Клинични случаи

полип

Ендометриален полип, рядка причина за необичайно генитално кървене през юношеството

Constanza Ralph T. 1, Claudia Zajer A. 1, Valentina De Petris V. a, Roger Gejman E. 2, Mauricio Cuello F. 1

1 отделение по акушерство и гинекология, 2 отделение по патологична анатомия. Медицински факултет, Pontificia Universidad Católica de Chile.
студент. Медицински факултет, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Заден план: Ненормалното генитално кървене е честа причина за консултации в юношеството. В този период основната причина за кървене е метрорагията, свързана с ановулаторни цикли в резултат на незрялостта на оста хипоталамус-хипофиза-гонада. Сред редките причини за необичайно генитално кървене в този период е ендометриалният полип. Клиничен случай: Представяме случая на 13-годишно момиче, чиято причина за кървене съответства на ендометриален полип, заподозрян от ултрасонография, резециран чрез хистероскопия и потвърден от хистологично проучване. Дискусия: Въпреки ниската си честота, ендометриалните полипи трябва да се разглеждат като част от диференциалната диагноза при юноши, които се консултират за менструално разстройство, особено в тези случаи без отговор на хормонална терапия и когато ултразвукът показва удебеляване на ендометриума.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Полип на ендометриума, юношество, метрорагия .

Заден план: Ненормалното генитално кървене е често срещана причина за медицинска консултация при пациенти по време на юношеството. В този период основната причина за генитално кървене е метрорагията във връзка с ановулаторните цикли поради незрялост на оста хипоталамус-хипофиза-гонада. Сред необичайните причини за кървене в тази възраст е полипът на ендометриума. Доклад за случая: Съобщаваме за 13-годишно момиче с необичайно маточно кървене поради ендометриален полип, подозирано по време на ултразвук на таза, отстранено чрез хистероскопия и потвърдено от хистологичен анализ. Дискусия: Въпреки ниската си честота, ендометриалните полипи трябва да бъдат включени в диференциалната диагноза на подрастващи с менструални нарушения, особено при тези без отговор на хормонална терапия и дебелина на ендометриума при ултразвук.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Полип на ендометриума, юношество, метрорагия .

ВЪВЕДЕНИЕ

Ненормално генитално кървене, дължащо се на нарушения на менструалния ритъм, представлява 50% от гинекологичните консултации през юношеството (1,2,3). Повечето случаи се дължат на метрорагия, произхождаща от ановулаторни менструални цикли в резултат на незрялостта на оста хипоталамус-хипофиза-гонада. Други често срещани причини за кървене са генитални травми, наличие на чуждо тяло във влагалището, генитални инфекции и маточни малформации.

Ендометриалните полипи са редки при жени на възраст под 20 години (4) и са необичайна причина за необичайно генитално кървене по време на юношеството. Като цяло, ендометриалните полипи съответстват на ограничена пролиферация на ендометриума с васкуларизирана конюнктивна ос, която може да се появи изолирано или в множество форми в маточната кухина. Честотата му нараства прогресивно с възрастта, достигайки максималната си честота през петото десетилетие от живота, за да постепенно постепенно намалява в менопаузата.

Сред жените, подложени на ендометриална биопсия или хистеректомия, разпространението на ендометриални полипи варира от 10% до 24% (5). Повечето от тях са доброкачествени, могат да бъдат безсимптомни и следователно не рядко са открити ехография на таза или хистологично изследване при хирургически операции, посочени по друга причина.

Подобно на останалата част от ендометриума, полипите имат естрогенни и прогестеронови рецептори (6) и техният генезис е свързан с по-голяма експозиция на естроген. Поради тази причина условията, при които има излишък от естрогенна стимулация, се считат за рискови фактори за нейното развитие. Сред тях продължителната употреба на тамоксифен (поради неговия агонистичен ефект на естрогеновия рецептор в ендометриума) (7,8), затлъстяване (9,10), инсулинова резистентност (11) и хормонозаместителна терапия с високи дози естрогени или във връзка с прогестини с нисък антиандрогенен ефект (12,13). Въпреки всичко, за тези фактори, подкрепени от теорията, наличните доказателства все още са недостатъчни, за да потвърдят тяхната роля в генезата на ендометриалните полипи.

