалазия.


Фигура 2. Нормална езофагеална манометрия (вляво) и ахалазия на хранопровода (вдясно)

Лечението на ахалазия на хранопровода е хирургично и в момента се извършва разширяване на хранопровода; Тестван е ефектът на ботокс, ботулиновият токсин, но постигнатият ефект на релаксация на сфинктера е преходен. Понастоящем операцията на Хелър се извършва лапароскопски, с доста добри резултати.

Стомашни двигателни нарушения

Стомашната моторика се обуславя от: хранителни фактори; нервен контрол присъщи, както се вижда от факта, че стресът причинява диспепсия и някаква антрална дистония или хипомотилитет, както е доказано при животни, а също и при хора, чрез манометрия; Y. хормонален контрол, в който има a обратна връзка, тъй като постъпването на храната в стомаха индуцира производството на секретин, който от своя страна ще действа върху изпразването на стомаха. Освен това винаги трябва да се имат предвид ефектите от гладуването и следпрандиалния период.

Клинично нарушенията, които предизвикват бавно изпразване на стомаха, се проявяват с анорексия, загуба на тегло и киселини; тези, които предизвикват бързо изпразване на стомаха, водят до отхвърляне на храненето, тахикардия, изпотяване и диария и и двете могат да имат гадене, повръщане, болка в епигастриума, ранно насищане и раздуване.

The функционална диспепсия Като класически симптоми дава гадене, повръщане, епигастралгия, ранно засищане и подуване на корема. Може да се обърка с тахигастрия, която често се наблюдава при извършване на пилоротомични операции, причиняващи ускорено изпразване на стомаха и изхвърляне.

The аерогастри това е стомашно двигателно разстройство, което се наблюдава при деца доста често и причинява болка, плач и раздуване на стомаха. При кърмачета това се появява като последица от лошото засмукване и може да бъде решено сравнително лесно чрез коригиране на ненормалната ситуация; при по-големи деца причината може да е лош навик да се дъвче дъвка.

The гастропареза, Все по-често тя съответства на стомашна парализа, която при деца може да възникне в резултат на тежки хидроелектролитични промени, като хипокалиемия или ацидоза, които обикновено са вторични за гастроентерита, причинен от ротавирус или бактерии. В дните след появата на диария пациентът се характеризира с тежко стомашно раздуване и повръщане; на рентгенограмата се вижда голяма стомашна камера. Тази ситуация може да се управлява с парентерално хранене за няколко дни или седмици и антибиотици, ако е необходимо. Пациентът се възстановява напълно.

Сред диагностичните методи на стомашни двигателни нарушения са: радиологични; използването на радиоизотопни средства за изпразване на стомаха; манометрия; тестът за изтекъл CO2 и електрогастрография.

Лечението се състои от: лечение на причината за проблема; подобряване на хранителните навици чрез хранително образование; в случай на гастропареза трябва да се намали количеството изядена храна и да се увеличи честотата на приема, да се намали излишъкът от фибри, да се намалят мазнините и подправките в диетата и да се избягват газирани напитки; може да се използва прокинетика; а в случай на тревожни състояния или емоционални фактори могат да се използват лекарства, които контролират невровегетативната дистония.

Чревни двигателни нарушения

Нарушенията на подвижността на дебелото черво, според критериите Рим II през 1999 г., са: детска дискезия; функционален запек; функционална фекална задържане; незадържащ функционален фекален секрет и синдром на раздразнените черва (IBS) с преобладаващ запек. Тъй като обаче втората до петата обикновено са свързани с функционален запек, в момента се използват критерии Рим III, които бяха публикувани през Гастроентерология от април 2006 г. и разгледайте само две категории функционални храносмилателни разстройства: функционален запек и незадържаща фекална инконтиненция.

При новороденото и младото бебе се говори детска ректална дискинезия или дискинезия, ситуация, която често се наблюдава в педиатрията, обикновено при кърмачета на възраст под шест месеца, които се натискат дълго време, преди да дефекират и плачат много; Може да отнеме до десет минути преди дефекация на нормални изпражнения, ситуация, която силно тревожи родителите, които често настояват за лечение, което през повечето време води до биологична обратна връзка отрицателни и увреждащи. Важно е да знаете, че отговаря на физиологична ситуация и да го обясните на родителите.

