Д-р. Guillermo Bannura C., Jaime Contreras P., Carlos Melo L., Alejandro Barrera E.

Служба и отделение по хирургия. Клинична болница San Borja Arriarán, Университет на Чили.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Ректовагинална фистула; хирургично лечение

Представен е ретроспективен анализ на хирургично лечение при 38 пациенти с ректо-вагинална фистула (RVF) за период от дванадесет години. Определя се като обикновен RVF, когато е нисък, по-малък от 2,5 cm и е с травматичен или инфекциозен произход, а като комплекс е, ако е висок, по-голям от 2,5 cm и с неопластичен, актиничен или възпалителен произход. Най-честата етиология е неопластична, 39% (15/38): поради персистиране на рак на маточната шийка при 10 пациенти, лекувани с лъчетерапия, операция или и двете; ректален карцином при 3 пациенти и анален рак при 2. Двама пациенти с ректален карцином са лекувани с радикална хирургия и консервиране на сфинктер при единия и задна екстентерация от друга, те оцеляват без заболяване до и 60 месеца.

И двата случая с анален рак се управляват със задна екстентерация, тъй като туморната персистенция след получаване на радио и химиотерапия по схемата nigro.

Actinic RVF присъстват в 34% (13/38); дванадесет от тях са били лекувани чрез операцията на Паркове (колонална анастомоза и ректална мукосектомия), успешна при всички тях, въпреки че 40% са имали някакъв вид континенция. Четирима пациенти с RVF (11%) са последица от усложнения на тазовата хирургия, трима от тях са затворени само след отклоняваща процедура.

Акушерските RVF (16%) бяха възстановени чрез локална процедура с помощта на дебел ректален клапан и едновременно възстановяване на сфинктера винаги с добри резултати. В случаите на рак на маточната шийка с туморни остатъци, отклоняваща верижна сигмоидостомия е била достатъчна при повечето от тях, а някои от тях и с 26-месечна преживяемост. В тази серия 84% са сложни RVF и 50% от тях са подложени на коремна радикална хирургия без нужда от постоянна стомия. Поредиците от RVF са разнородни по състав поради разликите в етиологията на всяка група, което затруднява сравнителните проучвания.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Ректовагинални фистули, хирургично лечение

ВЪВЕДЕНИЕ

МАТЕРИАЛ И МЕТОД

Ние правим ретроспективен преглед на предшествениците на всички пациенти, оперирани последователно за RVF в периода между януари 1989 г. и декември 2000 г. Анализират се клиничните аспекти, класификацията и резултатите от хирургичното лечение, както и дългосрочното проследяване. Използваната класификация определя проста VRF като такава, която засяга ректовагиналната преграда в средната или долната трета, има диаметър по-малък от 2,5 cm и чиято етиология е травматична или инфекциозна, и сложна VRF, ако е висока, по-голяма от 2,5 cm в диаметър и на възпалителна, актинична или неопластична етиология и повтаряща се VRF (1, 7). За оценка на следоперативната континенция е използвана клиничната класификация, която определя степента на инконтиненция като невъзможност за контрол на газовете, степен 2 - липсата на контрол на течните изпражнения и степен 3 - неспособността да се контролират твърдите изпражнения. Проследяването беше извършено чрез контрол в специалната поликлиника или чрез телефонно интервю.

клиничен

Десет пациенти със средна възраст от 46 години (крайности 28-58) са оперирани за RVF вследствие персистиране на тумора след лъчетерапия (6 от тях с операция) за рак на маточната шийка (Ca UC). При тях е извършена само една дефункционализация, посредством сигмоидна бримкова колостомия при 6 пациенти, циклична илеостомия при 3 и напречна колостомия при 1, като всички те са починали от основното заболяване между 4 и 26 месеца след като стомията е била изпълнени.

Като цяло, RVF подходът е директен корем при 16 пациенти (42%), 4 с резекция на неопластичната фистула и 12 актинични, подложени на реконструктивна хирургия, без рецидив на фистулата и без окончателна стомия при 13 от тях. При 12 пациенти с RVF поради персистиране на тумора, фистулата не е адресирана директно и е извършена само проксимална дефункционализация, за да се подобри качеството на живот. От 4-те пациенти с ятрогенен VRF, спонтанно затваряне е постигнато при 3 чрез преходна стома и 6-те случая на VRF след раждането са ремонтирани с локален подход със задоволителни резултати (Таблица IV). В обобщение, локалният подход е извършен само в 6 случая, 42% (16/38) от случаите изискват окончателна стомия за управление на RVF и, с изключение на прости фистули, при 50% (16/32) от сложни фистули, постигнато е затваряне на фистулата (13 с помощта на сложна техника за възстановяване и 3 с преходна стома) със запазване на сфинктера.

