Клинични случаи

Какво да се прави при клинично безшумен персистиращ артериален дуктус?

Фернандо Бараона 1, Вивиана Бастиас 1а, Родриго Гонсалес 1

1 Отдел по сърдечно-съдови заболявания, Медицински факултет, Pontifícia Universidad Católica de Chile, Чили.
университетска медицинска сестра .

Резюме: Представяме клиничния случай на асимптоматична 25-годишна жена, чиято ехокардиограма разкрива наличието на персистиращ Дуктус Артериос. Анализират се патофизиологията и управлението на тази ситуация.

Ключови думи: патентен дуктус артериос.

Резюме: Представен е клиничният случай на асимптоматична 25-годишна жена, чиято ехокардиограма показва открит артериален дуктус. Обсъждат се патофизиологията и управлението.

Ключови думи: Безшумен артериален дуктус.

Въведение

Дуктусният артериос произхожда от шестата лява аортна дъга и свързва проксималната лява белодробна артерия с аортния провлак, дистално от началото на лявата субклавиална артерия. Той е от съществено значение за вътрематочния живот и обикновено се затваря физиологично през първите 24 часа от раждането. Пълното му затваряне настъпва през първите 2-3 седмици от живота, за да се образува лигаментум артериозум. Устойчивостта на ductus arteriosus (PDA) представлява между 5 и 10% от вродените сърдечни заболявания в педиатричната популация, тя е предимно женска 1 и е свързана с недоносеност и рубеола на майката 2,3. Разпространението му при възрастни е неизвестно. Той има индикация за затваряне (хирургично или перкутанно) в случаите, когато има хемодинамичен отзвук, проявен чрез дилатация на лявата камера. Поведението в лицето на клинично безшумен PDA, т.е. без хемодинамични последици, не е дефинирано. Представяме случая на пациент, при който е открит мълчалив PDA в ехокардиограма.

Клиничен случай

25-годишна жена, безсимптомна, която при здравен преглед разкри систоличен шум в аортния фокус. Той няма фамилна анамнеза за вродени сърдечни заболявания. Той имаше добър функционален капацитет и прегледът по системи не предоставяше основна информация. Ехокардиограмата разкрива заболяване на бикуспидална аортна клапа без функционални последици, лява камера с нормален размер и нормална систолна функция. В допълнение беше изследван непрекъснат поток между низходящата аорта и белодробната артерия в съответствие с патентен артериален дуктус (Фигура 1a-b). Поради тази причина пациентът е насочен към кардиология, където липсата на симптоми се потвърждава и сърдечно-съдовото изследване разкрива: пулс с нормални характеристики, ударът на върха не е изместен и в аортния фокус има лек изхвърлящ систолен шум. Рентгенографията на гръдния кош и електрокардиограмата бяха нормални. Предвид липсата на симптоми, признаци на претоварване на лявата камера или белодробна хипертония, беше взето решение за бъдещо лечение.

какво

Фигура 1: а) Изображение на повърхностна ехокардиограма, супрастернален изглед, включително цветно доплер изследване, което показва непрекъснат поток към белодробната артерия от зоната на аортния провлак. б) Непрекъснат доплер чрез патентен дуктус артериос, демонстриращ непрекъснат поток в систола и диастола

От патофизиологична гледна точка PDA се характеризира като екстра-сърдечен шунт отляво надясно, развиващ значително претоварване на обема в левите камери. Това може да се прояви като застойна сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене и/или рецидивираща пневмония. Понякога, както в представения случай, може да не причини симптоми, дилатация на лявата камера, нито да бъде разпозната при сърдечна аускултация, като се открива само при образни изследвания. Поради факта, че системното налягане и поток се предават през PDA, развитието на белодробна хипертония поради съдово ремоделиране е често 4, което може да предизвика синдром на Айзенменгер с обръщане на дукталния поток (отдясно наляво). Тук е характерна диференциална цианоза, тоест цианоза и дигитално клабиране в долните крайници, а не в горните крайници, тъй като шунтът е дистален от произхода на субклавиалната артерия. 1

Класическата аускултация на непрекъснат шум или в машини е диагностична, но тя ще зависи от размера на дуктуса, възрастта на пациента, градиента на диференциалното налягане и наличието или не на белодробна хипертония.

Електрокардиограмата и рентгенографията на гръдния кош може да са нормални, ако PDA е малък, както в нашия случай. Ехокардиограмата е избраният диагностичен метод, тъй като позволява характеризиране на размера и посоката на потока; Обективен растеж на левите кухини и оценка на налягането в белодробната артерия. Той също така позволява да се оцени наличието на други свързани дефекти.

Сърдечната катетеризация позволява да се знаят основни хемодинамични аспекти като белодробно съдово съпротивление и неговата обратимост; и възможността за перкутанно затваряне чрез ангиография.