The функционален запек, Съгласно критериите Рим II, това обикновено засяга пациенти на възраст над четири години, които имат едно или две изпражнения седмично, с фекално задържане, така че фекаломите са осезаеми и могат да представляват дренаж.

The незадържаща фекална инконтиненция Това е двигателно разстройство, което не се отнася до запек, а се определя като онзи пациент, обикновено по-възрастен от четири години, който евакуира нормалните изпражнения на най-неочакваните места. Преди това се е наричало енкопреза, а днес, с критериите Рим III, се нарича незадържаща фекална инконтиненция. Тази ситуация изисква манометрични изследвания и дори ядрено-магнитен резонанс, за да се изключат гръбначните нарушения. Диагностичните критерии за функционално задържане на фекалиите, т.е. деца с фекалом, които имат непрекъснато замърсяване на фекалиите, бяха елиминирани, тъй като бяха в рамките на функционален запек.

Забележителен аспект на тези нарушения е връзката между тях алергии и раздвиженост. Нурко от Бостънската детска болница установява, че при до 20 до 30% от децата със запек проблемът е свързан с алергия към протеини от краве мляко. В критериите Рим II гастроезофагеалният рефлукс е свързан с алергия; Двойно-слепи проучвания показват, че има пациенти, които са резистентни към лечение на гастроезофагеален рефлукс, които се подобряват с лиофилизирано мляко, така че тази ситуация не може да бъде отречена; в допълнение, поредица от доказателства биха посочили, че някои пациенти имат чревна алергия и че това би било причина за дисмотилитет.

Развитието на психоневроимунологията ще бъде особено важно за проучвания на индуцирана дисмотилитет. Не е известно със сигурност дали двигателната способност е причина или последица от алергията. Например, при пациенти, които имат нарушения на подвижността, броят на бактериите може да се увеличи и тези бактерии могат да увредят червата и да причинят раздвижване, поради промяна в миграционния двигателен комплекс. Обратно, доказано е, че в случай на алергия хуморалната и клетъчната реактивност могат да повлияят на подвижността и че относителният дефицит на IgA, типичен за деца с алергия, може да допринесе за генерирането на анормални имунни реакции срещу чревната флора, които потенциално могат изострят дисмотилитета.

Хронична идиопатична чревна псевдообструкция

Това е промяната, налична при пациенти с епизоди на чревна обструкция или псевдообструкция, без органичен компонент. Определението изисква те да бъдат непрекъснати или периодични епизоди на чревна непроходимост, при липса на лезия, която да пречи на лумена. Преди двадесет години тези пациенти бяха подложени на операция и понякога отново отворени за чревна обструкция; в момента е трудно това да се случи, тъй като при оценка на медицинската история има някои елементи, присъстващи преди консултацията: бунтовен запек, многократно повръщане или повтаряща се стомашна пареза и хипопареза.

Чревните псевдообструкции могат да бъдат класифицирани като първични или вторични, вродени или придобити, или също като невропатични или миопатични, в зависимост от наблюдаваната хистологична лезия. По отношение на времето на еволюция, като цяло се говори за хронична псевдообструкция, ако тя продължава повече от два месеца, когато започва при раждането, или повече от шест месеца, ако началото е по-късно; обикновено има двигателно разстройство, вторично на нервно-мускулните разстройства.

Важно е да се засили, че когато има вторични причини, като митохондриални цитопатии, някои пациенти първо започват с храносмилателни разстройства, които все още не изразяват митохондриална болест в тялото; чревният им транзит е постепенно компрометиран и прогнозата им е лоша. В допълнение към тяхното разстройство на храносмилателната функция, с храносмилателната пареза, те представят нервно-мускулна пареза, така че те са пациенти, които не се движат и тази информация трябва да насочва лекаря към възможността за митохондриален дефицит.

