Първоначалната идея на тази среща беше да се опита да се обърне специално към двете групи пациенти, които са най-компрометирани от микотични инфекции, както е посочено в случая на Aspergillus: неутропенични или трансплантирани пациенти с тежка имуносупресия, а другата голяма група се отнася до пациенти, които са хоспитализирани в интензивното отделение и в тази клинична ситуация инвазивни инфекции от Кандида.

болен

Кандидоза

The Кандида Това е едноклетъчна, подобна на дрожди гъба, която се размножава чрез пъпки и приема формата на хифи и псевдохифи. Това е важно, защото Aspergillus те приемат само хифални форми, вид косми, които изглеждат макроскопски.

Има повече от 200 идентифицирани вида, но има малка група от тях, които са патогенни за човека; в тях най-важното е Candida albicans; но за последно други видове като C. tropicalis и pseudotropicalis. Това е от основно значение, тъй като тази група, която се определя като Кандида Недей albicans, Като цяло той е по-устойчив на леченията, които обикновено се прилага, така че вече не е от второстепенно значение да се опитваме да идентифицираме видовете, тъй като ориентацията на лечението ще зависи от него.

Резервоарът на Кандида Той е животински, човешки и главно стомашно-чревния тракт, но може да се намери в почвата, храната, въздуха и т.н.

Като се има предвид натрупването на податливи пациенти, са описани вътреболнични огнища, но това не е най-често, общото е, че се държи като изолирана опортюнистична инфекция.

Нараства сериозните инфекции от Кандида, Както при имунокомпрометирани, така и при критично болни пациенти в отделението за интензивно лечение, както и при последните, инфекциозните епизоди обикновено се нареждат на четвърто или пето място след грам-отрицателния сепсис и големия отскок при грам-положителните. От вътреболничните гъбични инфекции 80% съответстват на инфекции отКандида, в останалите 20% най-важното е Aspergillus, особено при имунокомпрометирани пациенти. Другото забележително нещо е, че смъртността остава висока, между 25 и 30% в зависимост от различните серии.

Като цяло за Кандида, който живее с нас, може да се превърне в патоген, трябва да преодолее няколко бариери, а именно:

  • Целостта на кожата и лигавиците. Химиотерапията, храносмилателната хирургия, използването на IV катетри, пикочни катетри и др. Променят целостта и следователно позволяват проникването на гъбички.
  • Втората бариера е контролът в червата от резидентната микробиота, която предотвратява Кандида имат свръхрастеж. Ако използваме широкоспектърни антимикробни средства, особено за дълги периоди от време, микробиотата и Кандида ще имат възможност да растат.
  • Третата бариера са неутрофилите, които се опитват да унищожат Кандида които успяват да влязат, следователно, ако имаме пациент с първична неутропения, хематологична неоплазия или индуцирана от химиотерапия, ще бъдем в състояние да Кандида произвеждат инфекция.

Следователно сред общите рискови фактори са: първична и вторична неутропения, използване на широкоспектърни антибиотици, централен венозен катетър, предишна колонизация от Кандида, голяма операция (например храносмилателна хирургия поради отваряне на няколко слоя), сложна хирургия, многократни интервенции, продължителен престой в интензивното отделение и всички състояния, които често наблюдаваме в интензивното отделение.

Има и други рискови фактори, свързани с неправилно боравене с катетри, например при хемодиализа, парентерално хранене в активен стадий, особено при силно хипертонични разтвори. Използването на стероиди, имуносупресори, механична вентилация сами по себе си, фактът, че има бариери с наднормено тегло, пациенти със седация или седопарализа с всичките им рефлекси намаляват, наличието на захарен диабет, който променя макрофагната функция на неутрофилите и периферните и пикочните венозни катетри.

