Идеална позиция

Основните пречки, с които се сблъскваме, когато става въпрос за интубация, могат да бъдат разграничени между външни или вътрешни за устната кухина. Външните са зъбите, устните и челюстта; вътрешните са езикът, епиглотисът и челюстта. За да се избегнат тези препятствия, е създадена поза, която се опитва да премести тези препятствия извън нашето полезрение.

помощни

Въпреки че е силно разпитан, особено през последното десетилетие, позицията за подушване продължава да се счита за оптималната позиция за директна ларингоскопия. За да се избегне объркване е важно да се използва стандартна дефиниция, но прегледът на литературата ни предоставя голяма разлика в дефинициите, ъглите и идеалните позиции, правилната и проста дефиниция може да бъде следната: флексия на врата на 35 ° и удължаване на глава от 15º, както може да се види на следващата фигура.

С тази позиция се прави опит за подравняване на осите на орално-фаринкса-ларинкса, като по този начин се постига пряка видимост от входа на ларинкса.

Показаното изображение по-долу се състои от три части:

1. На това изображение можете да видите положението на трите оси с главата в неутрално положение.

2. Кота на главата е в състояние да подреди осите на фаринкса и ларинкса.

3. С удължаването успяваме да подравним устната ос с другите две оси.

Важно е да се има предвид, че височината, до която е повдигната главата, може да не е еднаква от един пациент на друг (обикновено между 7 и 9 см), тъй като това зависи от размера на главата, гърдите, разпределението на мазнините и т.н. малки деца, например, не е необходимо да повдигате главата, тъй като размерът и формата вече образуват ъгъл от приблизително 35 °, без да е необходимо да се повдига главата. Обикновено не е необходимо да се измерват тези ъгли, нито е препоръчително, когато се говори за апроксимации, които трябва да се приспособят към пациента, добър показател, че позицията е правилна, се основава на изравняване на ухото с гръдната кост приблизително (както при затлъстяване, така и при пациенти със затлъстяване).

При много затлъстели пациенти може да се наложи използването на техниката на пирамида или рампа, която се състои в повдигане на торса с пирамидални размери, за да се постигне правилно подравняване на тези ъгли, друга възможност е да се вдигне главата на леглото или дори да се използва специфична възглавница за тази функция.

Оптималната позиция за подушаване не гарантира адекватна експозиция и визуализация на глотиса, тъй като има много други анатомични фактори, които обуславят тази визуализация. Въпреки че не гарантира интубация, тази позиция трябва да бъде първоначалната позиция за интубация и трябва да се внимава да се постигне възможно най-съвършената позиция, за да се избегне затрудняването на интубацията от самото начало.

Друга широко използвана поза е простото удължаване на главата, без да се използва кота. Някои автори твърдят, че тази поза е еквивалентна на позицията на смъркане при жени и при пациенти над 50-годишна възраст. Това може да се обясни, защото жените са по-малки и пропорционално са склонни да имат по-дълга врата. По-възрастните пациенти развиват по-изразена цервикална лордоза, така че няма да се нуждаят от това издигане. Във всеки случай, общият консенсус е, че простото удължаване в никакъв случай не превъзхожда позицията за вдишване, в този текст ние продължаваме да препоръчваме позицията за вдишване като начална позиция за интубация.

Видове острие на ларингоскоп

По-добър изглед на глотиса обикновено се получава с прави остриета (Miller), но интубацията е по-лесна с извити остриета (Macintosh или McCoy). Това се обяснява с изкривяването на острието на макинтош, което може да предотврати директен изглед на върха на острието, но често се постига по-добро отделяне на езика и по-добро отделяне на епиглотиса.

Правата лопата може да бъде по-трудна за контролиране и има повече случаи на вагусни реакции в сравнение с лопатите за макинтош. Има различни размери на всички тези остриета, от 00 (двойна нула) (размер на новороденото) до 4 (голям възрастен), важно е да изберете правилно размера на острието, за нормалните възрастни се препоръчва да започнете ларингоскопията с острие с номер .3 и ако не се постигне правилна визуализация, трябва да помислите за смяна на лопата номер 4.

Освен тези три коментирани остриета има много повече остриета, както извити, така и прави, които обикновено са малки вариации на споменатите (Phillips, Robertshaw, Sykes, Wisconsin, Wis-Hipple ...) или които имат някакъв вид аксесоар като огледала или портове за управление на кислорода, тези последни остриета се използват много рядко.

При малки деца, поради наличието на по-голям епиглотис спрямо глотиса, лопатата Miller има тенденция да се използва по-често, при възрастни най-използваната лопата е Macintosh.

Външна манипулация на ларинкса

Ефективна техника за подобряване на зрението на ларинкса по време на ларингоскопия е така наречената техника BURP (назад, нагоре, дясно налягане). Тази техника се състои в притискане на ларинкса към крикоидния хрущял отвън към:

  1. отзад на прешлените
  2. отгоре до главата
  3. Малко вдясно от пациента

С тази техника е възможно да се мобилизира глотисът към директната линия на зрение, при ларингоскопия езикът се измества наляво, като по този начин се улеснява подравняването на глотиса с нашата линия на зрение.

