Въведение
IC има широк спектър от клинични прояви. В началото или в средния стадий на ИК симптомите обикновено са променливи и епизодични. В някои случаи пациентите имат всички симптоми, което прави IC хронично и тежко заболяване. Ранното идентифициране на IC е трудно, тъй като клиничното представяне е подобно на други често срещани състояния, като инфекция на пикочните пътища (UTI), ендометриоза, хронична тазова болка (CPP), вулводиния и свръхактивен пикочен мехур. Правилната диагноза може да се забави с няколко години, така че е важно да се разберат припокриващите се картини на IC и тези други състояния, за да се диференцират по-добре и да се избере подходящото лечение.
Интерстициален цистит или рецидивираща инфекция на пикочните пътища?
Инфекциите на пикочните пътища (ИПП) са много чести при жените. Повече от половината ще имат инфекция на пикочните пътища през целия си живот. Характерните симптоми на ИМП са надпубисна болка, честота, спешност на урината и дизурия. Повтарящата се UTI може да бъде дефинирана като втори епизод на UTI, настъпил в рамките на 6 месеца от първия.
Диагнозата на UTI се потвърждава от наличието на бактериурия в проба от урина, съответстваща на средата на потока. В миналото наличието на 105 колониеобразуващи единици (CFU) на милилитър се счита за значителна бактериурия. Въпреки това, голяма част от асимптоматичните жени могат да имат нискостепенен „културно отрицателен“ цистит и CFU под това ниво. Настоящите насоки препоръчват праг от 103 CFU/ml.
При пациенти с повтарящи се пикочни симптоми, диагнозата на повтарящи се UTI вече може да бъде поставена само на базата на симптоми и емпирично лекувана с антибиотици. Някои от тези пациенти могат да имат отрицателни култури и все още да имат UTI. Симптомите на IC обикновено се появяват в епизоди, предизвикани от полов акт, наподобяващи представянето на UTI. В кохортно проучване на 231 жени, обгрижвани от семейни лекари със симптоми, показващи ИМП, само 123 (53,3%) са имали положителна култура на урина.
Много пациенти с IC имат анамнеза за UTI. В проучване на 30 жени с диагноза IC, почти 60% са имали предишна диагноза UTI. Въпреки че много случаи на първоначално UTI са документирани от положителна култура на урина, симптомите често се появяват при повтарящи се отрицателни култури на урина. Съществуват също доказателства, че в някои случаи, в началото на IC, UTI присъства, което показва, че UTI може да бъде първоначалната причина за IC чрез промяна на лечебния процес и неврогенното възпаление. От 314 жени с скорошно начало на IC/PBS, 18-36% са имали доказателства за ИМП въз основа на положителна култура на урина или анализ на урината.
Културата на урината и пиурията за анализ на урината могат да помогнат за разграничаването на IC от UTI. Дизурията не ги разграничава. Положителната култура на урина не изключва непременно IC, тъй като и двете състояния могат да съществуват едновременно. Всеки пациент с постоянни или повтарящи се симптоми на тазова болка или спешност/честота на уриниране трябва да бъде проучен, за да се изключат други диагнози, включително IC/PBS.
Интерстициален цистит или ендометриоза?
Ендометриозата, тоест наличието на ендометриални жлези или строма извън матката, е често срещано гинекологично състояние, което се среща при повече от 50% от жените в пременопауза и при 71-87% от жените с ХПН. Етиологията е неизвестна, но има няколко теории като ретроградна менструация, лимфен или съдов транспорт или трансформация на целомичния епител в ендометриална тъкан. Независимо от произхода на тъканта, имунологичните дефекти могат да благоприятстват непрекъснатостта и растежа на ендометриалната тъкан.
Пациентите с ендометриоза могат да се проявят с CPD в допълнение към пикочните симптоми (честота, дизурия и хематурия), особено ако е засегната стената на пикочния мехур. Диспареунията е друг често срещан симптом. Болката при ендометриоза се характеризира с цикличност, съвпадаща с началото на менструацията. Като се има предвид сходството на симптомите на IC и ендометриоза, когато пациентът се прояви със симптоми на CP, е важно да се подозира IC и да се разграничи от ендометриозата.
Диагнозата ендометриоза се основава на анамнезата, физикалния и лапароскопския преглед и хистологичното потвърждение. Лечението се състои от хирургично отстраняване, хормонално потискане и управление на болката. Значителна част от пациентите продължават да имат симптоми, което показва, че IC и ендометриозата често съществуват едновременно.
Интерстициален цистит или хронична тазова болка?
CPD се определя като:
• Болка, разположена в анатомичния таз, предната коремна стена или инфраумбиликалната област, лумбосакралната област или седалището.
• Болка с достатъчна интензивност, за да се наложи медицинска помощ или да причини функционално увреждане
• Престоява 6 месеца или повече.
Няма ясни епидемиологични данни за ХЗН, но се смята, че 15-20% от жените на възраст 18-50 години страдат от него. Етиологичната диагноза на това състояние е сложна и трудна, тъй като в момента има много причини, които го мотивират.