Освен патогномоничните симптоми на VRF, може да има диария, ректална спешност, елиминиране на лигавицата, ректално кървене и коремна болка, която варира в зависимост от основната патология. Предоперативната фекална инконтиненция изисква внимателна оценка, тъй като фекалното отделяне през вагината е трудно да се разграничи от увреждането на сфинктера (2).

В тази серия се наблюдава ясно преобладаване на неопластични и актинични фистули, докато RVF от акушерски произход съответстват само на 16% от общия брой. Въпреки че в повечето чуждестранни серии този процент варира между 50 и 90% (4,5,9-11), в най-голямата поредица, публикувана от клиниката Mayo с 252 случая, той не надвишава 11% (6). Това се обяснява с различните референтни модели на пациентите, които всяка институция има по-специално, и, от друга страна, е вероятно понастоящем да има глобално намаляване на това усложнение, което през последните десетилетия се е увеличило до 0,1% от доставките (12). Не ни се е налагало да лекуваме фистули вследствие на възпалителни заболявания (9,13), ендометриоза, като усложнение на хирургичното лечение на аноректална фистула или поради патология на Бартолиновата жлеза.

Въпреки че ракът на ректума, който фистулира във влагалището, е локално напреднал, в някои случаи е възможно да се предложи хирургично лечение с лечебно намерение с приемливи резултати, както се вижда от тази поредица. Въпреки че и в двата случая се използва следоперативна лъчехимиотерапия, днес тази терапия вероятно би се считала за неоадювантна. В случаите на рак на аналния канал има консенсус, че избраното лечение е радиохимиотерапия съгласно схемата Nigro, оставяйки RAP като спасително лечение. Дългосрочният ефект на лъчетерапията е ясно илюстриран в един от нашите случаи с персистиране на тумора на 6 месеца, чийто хирургичен образец не е показал остатъчен тумор 16 месеца след завършване на лъчелечението.

В случаите на туморна персистенция на Ca UC след лъчетерапия и/или операция, качеството на живот може да се подобри само чрез дефункционализация на ректума, като се има предвид, че някои пациенти могат да оцелеят повече от 2 години. Ние вярваме, че най-физиологичната стомия е възможно най-дисталната, поради което обикновено правим опит за колостомия на сигмоидната верига, в идеалния случай без допълнителна лапаротомия. Когато има осезаема маса или голям локален пълнеж в хълбочната и лявата илиачна ямка, трябва да се подозира неопластично и/или актинично засягане на сигмоида, което прави препоръчително да се обмисли друга по-близка алтернатива. Въпреки че съществува известен риск от актиничен компрометиране на дисталния илеум, ние използвахме този сегмент без големи усложнения, техника, която смятаме, че има ясни сравнителни предимства пред напречната колостома (14).

VRF като усложнение на колоректалната хирургия с тазови анастомози е рядкост и се среща при 2% до 3% от ниските предни резекции, като следствие от анастомотична дехисценция или поради включване на вагиналната стена в телбода (17). Диагнозата на усложнението обикновено е късна и с по-малко системни последици от септичен тип. При липса на локален рецидив, обикновено е достатъчно да се извърши добра дефункционализация, за да се постигне спонтанно затваряне на фистулата, както се случи в 3-те случая от тази поредица.

VRF от акушерски произход са рядкост и най-важното при планирането на реконструктивната хирургия е предоперативната оценка на увреждането на сфинктерния апарат и едновременното възстановяване, независимо дали предпочитаният подход е ендоректален, перинеален или вагинален (1, 2, 4, 18-20). В момента имаме ендоректална ултрасонография (21), която се откроява в съответната литература като силно чувствителна и специфична техника за определяне на евентуално увреждане на сфинктера (22). Техниката на ректално придвижване на клапата е позната на колопроктолога и предлага успеваемост от 88 до 100% (2, 23).

