Въведение

статии

Веднъж свързани с високорискови процедури, апендектомиите при бременни жени сега се извършват без колебание. Честотата на апендицит при бременни пациенти е 0,04% до 0,20%, като е най-честата не акушерска хирургична процедура по време на бременност [1,2]. Настоящата литература се фокусира предимно върху безопасността на апендектомията по време на бременност, въз основа на незабавни резултати, като същевременно пренебрегва изследването на дългосрочните ефекти на процедурата върху потомството. В тази кохорта авторите са се фокусирали върху това дали апендектомията по време на всеки етап от бременността влияе върху бъдещото развитие на двигателните, сензорни и социални умения на детето.

Методи

След одобрение от Комитета за институционален преглед на болницата Mount Sinai беше извършено търсене на всички жени, които са претърпели апендектомия в институцията по време на бременността си от 2000 до 2009 г. Събраните данни включват информация от приема на спешна медицинска помощ, хирургични доклади, доклади за патология и изписване, както и всяка информация за проследяване на амбулаторни заболявания и записи от спешното отделение след апендектомия. Акушерските бележки, свързани с бременността и раждането, и педиатричните досиета също бяха достъпни, когато бяха налични.

На всички пациенти беше даден и потенциален въпросник за проследяване на растежа и развитието на децата им до 9-годишна възраст. Въпросникът беше изпратен по пощата и след това проследен по телефона, приблизително 2 седмици по-късно. На всички пациенти бяха зададени въпроси, свързани с двигателните, сензорни и социални умения на децата, въз основа на педиатрични етапи на възраст 3, 6, 12, 18 и 24 месеца. Освен това му бяха зададени въпроси, свързани с физическото здраве и развитие, въз основа на теглото, ръста и всички съответни здравословни проблеми. На пациентите, които са имали деца на възраст над 2 години по време на получаване на въпросника, са зададени допълнителни въпроси, свързани със здравето и развитието им до настоящата възраст.

Статистическият анализ на категориалните променливи е извършен с точния тест на Fisher, като се използва програмата R Foundation for Statistical Computing. Непрекъснатите променливи бяха анализирани с помощта на t тест с програмата GraphPad Prism.

Резултати

Има 52 бременни жени, които са претърпели апендектомия през периода на изследването. Всички бременности продължават да се прекъсват, с изключение на една фетална смърт поради екстремна недоносеност. Двадесет и девет пациенти са попълнили проследяващия въпросник (процент на отговор: 55,8%). Средното проследяване е 47,2 месеца (диапазон от 13 до 117 месеца) след раждането.

Средната гестационна възраст при раждането е била 39,3 седмици (диапазон от 36,3 до 41,4). Най-честото усложнение на бременността е положителен тест за стрептококи от група В, който присъства при 6 майки (20,7%). Имаше и един пациент, който е развил гестационен диабет, един с кървене през първия триместър и един, който се нуждае от серклаж поради некомпетентност на шията.

Имаше 23 вагинални раждания (79,3%), 4 планирани цезарови сечения (13,8%) и 2 спешни (6,9%). Аварийните цезарови сечения се дължат на липса на спускане и седалищно положение. Вагинално раждане изисква помощ с вакуум (3,4%). Средният резултат на Apgar за всички доставки е съответно 8,93 и 9,00 за 1 минута и 5 минути. Средното тегло при раждане е 3.361 g, а дължината е 49.9 cm. Няма многократни раждания. Най-честото усложнение на раждането е хориоамнионит, който се развива при 2 пациенти (6,9%) и преминава с антибиотици, без последващи инциденти. Имаше и случай на фетална брадикардия, тънък меконий и майчина треска.

Двадесет и една от оцелелите майки не съобщават за късно отклонение от установените педиатрични етапи. Останалите 8 деца настигнаха нормалните темпове на развитие и не показаха признаци на забавяне до третата си година от живота. По време на проследяването бяха зададени допълнителни въпроси, свързани с последващо развитие или академични постижения в училище, ако е приложимо. Няма съобщения за забавено двигателно, сензорно или социално развитие.

При анализа на децата, които са показали вариации в развитието, в сравнение с тези, които са изпълнили всички етапи на подходящата възраст, няма значителни разлики между възрастта на майката (p = 0,848) или демографската (p = 0,810). Няма разлики в кой триместър е извършена апендектомията (p = 982) или дали е извършена под открито небе или с лапароскопски подход (p = 0,082). Освен това няма разлика в 2-те групи въз основа на патологична анатомия за гангренозни или перфорирани придатъци в сравнение с несложни или перфорирани (p = 1,00). Няма разлики в начина на раждане, нито спонтанно вагинално, нито цезарово сечение (p = 0,647). Средното тегло при раждане (p = 0,429) и резултатите на Apgar за 1 минута и 5 минути (p = 0,118 и p = 1,00, съответно) не са предсказвали вариации в развитието в това проучване.