Гинекологични или урологични състояния, които могат да причинят или влошат хроничната тазова болка
Гинекологични
Лейомиоматоза
Аденомиоза
Ендометриоза
Тазова възпалителна болест
Адхезии
Хроничен ендометрит
Придатъчни кисти
Овулаторна болка
Атипична дисменорея или овулаторна болка
Цервикална стеноза
Симптоматична тазова релаксация (пролапс на гениталиите)
Гинекологични злокачествени тумори
Вътрематочно контрацептивно устройство
Хронична извънматочна бременност
Полипи на ендометриума или шийката на матката
Ендосалпингиоза
Аксесоар остатъчен яйчник
Синдром на задържане на яйчниците
Остатъци от яйчници
Тазова конгестия
Туберкулозен салпингит
Доброкачествен кистозен мезотелиом
Следоперативна перитонеална киста
Урологични
Новообразуване на пикочния мехур
Интерстициален цистит
Радиационен цистит
Уретрален синдром
Детрузор дисинергия
Дивертикул на уретрата
Хронична инфекция на пикочните пътища
Повтарящ се остър цистит
Остър рецидивиращ уретрит
Уролитиаза
Карункул уретра l
При CPD пикочният мехур е чест източник на болка. IC трябва да се подозира при всяка жена с CPD. Справочникът на Американския колеж по акушерство и гинекология съобщава, че 38-85% от жените с ХПН могат да имат IC. Недиагностицираният IC може да доведе до ненужни и неуспешни диагностични или терапевтични операции, тъй като е объркан с CPD. В проучване за контрол на случая са проведени повече хистеректомии и лапароскопии при жени с IC в сравнение с други тазови операции. Повечето хистеректомии (79%) са направени преди или през същата година като диагностика на IC и само 21% са направени след диагностициране на IC, което показва, че хистеректомии може да са извършени при болка, свързана с IC. Недиагностицирана IC, както показват и други проучвания.
Интерстициален цистит или вулводиния?
Вулводиния се дефинира като хронично усещане за вулва, парене, болка или болка при липса на ясна патология. Съществуващите епидемиологични данни показват, че разпространението през целия живот е от 10 до 28% при жените. Пациентите с IC или вулводиния могат да се проявят със симптоми на CPD, болка в вулвата и/или диспареуния. Няколко казуса описват пациенти, които са страдали едновременно от двете състояния. Възможно е да има етиологии, общи за двете заболявания. Както вулвата, така и пикочният мехур произлизат от ембрионалния урогенитален синус и споделят инервацията на сакралния нерв. Състояния, които засягат пикочния мехур, също могат да причинят симптоми във вулвата и обратно. Неврогенното възпаление може да играе роля при насочена болка от една област в друга. IC трябва да се подозира при всички пациенти с вулводиния.
Интерстициален цистит или свръхактивен пикочен мехур?
Свръхактивният пикочен мехур се характеризира с неотложна урина с или без спешна уринарна инконтиненция и обикновено се придружава от честота и никтурия, при липса на очевидна патология. Както при IC, патофизиологията на свръхактивния пикочен мехур не е ясно установена, но може да има и компромис с нервната активност, включително необичайни модели на инервация в стената на пикочния мехур или свръхчувствителност на вторичните възбудни пътища.
Проучване установи високото разпространение на IC при жени със симптоми на свръхактивност на пикочния мехур, рефрактерни на антихолинергично лечение. Използвайки уродинамика и други критерии, беше поставена диагнозата идиопатична хиперактивност на детрузора на пикочния мехур. Огнеупорната свръхактивност на пикочния мехур се определя като
Диагностични възможности за интерстициален цистит
IC и PBS са по-чести от преди и могат да бъдат трудни за разграничаване от други състояния със застъпващи се симптоми. Жените с CPD се консултират с гинеколога си повече от всеки друг специалист и може да не получат друга първична медицинска помощ, поради което гинеколозите трябва да имат предвид ИК в популацията си от пациенти и да изследват и лекуват това потенциално увреждащо състояние.
В миналото диагнозата IC е била поставяна в съответствие с критериите на Националните институти по диабет при артрит Диабет и бъбречни заболявания (NIDDK). Първоначално те са предназначени за изследвания и се основават на експертен консенсус, а не на клинични доказателства. Понастоящем е доказано, че тези критерии могат да генерират диагностична грешка при 60% от пациентите с потвърдена или подозирана ИК въз основа на клинични критерии. Други проучвания установяват, че пациентите с IC, които не отговарят на критериите NIDDK, показват малка разлика с пациентите, които са го направили поради симптоми, маркери на урината, капацитет на пикочния мехур или биопсични характеристики. Понастоящем се приема, че диагнозата IC трябва да се основава на симптоми след изключване на други подобни състояния.