Диагнозата хронична чревна псевдообструкция е клинична и трябва да се подозира при пациенти със запек, който е трудно управляем, при които манометричните и хистологичните изследвания понякога са нормални, въпреки че са запек, което често налага да се изключи механична причина. Функционални процеси, като циклично и органично повръщане, като болестта на Hirschsprung, трябва да бъдат изключени, в допълнение към разследването на употребата на лекарства. При някои пациенти с определена пренатална анамнеза, като наличие на мега пикочен мехур, може да се подозира бъдеща идиопатична хронична псевдообструкция.

Клиничните картини могат да варират, но обикновено това са малки деца, малки кърмачета или новородени, със значителна коремна болка, повръщане и раздуване на корема. Отклоненията в урината също са важни, тъй като тези пациенти имат участие на други гладки мускули. При кърмачетата най-поразителното е раздуването на корема и повръщането; в този случай простият коремен рентген позволява бързо да се достигне диагнозата.

Алгоритъмът за диагностика на хронична идиопатична псевдообструкция включва обикновена коремна рентгенография, показваща дилатации и нива на въздух-течност; изследване на барий, което дава възможност да се изключи липсата на механична обструкция и магнитен ядрен резонанс, за да се изключат механични фактори, особено спирални. Обикновена коремна рентгенография показва разширение на храносмилателния тракт и нива; чревният транзит не се препоръчва силно при много малки деца, тъй като те могат да се аспирират, но при по-големи деца може да се демонстрира чревна хипоперисталтика. Друго полезно изследване е живата сцинтиграфия, която дава възможност в реално време да се наблюдава прехвърлянето на контрастното вещество от устата към ануса. Манометрията също е от голяма помощ: при нормалния индивид се наблюдава значителна стомашна активност, последвана от физическа активност на йеюнума до достигане на дебелото черво (фиг. 3); при невропатии има абсолютно нарушена активност (фиг. 4), а при миопатии активността е нормална, но свиването е неефективно.


Фигура 3. Нормална манометрия


Фигура 4. Манометрия при чревна псевдообструкция на невропатична причина

След като бъде поставена диагнозата чревна псевдообструкция, трябва да се вземе пълна анамнеза, да се изследват наличието на промени в други системи и да се анализират радиологичните данни. Ако е възможно, идеалното би било да се направят манометрични изследвания. В случай на операция, хирургът винаги трябва да бъде напомнян да вземе стена, надяваме се стомашна и чревна биопсия, за да разграничи невропатичното от миопатичното участие.

Има различни терапевтични алтернативи, които трябва да бъдат оценени според случая. Обикновено се използват прокинетики, въпреки че резултатите не са много добри, с изключение на няколко конкретни причини. Други лечения са антибиотици, същите, използвани при лечението на късо черво, което също е нарушение на моториката, декомпресивни методи и хирургия. Чревната трансплантация е запазена за много специални случаи и няма особен смисъл, ако има засягане на пикочния мехур. Често пъти пациентите също са сложни от гледна точка на черния дроб и съществува етичната дилема да се опитва или не се опитва трансплантация на тънки черва. Използването на парентерално хранене, надяваме се домашно, показа добри резултати. Тези пациенти толерират нещо през устата, така че е възможно да се прилагат до 20 до 30 ml/kg някаква формула и да се комбинира с илеум ентеростомин, което значително подобрява прогнозата и управлението на тези пациенти.

Синдром на раздразнените черва

Според римските критерии синдромът на раздразненото черво (IBS), който не е свързан със запек, а с диария, е често нарушение при привидно здрави деца, обикновено под тригодишна възраст, които прогресират след чревна инфекция. разстройство, проявяващо се с диария на дебелото черво, лигавичен тип, понякога продължаващо с месеци.

Понастоящем се предполага, че инфекциите могат да разкрият генетично предразположение към раздразнително черво; Предполага се също, че това може да се случи, тъй като инфекциите благоприятстват изразяването на лезии на чревната нервна система. В случаи на чревно замърсяване, нарушение на подвижността би възникнало поради поражение на ентеричната нервна система, вторично на това замърсяване; Това може да е причината за диарията, която се появява при IBS, която понякога е много сложна за управление. Ако тази етиологична хипотеза е вярна, всички симптоми на повтаряща се диария след инфекции трябва да се управляват с антибиотици, както се правеше преди двадесет или тридесет години.