Стилове, водачи и пинсети

Доброто смазване е важно във всяко ръководство, което трябва да се вкара в ендотрахеалната тръба, за да се улесни извличането или въвеждането на това ръководство, след като пациентът бъде интубиран

В комплекта за интубация трябва да присъства гъвкав стилет, той е гъвкав водач с нетравматичен връх, който се вкарва в тръбата с намерение да оформя тръбата и да я извие към глотиса. Обикновено върхът не трябва да излиза от ендотрахеалната тръба, за да се избегне увреждане на трахеята, въпреки че някои автори заявяват, че в случаи на трудна интубация върхът може да бъде изваден на около 2 см, за да помогне в интубацията. Най-често използваните форми са във формата на крик или хокей.

Еластичният водач на буджи е по-дълъг, гъвкав водач, който е наклонен под ъгъл от около 30 градуса. Това е много полезно ръководство в ситуации, при които епиглотисът не се визуализира добре, тъй като позволява да се „палпира“ входа на глотиса внимателно и да се премине през водача, докато дори се забелязват трахеалните пръстени, след като водачът е на място, може да се направи ендотрахеална тръба преминали добре смазани през това ръководство. Това ръководство е подготвено, за да не загубите твърде много скованост с телесната температура.

Ръководството на Frova е инструмент, подобен на Bougie с някои разлики, той се състои от кух пластмасов въвеждач, по-дълъг от Bougie с фенестриран връх, който може да се използва за кислород на пациента. Предимствата пред Bougie са да има вътрешен метален водач, който да му придава по-голяма твърдост и да е кух, за да може да оксидира пациента.Основният проблем, в сравнение с Bougie, е, че е много дълъг водач, около 60 cm и не. Може да се сгъне или сгъне, ако нямате нормално боравене, това ръководство може да бъде трудно за използване.

Щипците Magill са проектирани да се използват с дясната ръка, те имат ъгъл между дръжката и зъбите, предназначени да държат ръцете извън ъгъла на гледане, с тези форцепс е възможно да насочите ендотрахеалната тръба, където искаме, винаги с много Внимавайте да не хванете балона между зъбите на форцепса, тъй като можем да го пробием. Тези форцепс често се използват за отстраняване на чужди тела от орофарингеалната кухина.

На това изображение (б) може да се наблюдава комбинираното използване на форцепс Magill с ръководство за инкубация.

Тръбният обменник е тънко, дълго, кухо и твърдо устройство, използвано за оставяне на ендотрахеалната тръба на място в дихателните пътища, което е много полезно в различни ситуации. Например, често се използва за смяна на една ендотрахеална тръба с друга, или поради промяна в калибъра на тръбата, или поради промяна в типа на тръбата (флексометална) или поради някакъв дефект в тръбата (руптура на балонът за запечатване) .Тя се използва широко в процесите на отбиване или "отбиване", особено в случаите на известни или очаквани затруднени дихателни пътища, като в последния случай се въвежда водачът, отстранява се ендотрахеалната тръба, с която, ако е необходимо да се реинтубирайте пациента, ще бъде по-лесно, защото тръбният обменник ни насочва към правилното място. Освен това е възможно да се използват за администриране на кислород, мониторинг на CO2 или дори прилагане на струйна вентилация. При боравене с топлообменника е жизнено важно внимателно да се спазват маркировките за дълбочина, тъй като при плъзгане на една тръба по друга е много лесно да се постави или извади топлообменника с последваща загуба на дихателните пътища.

Аспирация

От съществено значение е да разполагаме с аспиратор със сонда тип Янкауер или сонда с висок калибър, това ще ни помогне да аспирираме секрети, които възпрепятстват зрението, кръвта, както поради предишна рана, така и поради причинени по време на интубация, и в в случай на повръщане на пациента, приоритет е да се аспирира възможно най-много материал, така че пациентът да аспирира възможно най-малко в дихателните пътища.

Потвърждение

Настоящите насоки препоръчват да се потвърди правилното положение на ендотрахеалната тръба, като се използва комбинация от клинични признаци и някакъв метод за откриване на издишан CO2. Клиничните признаци включват наблюдение на движението на гръдния кош с вентилация, визуално потвърждение чрез директна ларингоскопия, като се вижда, че тръбата преминава между гласните струни, аускултация на дишането в подмишниците и липса на аускултация в епигастриума, както и очевидна кондензация в ендотрахеалната тръба по време на вентилация . Проблемът е, че тези клинични признаци са предимно субективни и понякога могат да бъдат объркващи и тълкувани погрешно дори от опитен персонал, понякога опитен човек може да отнеме до няколко минути, за да реши, че тръбата е в хранопровода.

Издишаният от белите дробове CO2 е в много по-висока концентрация от тази на околния въздух и тази на CO2, която може да бъде открита от хранопровода. В търговската мрежа съществуват различни устройства, способни да откриват тези концентрации на CO2, основният проблем е, че те могат да показват фалшиви резултати, по-често фалшиво отрицателни, тоест тръбата е в правилното положение и детекторът казва, че тръбата е не е правилно. което се препоръчва да не разчитаме само на тези детектори и да добавяме жизненоважни знаци към вземането на решения. Най-често срещаните детектори на CO2 в извънболничната среда са колориметричните еднократни продукти, те се състоят от индикатор, чувствителен към промени в pH, който променя цвета си, когато CO2 преминава през тях, ако CO2 не минава през него, не променя цвета си. В болничната среда в респираторите се използва система за откриване на CO2, базирана на пропускане на изтичащия CO2 през инфрачервена светлина и анализ с фотодетектор, който измерва абсорбцията пропорционално на концентрацията на CO2, тези детектори, наречени капнографи, са много надеждни.