Панел:
Практически аспекти при използването на антимикробни средства

Измерване на плазмените нива

1 Катедра по медицина, болница Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile.

ИЗМЕРВАНЕ НА ПЛАЗМАТИЧНИ НИВА

Има много лекарства, които често се използват в клиничната практика, които изискват периодично проследяване на плазмените нива. По този начин дозата може да се регулира, за да се получи желаният ефект с най-малък риск от токсичност. Това важи особено за лекарства като антиконвулсанти, дигиталис, теофилин, метотрексат и някои антимикробни средства. По отношение на последното ще коментираме по-долу някои общи концепции и практически препоръки въз основа на наличната информация и опита на нашата група.

Защо е необходимо да се определят плазмените нива на някои антимикробни средства?

За да антимикробно средство инхибира бактериалния растеж, лекарството трябва да достигне нива над MIC на мястото на инфекцията. Това често е трудно да се измери, така че се използва определяне на антимикробни "нива" (концентрация) в плазмата и тези резултати се екстраполират на това, което се среща в тъканите.

След приложението на антимикробно средство се получава характерна крива на разпределение, която свързва постигнатата концентрация като функция от времето с MIC (Фигура 1). Има 2 вида антимикробни средства: тези, които предизвикват бактериална смърт, която зависи от концентрацията на лекарството върху MIC (аминогликозиди и флуорохинолони) (Фигура 2) и такива, които убиват бактериите в зависимост от времето, в което лекарството се държи на MIC ( -лактами и гликопептиди) (Фигура 3).

плазмените

Ето защо определянето на концентрациите, постигнати при даден пациент, са пряко свързани с ефикасността, което оправдава измерването на тези нива. В допълнение, като се знаят постигнатите плазмени нива и се коригират дозите, рискът от токсичност може да бъде намален, а също така разходите за терапия в ненужни дози могат да бъдат намалени 1,2 .

Кое е най-подходящото време за измерване на антимикробните нива?

Традиционно се препоръчва да се определят нивата след дозата (връх), базална или преди доза, наричана още долина (корито), и в идеалния случай, в стабилно състояние (стабилно състояние). Ситуацията на равновесие се достига около времето, съответстващо на 5 полуживота на изследваното антимикробно средство. Точно една от честите грешки в клиничната практика е да се определят плазмените нива, преди да се достигне това стабилно състояние, което може да доведе до ненужни корекции.

сериозни или дори опасни в дозите антимикробни средства. По-конкретно, тези определяния обикновено трябва да се правят след третата доза от антимикробното средство, която обикновено съответства на стабилно състояние. Плазмените нива трябва да се повтарят само ако настъпят промени в дозата и/или промени в бъбречната функция 1,2 .

Какви антимикробни средства трябва да наблюдаваме с плазмените нива?

Препоръчва се определяне на плазмените нива на аминогликозиди и ванкомицин. В случай на аминогликозиди, нива връх по-големи от 5 µg/ml гентамицин или по-големи от 20 µg/ml амикацин са свързани с по-добри резултати при бактериемия, дължащи се на грам отрицателни бацили. От друга страна, високите базални концентрации увеличават рисковете от нефро и ототоксичност.

По отношение на ванкомицин има ясна връзка между плазмените нива на MIC и ефективността. Също така нива връх над 40-50 µg/ml корелират с повишен риск от ототоксичност.

Измерването на плазмените нива не е оправдано при антимикробни средства с широк запас на безопасност, като ß-лактамни агенти 1,2 .

По-специално, плазмените нива винаги трябва да се измерват при пациенти с тежки инфекции и/или с висок риск от токсичност. Това се случва при пациенти с бактериемия., шок септични, възрастни хора, носители на съществуваща бъбречна недостатъчност, носители на захарен диабет и др.

Плазмени нива на аминогликозиди

Аминогликозидите са бактерицидни антимикробни средства, с концентрационно зависима активност и пост-антибиотичен ефект. Те са синергични в комбинация с ß-лактами и гликопептиди Enterococcus Y. Стафилококи. Те имат ниска разтворимост на мазнини и свързване с протеини (10%), кратък полуживот и се екскретират непроменени през бъбреците. Налице е транспорт чрез ендоцитоза в проксималните бъбречни тубуларни клетки и клетките на вътрешното ухо (кохлея и преддверие).

Най-честите токсичности са нефротоксичност (5 до 25%) и кохлеарна (3 до 14%) и вестибуларна (4 до 6%) ототоксичност. Рисковите фактори за нефротоксичност са тези, които зависят от пациента като напреднала възраст, съществуваща бъбречна недостатъчност, изчерпване на обема, хипотония, чернодробна дисфункция и зависими от аминогликозид като скорошно лечение с аминогликозиди, високи дози, продължителност над 3 дни и приложение на чести интервали. Колкото по-голяма е площта под кривата на концентрация във времето, толкова по-голям е рискът от токсичност (Фигура 4) 3,4 .