По отношение на клиничните форми на кандидоза могат да се появят повърхностни или локализирани инфекции по кожата или лигавиците; има и някои онихомикози и кандидозни интрартригоси, които са по-малко сериозни. Има инвазивни инфекции, при които има локализирана форма, която може да компрометира различни органи, но фокусирано, и дисеминирана кандидоза, която се отнася до инфекцията на Кандида по дълбок начин с компромиси на различни нива: ЦНС, сърдечно, бъбречно, очно, пикочно и дори на белодробно ниво. Тази ситуация е важно да се подчертае, тъй като, като цяло, пневмония поради Кандида, това е рядко събитие, което се случва при пациенти с терминална имуносупресия. В интензивните отделения е много често да се види, че секретите, взети директно от трахеален аспират или през ендотрахеална тръба, се възстановяват Кандида и много пъти това беше просто колонизация. Понякога лекуващите лекари се изкушават да се отнасят към тях като към белодробна инфекция Кандида, но трябва да се помни, че това е много рядко.

Системната форма е тази, която може да се появи при пациенти в интензивно отделение. Например, орофарингеална кандидоза, езофагит поради Кандида, с памучен ексудат, хематогенно разпространение с чернодробно и далачно засягане с множество абсцеси.

При дисеминирана кандидоза при пациент с свързана с лекарството неутропения са възникнали множество абсцеси на малки бъбреци, кожни лезии, които са малки дисеминирани лезии. Пациент с левкемия и неутропения направи дълбок абсцес в мускулната област. Извадена е цитонамазка и се вижда размножаването чрез пъпки.

С всички тези рискови фактори при пациент в интензивно отделение, ние трябва рано да подозираме възможността от заразяване с Кандида, особено при анализите, извършени при пациенти, които са били в отделението за интензивно лечение повече от 15 дни, с бърза еволюция, мултиорганно участие и синдром на активен възпалителен отговор; когато има няколко негативни култури от различни места, ако пациентът се нуждае от вазоактивни лекарства, реанимация, вентилация и др., възможността зад това да има системна кандидоза трябва да бъде повдигната от диагностична и терапевтична гледна точка.

Диагноза

В идеалния случай гъбичките трябва да се култивират в кръвта, в течности като ликвор, ставна течност, плеврална течност и т.н., или присъствието й в тъканите чрез хистопатологични изследвания.

Добивът на кръвни култури е нисък, само до 50% положителност, дори в случаите, при които последваща аутопсия разкрива, че пациентът е разпространил кандидоза.

През последния път, с нови микробиологични техники, автоматизирани кръвни култури, техники за лизоцентрифугиране, процентите се увеличават, но най-важното е да се правят по-рано, в момента на съмнение.

Очното дъно е важен метод за диагностична помощ. Ендофталмит, произведен от Кандида, или като абсцеси на ретината, абсцеси на стъкловидното тяло или витрит, това е много специфично; Макар да е вярно, че е рядко, когато се открие, е съвсем категорично. Честотата е ниска, около 10 до 30%.

Измерването на антитела в кръвта е друга алтернативна диагностична алтернатива, но тя има лоши показатели, особено при пациенти, които са силно имунокомпрометирани и които, въпреки че развиват заболяването, не развиват антитела. Антигените в кръвта също имат лошо представяне; в един момент те бяха много модерни и беше много често да се прави антигенемия Кандида и да се ръководят от покачването или спада на антигените, но истината е, че те са показали, че нямат стойност и ситуации като пациентът има доказана кандидоза с ниски титри или пациенти с високи титри и те са имали само локализирана или само повърхностна кандидоза без пряка корелация.

Лечение

Изправени пред тази ситуация, трябва да помислим за лечението, което основно е:

  • Противогъбично;
  • Хирургия, когато е подходящо;
  • Управление на базалното състояние, което се отнася, например при пациенти с диабет, до управление на тяхната гликемия и др .;
  • Поддържаща терапия, което е направено през последните 40 в отделенията за интензивно лечение.

Противогъбично
Алтернативите за лечение на гъбички не са много и съществуващите не са всички ефективни, като се има предвид, че повечето от тези, които бяха на разположение до съвсем скоро, на практика действаха в същите области. Това, което познаваме най-добре досега, са полиените, чийто най-важен представител е амфотерицинът, азуловите производни и алиламините, които действат при синтеза на ергостерол в клетъчната мембрана.