Няма съобщения за отклонения или значителни разлики във физическия растеж и развитие на нито едно от децата. Две от децата са диагностицирани с тортиколис малко след раждането, чиято етиология остава неясна. Въпреки това, нито едно от тези 2 деца не е показало никакво отклонение в нормалното развитие, според установените педиатрични етапи.

В настоящото проучване е имало една фетална смърт, която е настъпила на гестационната възраст от 25 седмици. Майката се представи с висока температура, левкоцитоза и силна болка в десния долен квадрант поради перфориран гангренозен апендицит. Преди пациентът да бъде откаран в операционната, настъпи внезапна плацента. Спешно цезарово сечение се извършва едновременно с апендектомията, но бебето умира 2 дни по-късно поради екстремно недоносеност. Майката се възстанови напълно след лечение с интравенозни антибиотици.

Дискусия

Проучванията съобщават за апендицит като най-честата извън акушерска хирургична помощ по време на бременност, с прогнозна честота от 0,04% до 0,2% [1,2]. Общоприето е, че извършването на която и да е операция по време на бременност носи среден риск от преждевременно раждане от 15% до 40% [3]. Въпреки това не е задължително самата операция да носи най-голям риск, а основната патология. Резултатите са силно свързани с бързата диагноза и бързото лечение [3]. Забавянето на диагнозата и следователно операцията е свързано с напреднало заболяване и повишен риск от перфорация. Докладите показват, че феталната смъртност след апендектомия при бременни жени варира между 1% и 5%, съответно за неперфорираните и перфорираните придатъци [2]. Тези статистически данни правят апендицита основната диференциална диагноза при бременни пациенти с коремна болка, независимо от тримесечието на бременността.

Диагнозата на остър апендицит по време на бременност може да бъде клинично предизвикателна поради анатомичните и физиологични промени, които тялото изпитва. Класическият признак на болка в долния десен квадрант може да бъде изместен от гравираната матка и други симптоми, като гадене и повръщане и повишена температура, могат да се разглеждат като странични ефекти от бременността. По същия начин левкоцитозата може да бъде маскирана, тъй като броят на белите кръвни клетки обикновено е повишен по време на бременност [4].

При подходяща обстановка, с висока клинична подозрителност, ултразвукът е основният начин за визуализация за потвърждаване на апендицит, поради липсата на облъчване и наличност в леглото на пациента, с чувствителност и специфичност съответно 85% и 99% [5 ]. В случаите, когато ултразвукът не е диагностичен, се извършва КТ, с 92% чувствителност и 99% специфичност [6]. Въпреки че може да има опасения относно тератогенните ефекти на радиацията, докладите показват, че дозите на радиация, на които е изложен плодът, според институционалните протоколи за КТ, са под нивото, за да предизвикат неврологично увреждане на плода [7.8].

Антибиотиците, които са противопоказани при бременност, не се прилагат рутинно за рутинна профилактика на апендектомия. Всички пациенти в това проучване са получавали антибиотици по време на операцията и всички дадени антибиотици са класифицирани като категория В от FDA, което показва, че няма доказателства, които да показват увреждане на плода. Употребата на метронидазол при бременни пациенти все още се счита за противоречива и клиничното мнение препоръчва да не се използва през първия триместър на бременността. Проучванията обаче показват, че няма повишен тератогенен риск, когато се използва в препоръчани дози, независимо от триместъра [17,18]. Andersen и Nielsen [19] също препоръчват профилактично антибиотично лечение на бременни пациенти при апендектомия.

Насоки за развитие са установени от Американската академия по педиатика, като се изследва наличието на двигателни, сензорни и социални умения при деца на конкретна възраст и се посочва 50-ия процентил за определяне на „нормално развитие“ [20]. Оценката на тези етапи е широко приложена в педиатричната обстановка, за да се изследва забавянето на развитието и да се приложи ранна намеса, ако е необходимо.

Ограничението на концепцията на етапите е, че като се използва 50-ия процентил като прогнозна точка на нормалното развитие, диапазон от нормалност не се взема предвид. Няма стандартизиран начин за оценка на децата, чието ниво на умения е малко по-ниско от средното, но които все пак може да са подходящи за развитието на възрастта им. Следователно може да има докладвана висока честота на забавяне в развитието, което да предизвика ненужна тревога сред родителите. Проучванията препоръчват оценка въз основа на 10-ия, 50-ия и 90-ия персентил, като се установява по-прецизно ръководство, което да включва вариации в „нормалното“ развитие на децата [21].

В заключение, това проучване показва, че апендектомията по време на бременност е свързана със забавяне на дистанционното развитие при деца до 9-годишна възраст, независимо от тримесечието, в което е извършена процедурата. Децата могат да демонстрират променливо усвояване на умения за развитие. Всички деца в това проучване обаче са имали нормално двигателно, сензорно и социално развитие до 3-годишна възраст. Трябва да се препоръча по-голямо проучване, оценяващо развитието на децата въз основа на диапазон от нормалност, за да се направят по-категорични заключения.

♦ Коментар и резюме на целта: Д-р Родолфо Д. Алтруди