В нашия център, Merino et al (4), демонстрираха в проучване на честотата на доброкачествена патология, че честотата на ендометриалния полип не е ниска при пациенти, подложени на хистеректомия. При анализирани 5 683 хистеректомии за периода 1991-2005 г. честотата на полипа на ендометриума достига 7,4% и само 2,4% от тях показват наличие на рак. Тази поредица потвърждава, че полипът на ендометриума е често срещан при жени, които се нуждаят от хистеректомия за лечение на гинекологична патология и че през повечето време той съответства на доброкачествено образувание. В последващ анализ на казуистиката на нашия център за този период бяха разгледани случаите на 409 пациенти, претърпели операция за съмнение за полип на ендометриума. Нито един от случаите не отговаря на юношески пациенти, всички те са жени на възраст над 30 години (диапазон: 32-84 години).

Целта на това съобщение е да представи първия случай, регистриран в нашия център на абнормно менструално кървене при юноша поради полип на ендометриума.

Клиничен случай

13-годишен юноша, еутрофен (ИТМ: 19,9 kg/m2), с анамнеза за инсулинова резистентност по време на диета, който се е консултирал за абнормно генитално кървене. Menarche 10 месеца преди консултация с нормални характеристики. Тя се позовава на редовни менструации до последните 2 месеца, когато започва епизоди на метрорагия. Веднъж оценено в друг център, започва лечение с високи дози орални контрацептиви. По време на тази консултация се взема биопсия на материала, намерен във влагалището, който разкрива „менструален ендометриум“. Въпреки постигането на намаляване на обема на кървене, пациентът продължава с метрорагия и нередовни цикли, наблюдавайки намаляване на хематокрита до 34,5%.

При постъпване в нашето звено юношата беше в добро общо състояние, без клинични признаци на анемия или ендокринопатия. Тестове за коагулация: протромбиново време, TTPK, време на кървене, изследване на агрегацията на тромбоцитите, брой на тромбоцитите и проучване на болестта на Фон Вилебранд, са били в нормални граници. Изправен пред това, прогестеронът е показан да контролира техните цикли, приписвайки епизодите на кървене на физиологичната незрялост на оста хипоталамус-хипофиза-гонада.

Той остава стабилен в продължение на 6 месеца и се връща, за да се консултира за нов епизод на метрорагия. По този повод ултрасонографията на таза показа 32 mm удебеляване на ендометриума. Хемоглобин от 10 mg/dL. Отново той е управляван с високи дози орални контрацептиви за контрол на кървенето и орално желязо за лечение на анемия. Въпреки това медицинско ръководство, пациентът продължава с капково и контрол с ултразвук на таза през корема показва постоянството на удебелен и неправилен ендометриум. Според мнението на клинициста, който е оценил изображенията, това удебеляване е впечатляващо, причинено от наличието на фокална лезия, вероятно полип (Фигура 1).

Изправен пред тази хипотеза, е посочено проучване с хистероскопия, с предварително информирано съгласие на родителите. След подготовката на предната вечер на шийката на матката с 200 ug мизопростол, приложена през устата, шийката на матката се разширява със свещи на Хегар и впоследствие се извършва хистероскопия без инциденти. Констатацията е наличието на два полипа на ендометриума, които са резецирани чрез хистероскопия, завършвайки процедурата с кюретаж. Патологичното проучване потвърждава диагнозата полипи на ендометриума и един ендометриум под въздействието на прогестагени (Фигури 2, 3 и 4). Контролната тазова ехография показа нормален ендометриум. Оттогава пациентът е развил благоприятно, възобновявайки цикличен менструален ритъм, с нормален поток в количество и продължителност и с разрешаване на анемията.

Една от най-честите причини за консултация при подрастващи пациенти е необичайно генитално кървене поради менструални нарушения. Всъщност не е необичайно юношите в първите си години след менархе да представят нередовни цикли, свързани с обилно кървене, които мотивират консултация и дори определят появата на вторична анемия (14).

При този сценарий първата причина за разглеждане е незрялостта на оста хипоталамус-хипофиза-гонада. Произходът на това разстройство все още не е напълно ясен. Важно е обаче да се признае като най-честата причина за кървене, свързано с менструални нарушения в юношеството, и че диагнозата му трябва да бъде изключена, особено ако големината на кървенето е значителна (14).

Причините за необичайно кървене при юноши са различни. Изправени пред присъствието на пациент, който се консултира по тази причина, е важно винаги да се вземат предвид медицинската история, записът на предишните й менструални цикли, времето на менархе, физическият преглед, лабораторните изследвания и накрая образното изследване да завърши ученето.

При пациенти с анамнеза за редовни и нормални менструални цикли, които от един момент до следващия имат анормално кървене, е важно да се вземат предвид по-рядко срещаните причини, които биха могли да обяснят това разстройство. В този контекст винаги трябва да изключваме възможността за бременност, проява на нарушения на коагулацията и накрая анатомични изменения на матката, които биха могли да обяснят промяна в нормалния модел на менструалния цикъл.