В последно време са разработени други видове противогъбични средства, които действат на различни нива, особено при синтеза на клетъчната стена, която е изключително за гъбичките, което дава две много важни предимства на всички тези нови групи противогъбични средства в развитие:

  1. Действайки на различни места, което е изключително важно за подпомагането на гъбичките, той има доста обнадеждаващи резултати.
  2. Тъй като клетъчната стена е структура на гъбичките, неблагоприятните ефекти, които възникват, когато действат върху ергостерола (които са стерилни производни, които присъстват във всички мембрани на тялото), не се появяват.

Антимикотиците работят на различни места. По-голямата част от противогъбичните агенти действат на нивото на клетъчната мембрана, а новите, които се разработват, действат на нивото на клетъчната стена.

Амфотерицин В
Това е противогъбичното средство, с което имаме най-голям опит, това е известното лекарство с най-широк противогъбичен спектър, особено в това, което се отнася както за едноклетъчни гъбички, така и за гъбички. Aspergillus или Мукор. Следователно това е референтният стандарт, спрямо който сравняваме различните лечения.

Той има редица недостатъци, произтичащи от инфузията, предизвиква нежелана реакция, която се състои в това, че когато се влива, може да причини студени тръпки, хипотония, реакция на анафилактичен тип и т.н. Той също има нежелана реакция поради натрупване в тъканите, най-известното е увреждане на бъбреците, амфотерицинът е много нефротоксичен и понякога води до необратими лезии, особено на тръбно ниво, сериозни нарушения в регулирането на калия, с голяма загуба на калий и това, особено в интензивните отделения, той е изключително чувствителен. В нашата практика сме преживели опит при сърдечно болни в отделение за интензивно лечение, с много слаба хемодинамика, с неуправляема хипокалиемия, аритмия и смърт поради рефрактерна хипокалиемия въпреки непрекъснатата инфузия.

Напоследък се появиха липидни формулировки, които има три вида:

  • Липидни комплекси (ABLC).
  • Колоидна дисперсия (ABCD).
  • Липозомен амфотерицин В (АМБИЗОМ), който се възползва от по-голямо директно пристигане до гъбичките чрез тази молекула, която я транспортира и от своя страна по-малко количество странични ефекти.

Използването на този тип липидни състави не е изключително за амфотерицин, тъй като аминогликозидите също са използвани в тези състави. Като цяло е запазен за огнеупорни картини, но използването му се вижда все по-често; цената му все още е много висока.

Известно време беше замислена идеята за използване на тези липидни състави. Смятало се е да се постави амфотерицин, вече не в серума, а в липиди за парентерално хранене, тоест липидна формула, произведена в Чили (въпреки че е била тествана в различни части на света), истината е, че резултатът беше доста лошо, тъй като имаше фармакологично взаимодействие и бяха произведени някои радикали, които доведоха до тежки ендотелни увреждания, така че тяхната практика е забранена.

Флуконазол
Това е втората група, която има голям бум в последно време. Той е от семейството на триазолите, има дълъг полуживот, много добра бионаличност и прониква през кръвно-мозъчната бариера. Той се абсорбира през устата, следователно може да се извърши смяна на терапията, т.е. започва с i.v. и след това орално, с една доза на ден. Той има много малко странични ефекти, които могат да бъдат чернодробни.

Недостатъкът е, че той не е фунгициден, като амфотерицин, а фунгистатичен, така че ще зависи и от способността на пациента да се справи с това; Тъй като общата характеристика на пациентите с инвазивна микоза е имуносупресията, това е проблем. Понастоящем се приема, че при критични пациенти с неутропения, при които е доказана кандидемия и има висок риск при използване на амфотерицин, може да се използва флуконазол. Неговите ползи вероятно са демонстрирани при някои групи неутропенични пациенти, но това не е първото показание в случай на дисеминирана кандидоза.