Определяне на плазмените нива:

  • Многократни дневни дози:
    - Връх: 30 минути след края на инфузията. Желани нива: 4-10 µg/ml (гентамицин, тобра-мицин), 15-30 µg/ml (амикацин).
    - Базал: Преди следващата доза. Желани нива: 1-2 µg/ml (гентамицин, тобра-мицин), 5-10 µg/ml (амикацин).
  • Единична доза: само базална. Тя може да бъде определена в 18:00 (трябва да бъде неоткриваема) или според нормограма 4 .

Плазмени нива на ванкомицин

Ванкомицин е антимикробно средство от семейството на гликопептидите, бактерицидно, с зависима от времето активност. В началото на употребата му той съдържа най-малко 30% от неизвестно вещество, което допринася за странични ефекти (червен човек или синдром на червената шия, анафилактоидни реакции, хипотония, сърдечен арест). В момента тези реакции са много по-редки. Екскретира се чрез гломерулна филтрация (80 до 90%) и не се диализира 5 .

Най-честите нежелани реакции са свръхчувствителност (5%), нефротоксичност (рядко), обратима кохлеарна ототоксичност и неутропения.

Определяне на плазмените нива:

- Върх: 30 минути след края на инфузията. Желани нива: 25-35 µg/ml
- Базал: Преди следващата доза. Желани нива: 5-10 µg/ml

Няма ясни доказателства, които да оправдаят определянето на концентрациите връх. Karam et al 6 сравняват 2 групи контролирани пациенти с най-ниски нива и връх по отношение на тези, които са получавали дози, изчислени според нормограма и само с едно минимално определяне след 5-ия ден от терапията (n: 120 всяка група). Нямаше разлики в продължителността на лечението, процента на излекуване, подобрение,

неуспех, ликвидиране или нефротоксичност. Пациентите от групата на нормограмите са използвали по-малко ванкомицин, имали са по-малко промени в дозата и по-ниски разходи за лечение.

От друга страна, Saunders 7 показа, че при 165 сдвоени определяния (връх и най-ниското ниво), най-ниските нива под 15 µg/ml никога не са били свързани с нивата връх по-голяма от 40 µg/ml. Kralovicova et al 8 потвърждават тези находки при пациенти с неутропеничен рак.

Препоръчително е да се определят нивата на следните антимикробни средства:

  • Аминогликозиди: при ежедневни администрации на много нива връх и долина. При единични администрации нивото на долината според нормограмата.
  • Ванкомицин: само най-ниско ниво в стабилно състояние и повторете само ако има промени в бъбречната функция.

1. - Amsden G W, Ballow C H, Bertino J S. Фармакокинетика и фармакодинамика на антиинфекциозни агенти. В Мандел, Принципите и практиката на инфекциозните болести на Дъглас и Бенет. Mandell G L, Bennett J E, Dolin R, eds. Пето издание 2000. Чърчил Ливингстън, Филаделфия, стр. 253-61. [Връзки]

2.- Essen M T, Kaye D. Принципи на подбор и използване на антибактериални средства. Inf Dis Clin North Am 2000; 14: 265-79. [Връзки]

3.- Gilbert D N. Аминогликозиди. В Мандел, Принципите и практиката на инфекциозните болести на Дъглас и Бенет. Mandell G L, Bennett J E, Dolin R, eds. Пето издание 2000. Чърчил Ливингстън, Филаделфия, стр. 307-36. [Връзки]

4.- Fisman D N, Kaye K M. Дозиране веднъж дневно на аминогликозидни антибиотици. Inf Dis Clin North Am 2000; 14: 475-87. [Връзки]

5. - Fekety R. Vancomycin, Teicoplanin и Streptogramins: Quinupristin and Dalfopristin in Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. Mandell G L, Bennett J E, Dolin R, eds. Пето издание 2000. Чърчил Ливингстън, Филаделфия, стр. 382-92. [Връзки]

6. - Karam C M, McKinnon P S, Neuhauser M M, Rybak M J. Оценка на резултатите от минимизиране на мониторинга на ванкомицин и корекции на дозировката. Pharmacother 1999; 19: 257-66. [Връзки]

7.- Saunders N J. Защо да се наблюдават пиковите концентрации на ванкомицин?. Lancet 1994; 344: 1748-50. [Връзки]

8. - KralOvicova K, Spanik S, Halko J et al. Предсказват ли серумните нива на ванкомицин неуспехи в терапията с ванкомицин или нефротоксичност при пациенти с рак? J Chemother 1997; 9 (6): 420-6. [Връзки]

Кореспонденция на:
Карлос Перес Кортес
Имейл: [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Бернанда Морин # 488, 2-ри етаж, Провиденсия

Телефон/факс: (56-2) 23413539


[email protected]