В случай на анатомични изменения на матката, винаги трябва да се подозира наличието на миома или ендометриален полип, както при нашия пациент. Трябва да се помни, че въпреки ниската им честота, както при възрастните жени, и двете патологии могат да се появят и в юношеството.

Към днешна дата има малко съобщени случаи на полип на ендометриума при юноши. Както споменахме във въведението, той съответства на патология, чието разпространение се увеличава близо до перименопаузата и която рядко се среща в юношеството. Ето защо много пъти клиницистите не вземат предвид това състояние при диференциалната диагноза.

При юноши с менструални нарушения, изследването трябва да включва ултразвук на таза, коремен или трансвагинален, за да се оцени анатомичната нормалност на матката и придатъците, както и характеристиките на ендометриума, особено неговата дебелина. Изборът на един или друг път ще зависи от това дали пациентът е започнал сексуална активност или не. Обичайното нещо на тази възраст е да се намери матка с нормални размери за възрастта, с функционални яйчници, не рядко съдържащи множество малки фоликули, и ендометриум с размери и характеристики, подобни на наблюдаваните при възрастни пациенти в зависимост от етапа на цикъла, но там, където много Понякога преобладава пролиферативният аспект, типичен за естрогенния стимул на ановулаторните цикли. В този контекст по-голямата част от юношите няма да имат аномалии, поради което все още няма консенсус относно това дали ултрасонографията е рентабилна и дали тя трябва да бъде включена в първоначалното проучване (15,16). Въпреки това, поради липсата на отговор на медицинско лечение, трябва да се подозира наличието на фокална лезия. Това е мястото, където ултразвуковото изследване представлява най-добрият алтернативен инструмент за оценка (14,17).

Изправен пред подозрението за фокална лезия (полип или субмукозен миом) като причина за необичайно кървене, диагностичното потвърждение трябва да се извърши чрез хистероскопия. При непълнолетни пациенти е важно да се помни, че в допълнение към приемането на изследването и процедурата от пациента, трябва да се получи и информираното съгласие на родителите. При тези юноши, които не са започнали сексуална активност, както гениталното изследване, така и хистероскопията трябва да се извършват под упойка.

С консенсус всички симптоматични полипи трябва да бъдат резецирани, независимо от възрастта на пациента (13). Идеалното е да се извърши хистероскопската резекция на полипа и да се изпрати материалът, получен за хистологично изследване. При юноши трябва да се избягва енергичен кюретаж на ендометриума, заобикалящ лезията, за да се избегнат белези, които могат да компрометират бъдещата плодовитост.

Хистологичното проучване е оправдано не само с цел потвърждаване на ендометриалния полип, но и възможността за злокачествено заболяване. При възрастни жени най-високата честота на злокачествени заболявания е свързана с продължителната употреба на тамоксифен и големи полипи (обикновено по-голям от 15 mm в диаметър) (18,19,20). Появата на рак, свързан с полип в юношеска възраст, изглежда изключителна, като се има предвид ниската честота на двата обекта в тази възрастова група. Всъщност към днешна дата има само един докладван случай на рак на ендометриума, свързан с хиперпластичен ендометриален полип при жена със синдром на Търнър, със спонтанно менархе и нередовни периоди в продължение на 9 години, която е била диагностицирана с полип, свързан с рак на 21 години (21 ).

Въпреки ниската честота в юношеството, ендометриалните полипи трябва да се имат предвид при диференциалната диагноза при юноши, които се консултират за менструални нарушения, особено ако аномалията продължава след хормонално лечение. При този сценарий използването на ултразвук на таза трябва да бъде много полезно при търсенето на фокална лезия като причина за проблема.

ПРЕПРАТКИ

1. Appelbaum H, Acharya SS. Силно менструално кървене при юноши. Minerva Gynecologic 2001; 63: 547-61. [Връзки]

2. Chung PW, Chan SS, Yiu KW, Lao TT, Chung TK. Менструални нарушения в детска и юношеска гинекологична клиника: презентации на пациентите и надлъжни резултати. Hong Kong Med J 2011; 17: 391-7. [Връзки]

3. Bevan JA, Maloney KW, Hillery CA, Gill JC, Montgomery RR, Scott JP. Нарушения на кървенето: честа причина за менорагия при юноши. J Pediatrics 2001; 138: 856-61. [Връзки]

4. Merino P, Doren A, Saez N, Valenzuela P, Etchegaray A, Gejman R, Cuello M. Разпределение на хирургична патология на маточния корпус при чилийски жени, подложени на хистеректомия в университетска клинична болница. Rev Chil Obstet Ginecol 2009; 74: 15-29. [Връзки]