Европейското общество за изследване на IC/PBS предлага диагнозата IC да се основава на наличието на CPD (> 6 месеца), натиск или дискомфорт, придружени от поне 1 пикочен симптом като спешност или честота. От друга страна, болестите с подобни симптоми трябва да бъдат изключени. Други заболявания могат да бъдат изключени чрез анамнеза, физикален преглед, анализ на урината и посявка на урина, уродинамика или хидродистенционна цистоскопия. Биопсията или цистоскопията с хидродистензия не са необходими за диагностицирането на IC, въпреки че могат да помогнат за документиране на нейното присъствие или класифицирането му по тип.
Оценката на жена с болка в таза, спешност на урината или полахирургия, вулводиния или диспареуния започва с подробна история, за да се установи появата, честотата и местоположението на болката, която при пациент с IC обикновено има пълен пикочен мехур и да се облекчи след изпразване. Болката и други симптоми се влошават преди менструация, докато при ендометриоза болката се влошава по време на менструация. Записването на уриниране може да помогне за установяване на честота, никтурия и наличие на задействащи фактори като алергии, някои храни и/или полов акт. Въпросникът на О’Лиъри-Сант за болката, спешността и честотата и показателите за симптоми и проблеми с цистит също може да бъде полезен за получаване на тази информация.
Чрез физически преглед ще бъдат изключени вагинит, лезии на вулвата и дивертикули на уретрата, както и други патологии. Болката в уретрата и основата на пикочния мехур са типични за IC. Анализът на урината и културата ще изключат хематурия и инфекция. Положителната култура на урина, показваща необходимостта от лечение, не изключва съжителството на IC, особено при пациенти с повтарящи се симптоми. Постоянната хематурия, тютюнопушенето, възраст> 40 години или други рискови фактори за карцином на пикочния мехур пораждат подозрение за рак на пикочния мехур. Показани са цитология на урината и цистоскопия.
Други незадължителни тестове включват тест за чувствителност към калий и интравезикална анестетична стимулация. Чрез интравезикално вливане на калиев хлорид провокираните симптоми (болка и спешност) се сравняват със симптомите, които се появяват след вливане на нормален физиологичен разтвор или вода. Субектите с нормално покритие не реагират на нито един от разтворите, докато субектите с абнормен епител на пикочния мехур изпитват болка и/или спешност в отговор на калий. Този тест може да помогне за локализиране на болката в пикочния мехур, въпреки че не е специфичен за IC; пациенти със свръхактивен пикочен мехур или UTI също могат да имат положителен отговор. Накапването на анестетичен пикочен мехур също може да помогне да се открие източникът на болка в пикочния мехур. Цистоскопията ще изключи рак на пикочния мехур и, независимо дали е придружен от хидродистензия, може да потвърди наличието на IC. Пациентите с IC понякога развиват язви на Hunner. Липсата на констатации при цистоскопия не изключва IC.
Управление на пациента с интерстициален цистит
Предложените лечения са няколко: модификация на начина на живот (диета), орално лечение, интравезикално лечение, физиотерапия и хирургия. Неотдавнашен преглед стигна до заключението, че най-препоръчителните лечения са пентозан полисулфат натрий, амитриптилин, хидроксизин, циклоспорин А, интравезикален диметил сулфоксид, трансуретрална резекция на язви на Хунър и големи реконструктивни операции. Като се има предвид голямото разнообразие от симптоми, свързани с IC и възможната многофакторна етиология, най-добрият подход е мултимодално лечение, което може да се адаптира към всеки пациент.
Единственото одобрено от FDA лечение за IC е пентозан полисулфат натрий и интравезикален диметил сулфоксид. Механизмът на действие на последния е неизвестен, въпреки че се смята, че има противовъзпалителни и аналгетични свойства. Много клинични проучвания са доказали ефикасността на пентозан полисулфат натрий за подобряване на симптомите на IC и е показан за облекчаване на болката или дискомфорта на IC пикочния мехур. Въпреки че механизмът му на действие е неясен, се смята, че това подобно на хепарин съединение помага за възстановяване на бариерната функция на епител на пикочния мехур. Тъй като пентозан полисулфатът натрий може да подобри IC, той трябва да бъде включен в плановете за лечение на пациенти с диагноза IC.
Други средства, използвани също за облекчаване на симптомите на IC, са антихистамини и трициклични антидепресанти (с аналгетични, антихистаминови и антихолинергични ефекти). Интравезикалното вливане на различни агенти, почти винаги комбинирано с коктейл от местни анестетици и екзогенни заместители на гликозаминогликановата бариера, са ефективни за намаляване на симптомите в началото на лечението или по време на тяхното повторение.
Заключения
Интерстициалният цистит има много клинични картини, общи с други урогинекологични състояния. Доказателствата сочат, че IC може да бъде недиагностицирана или да съществува едновременно с други условия. Липсата на диагноза на IC може да оправдае съществуването на случаи с други диагнози, които не са устойчиви на лечение. Основните открития могат да помогнат на лекаря да идентифицира IC и да го разграничи от подобни състояния.
♦ Превод и резюме на целите: Д-р Марта Папонети. Особено Вътрешни болести.
Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате IntraMed акаунт или искате да се регистрирате, щракнете тук