Други основни проблеми, както казахме в началото, са, че има много устойчивост на азоли от Candidas albicans, които са и Кандидас които започват да преобладават, следователно, рискът, че пациент, който има a Кандида Недей albicans Неуспехът на лечението с флуконазол не е пренебрежим. Само в някои случаи, когато има сериозни нежелани реакции към амфотерицин и с демонстрация на Кандида albicans, може да се разглежда като инициационна терапия.

Това са двете най-класически противогъбични средства, които се предлагат през последните десет години, но се появиха редица нови противогъбични средства.

Вориконазол
Той е производно на флуконазол, той е силно специфичен, действа на нивото на ергостерол, но предимството е, че е активен при видове Aspergillus, където флуконазолът не действа и това би добавило важен момент в негова полза. Това лекарство вече се използва, вероятно в края на 2002 г. ще се предлага в Чили.

Итраконазол i.v.
Понастоящем итраконазол съществува като перорално лекарство, но няма способността да лекува системна микоза. Той е много активен срещу Aspergillus, само в орална форма, но вече има разработени протоколи за оценка на неговата i.v. употреба. при инвазивна аспергилоза.

Тербинафин
Тербинафин е алиламин, който също действа на нивото на стената, на цитоплазмената мембрана при синтеза на ергостерол и съществува за локално приложение за лечение на повърхностна микоза, но поради способността му да действа в друг канал на мембраната, има е изследван при системна микоза по IV път и вече ще има някои благоприятни резултати.

Нистатин
Друга алтернатива е нистатинът, който в този случай също използва техниката на свързването им с липозомни транспортери, за да оптимизира ефекта му. Има разработени протоколи за не-неутропенични пациенти с добри резултати (Nyotran i.v.). Освен това нещо много важно в други територии като Европа е, че е установено, че е ефективен срещу лайшманиозата.

Ехинокандини
Те са производни фунгициди от липопептиден тип, които действат върху синтеза на клетъчната стена, инхибирайки синтеза на глюкан синтетаза от 1,3 фракция глюкан. Глюканосинтетазата поема малките молекули и ги обединява в голяма верига, която оставя цитоплазматичната мембрана навън, веригите се втвърдяват и образуват дебела клетъчна стена. Ехинокандините инхибират образуването на тази верига и следователно напускат и клетъчната стена не се образува, така че гъбата губи своята твърдост, течността навлиза и експлодира поради осмотично налягане.

В заключение, мисля, че както много други ситуации в медицината, бъдещето вероятно ще бъде комбинирана терапия, точно както туберкулозата започна с едно или две лекарства и накрая завърши с четири. При ХИВ той също е започнал с едно лекарство и в наши дни се използва и комбинирана терапия, вероятно в специални ситуации и като се има предвид, че има действие в различни области (някои в цитоплазматичните мембрани и други в стената), вероятно комбинирана терапия ще бъде лечението от бъдещето.

Изложители: Хорхе Алфаро [1], Луис Томпсън [2], Марио Лупи [1]

Принадлежност:
[1] Болница Clнnico Universidad de Chile, Сантяго, Чили
[2] Клиника Санта Мария, Сантяго, Чили

Цитат: Alfaro J, Thompson L, Lupi M. Кандидоза при критично болни. Medwave 2002 май; 2 (4): e2552 doi: 10.5867/medwave.2002.04.2552

Дата на публикуване: 5.1.2002 г.

Коментари (0)

Радваме се, че се интересувате от коментар на една от нашите статии. Вашият коментар ще бъде публикуван незабавно. Medwave обаче си запазва правото да го премахне по-късно, ако редакционното ръководство счита коментара ви за: обиден по какъвто и да е начин, без значение, тривиален, съдържа езикови грешки, съдържа политически харанги, е с търговска цел, съдържа данни от някой в ​​или предлага промени в управлението на пациентите, които не са публикувани преди това в рецензирано списание.

Все още няма коментари по тази статия.

За да коментирате, трябва да влезете

Medwave публикува HTML изгледи и PDF изтегляния на статия, заедно с други показатели в социалните медии.

Възможно е да има 48-часово закъснение при актуализиране на статистиката.