5. Catalán A, Corvalán J, Pantoja V, García K, Godoy M. Полипи на ендометриума: управление с хирургична хистероскопия и хистологична корелация. Rev Chil Obstet Ginecol 2007; 72: 116-9. [Връзки]

6. Gul A, Ugur M, Iskender C, Zulfikaroglu E, Ozaksit G. Имунохистохимична експресия на естрогенни и прогестеронови рецептори в ендометриални полипи и връзката му с клиничните параметри. Arch Gynecol Obs tet 2010; 281: 479-83. [Връзки]

7. Коен I. Патологии на ендометриума, свързани с лечението с тамоксифен след менопауза. Gynecol Oncol 2004; 94: 256-66. [Връзки]

8. CD с 8 Runowicz, Costantino JP, Wickerham DL, Cecchini RS, Cronin WM, Ford LG, Vogel VG, Wolmark N. Гинекологични състояния при участници в проучването за превенция на рак на гърдата на NSABP на тамоксифен и ралоксифен (STAR). Am J Obstet Gynecol 2011; 205: 535. e1-5 [Връзки]

9. Oguz S, Sargin A, Kelekci S, Kelekci S, Aytan H, Tapisiz OL, и др. Ролята на хормонозаместителната терапия в образуването на полип на ендометриума. Maturitas 2005; 50: 231-6. [Връзки]

10. Onalan R, Onalan G, Tonguc E, Ozdener T, Dogan M, et al. Индексът на телесна маса е независим рисков фактор за развитието на ендометриални полипи при пациенти, подложени на ин витро оплождане. Fertil Steril, 2009; 91: 1056-60. [Връзки]

11. Kacalska-Janssen O, Rajtar-Ciosek A, Zmaczy ń ski A, Wyroba J, Milewicz T, Krzyczkowska-Sendrakowska M, Krzysiek J. Маркери на инсулинова резистентност при жени в перименопауза с ендометриална патология. Ginekol Pol 2013; 84: 922-9. [Връзки]

12. Maia H Jr, Maltez A, Studard E, Athayde C, Couthino EM. Ефект от предишна хормонозаместителна терапия върху ендометриални полипи по време на менопаузата. Гинекол ендокринол 2004; 18: 299-304. [Връзки]

13. Wolfman W, Leyland N, Heywood M, Singh SS, Rittenberg DA, Soucy R, и др. Безсимптомно удебеляване на ендометриума. J Obstet Gynaecol Can 2010; 32: 990-9. [Връзки]

15. Boswell HB. Юношата с менорагия: защо, кой и как да се оцени за нарушение на кървенето. J Pediatr Adolesc Gynecol 2011; 24: 228-30. [Връзки]

16. Davis VJ, Dizon CD, Minuk CF. Рядка причина за вагинално кървене в ранен пубертет. J Pediatr Adolesc Gynecol 2005; 18: 113-5. [Връзки]

17. Garel L, Dubois J, Grignon A, Filiatrault D, Van Vliet G. US на педиатричния женски таз: клинична перспектива. Радиография 2001; 21: 1393-1407. [Връзки]

18. Baiocchi G, Manci N, Pazzaglia M, et al. Злокачественост при ендометриални полипи: 12-годишен опит. Am J Obstet Gynecol 2009; 201: 462.e1. [Връзки]

19. Ferrazzi E, Zupi E, Leone FP, Savelli L, Omodei U, Moscarini M, et al. Колко често полипите на ендометриума са злокачествени при асимптоматични жени в постменопауза? Многоцентрово проучване. Am J Obstet Gynecol 2009; 200: 235.e1-6 [Връзки]

20. Ben-Arie A, Goldchmit C, Laviv Y, Levy R, Caspi B, Huszar M, и др. Злокачественият потенциал на полипите на ендометриума. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 115: 206-210. [Връзки]

21. Kocova M, Basheska N, Papazovska A, Jankova R, Toncheva D, Popovska S. Момичетата със синдром на Търнър със спонтанно менархе имат повишен риск от ендометриален карцином: доклад от случай и преглед от литературата. Gynecol Oncol 2005; 96: 840-5. [Връзки]

22. Sassi F, Devaux M. Актуализация на затлъстяването 2012. Здравен отдел на ОИСР. Достъпно на: http://www.oecd.org/health/49716427.pdf. Достъп: 10 май 2014 г. [Връзки]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Роман Диас # 205, ап. 205, Провиденсия

Тел .: (56-2) 22350133

Факс: (56-2) 22351294


[email protected]