Естествената история на PDA зависи, както беше споменато по-горе, от величината на шунта и от белодробното съдово съпротивление. Понастоящем рядко се срещат възрастни със значителни неремонтирани PDA. Ако случаят е такъв, се препоръчва перкутанно затваряне пред хирургично затваряне, за да се избегнат усложнения и дискомфорт, свързани с операцията. 5

Изправен пред този случай, възможността за поддържане на зорко изчакване или перкутанно затваряне беше повишена, за да се предотврати евентуален бактериален ендартериит. 6 Въпреки че е свързано със значително PDA, то се съобщава в тихи случаи. 7 '8

В полза на интервенционалната терапия се постулира по-голямата достъпност и безопасност на тази техника. Въпреки това, като се има предвид ниската честота на ендартериит при тези пациенти, може да се избере внимателно изчакване. 1, 6

Настоящите насоки на Американското общество по кардиология за вродени сърдечни заболявания при възрастни препоръчват проследяване на всеки 3-5 години при пациенти с безшумен PDA (препоръка I, C) и считат неговото перкутанно затваряне за разумно при асимптоматични пациенти с малък PDA (препоръка IIa, C ). Първичната профилактика на ендартериит не се споменава като индикация за затваряне в тези насоки. 9 От друга страна, новите насоки на Американското кардиологично общество не препоръчват антибиотична профилактика на бактериален ендокардит при безшумен PDA. 10

В заключение, поради ниската честота на безшумен PDA и свързания с него ендартериит, доказателствата относно избора на конкретно поведение са ограничени. Оценката и разрешаването на всеки случай ще зависи от критериите на лекуващия лекар и наличието на ресурси за неинвазивна интервенционална терапия.

Препратки

1. SCHNEIDER DJ, MOORE JW. Патентен артериален укт. Тираж 2006; 114: 1873-1882. [Връзки]

2. KITTERMAN JA, EDMUNDS LH JR., GREGORY GA, HEYMANN MA, TOOLEY WH, RUDOLPH AM. Патентни канали артериозус при недоносени бебета. Честота, връзка с белодробна болест и управление. N Engl J Med 1972; 287: 473-477. [Връзки]

3. GIBSON S, LEWIS KC. Вродено сърдечно заболяване след рубеола по майката. Proc Inst Med Chic 1952; 19: 149. [Връзки]

4. ESPINO-VELA J, CÁRDENAS N, CRUZ R. Патент duc-tus arteriosus. Със специално позоваване на пациенти с белодробна хипертония. Тираж 1968; 38: 45-60. [Връзки]

5. INGLESSIS I, LANDZBERG MJ. Интервенционална катетеризация при вродени сърдечни заболявания при възрастни. Тираж 2007; 115: 1622-1633. [Връзки]

6. HOUSTON AB, GNANAPRAGASAM JP, LIM MK, DOIG WB, COLEMAN EN. Доплер ултразвук и безшумен артериален дуктус. Br Heart J 1991; 65: 97-99. [Връзки]

7. BALZER DT, SPRAY TL, MCMULLIN D, COT TINGHAM W, CANTER CE. Ендартерит, свързан с клинично безшумен артериален дуктус. Am Heart J 1993; 125: 1192-1193. [Връзки]

8. ПАРТЕНАКИС ФИ, КАНАКАРАКИ МК, ВАРДАС ЧП. Изображения в кардиологията: безшумен дуктус артериос ендартерит. Сърце 2000; 84: 619. [Връзки]

9. ПРЕДУПРЕЖДАВА CA, WILLIAMS RG, BASHORE TM, CHILD JS, CONNOLLY HM, DEARANI JA, et al. ACC/AHA 2008 Насоки за лечение на възрастни с вродени сърдечни заболявания: доклад на Американския колеж по кардиология/Американска сърдечна асоциация Целева група за практически насоки (комисия за писане за разработване на насоки за управление на възрастни с вродени сърдечни заболявания). Тираж 2008; 118: e714-833. [Връзки]

10. WILSON W, TAUBERT KA, GEWITZ M, LOCKHART PB, BADDOUR LM, LEVISON M, et al. Превенция на инфекциозен ендокардит: насоки от Американската сърдечна асоциация: насоки от Американската сърдечна асоциация по ревматична треска, ендокардит и комитет по болестта на Кавасаки, Съвет по сърдечно-съдови заболявания при младите и Съвет по клинична кардиология, Съвет по сърдечно-съдова хирургия и анестезия, и Междудисциплинарна работна група за качеството на грижите и резултатите. Тираж 2007; 116: 1736-1754 [Връзки]

Получено на 30 май 2013 г./Прието на 25 юни 2013 г. .

Д-р Фернандо Бараона Р. Марколета 367, етаж 8, Сантяго, Чили [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Алфредо Барос Еразуриз 1954, Оф. 1601
Провидението

Телефон: (56-2) 22690076-77-78

Телефон-факс: (56-2) 22690207


[email protected]