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Лоури АС: Ректовагинални фистули. В: Бек DE, Wexner SD. Основи на аноректалната хирургия. Лондон: WB Saunders 1998; 174-86. [Връзки]

2. Tsang CBS, Rothenberger DA: Ректовагинални фистули. Терапевтични възможности. Surg Clin North Am 1997; 77: 95-114. [Връзки]

3. Mac Rae HM, McLeod RS, Cohen Z, Stern H, Reznick R: Лечение на ректовагинални фистули, които са неуспешни при предишни опити за възстановяване. Dis Colon Rectum 1995; 38: 921-5. [Връзки]

4. Mazier WP, Senagore AJ, Schiesel EC: Оперативно възстановяване на новагинални и ректовагинални фистули. Dis Colon Rectum 1995; 38: 4-6. [Връзки]

5. Wise WE Jr, Aguilar PS, Padmanabhan A, Meesig DM, Arnold MW, Stewart WR: Хирургично лечение на ниско ректовагинални фистули. Dis Colon Rectum 1991; 34: 271-4. [Връзки]

6. Lescher TC, Pratt JH: Вагинално възстановяване на обикновената ректовагинална фистула. Surg Gynecol Obstet 1967; 124: 1317-21. [Връзки]

7. Rothenberger DA, Goldberg SM: Управление на ректовагинални фистули. Surg Clin North Am 1983; 63: 61-79. [Връзки]

8. Bannura G, Contreras J, Vásquez C: Непосредствени и отдалечени резултати от хирургично лечение на тежък актиничен ректит. Rev Chil Cir 1994; 46: 9-14. [Връзки]

9. Kodner IJ, Mazor A, Shemesh EI, Fry RD, Fleshman JW, Birnbaum EH: Поправка на ендоректална прогресия на ректовагинални и други сложни аноректални фистули. Хирургия 1993; 114: 682-9. [Връзки]

10. Lowry AC, Thorson AG, Rothenberger DA, Goldberg SM: Ремонт на прости ректовагинални фистули. Влияние на предишни ремонти. Dis Colon Rectum 1988; 31: 676-8. [Връзки]

11. Hibbard LT: Хирургично лечение на ректовагинални фистули и пълни перинеални сълзи. Am J Obstet Gynecol 1978; 130: 139-41. [Връзки]

12. Venkatesh KS, Ramanujam PS, Larson DM, Haywood MA: Аноректални усложнения при вагинално раждане. Dis Colon Rectum 1989; 32: 1039-41. [Връзки]

13. Ozuner G, Hull TL, Carrmill J, Fazio VW: Дългосрочен анализ на използването на трансанални клапи за прогресиране на ректума при сложни аноректални/вагинални фистули. Dis Colon Rectum 1996; 39: 10-14. [Връзки]

14. Bannura G, Valencia C, Contreras J, Melo C: Затваряне на стоми: сравнителен анализ на 220 случая. Rev Chil Cir 2001; 53: 75-82. [Връзки]

15. Cooke SA, д-р Уелстад: Ректум с увредена радиация. Резекция с колоанална анастомоза по ендоанална техника. World J Surg 1986; 10: 220-7. [Връзки]

16. Nowacki MP: Десет години опит с анастомоза на колоаналния ръкав на Parks при лечение на ректовагинална фистула след облъчване. Eur J Surg Oncol 1991; 17: 563-6. [Връзки]

17. Nakagoe T, Sawai T, Tuji T, Nakashima A, Yamaguchi H, Yasutake T, Ayabe Y: Успешно трансвагинално възстановяване на ректовагинална фистула, развиваща се след двойно закрепена анастомоза при ниска предна резекция: доклад за четири случая. Surg Today 1999; 29: 443-5. [Връзки]

18. Tsang CBS, Madoff RD, Wong WD, Rothenberger DA, Finne CO, Singer D, Lowry AC: Целостта и функцията на аналния сфинктер влияят върху резултата при реконвагинално възстановяване на фистула. Dis Colon Rectum 1998; 41: 1141-6. [Връзки]

19. Khanduja KS, Padmanabhan A, Kerner BA, Wise WE, Aguilar PS: Реконструкция на ректовагинална фистула с нарушение на сфинктера чрез комбиниране на ректален клапан за напредване на лигавицата и анална сфинктеропластика. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1432-7. [Връзки]

20. Veronikis DK, Nichols DH, Spino C: Преразгледана операция Noble-Mengert-Fish: композитен подход за устойчиви ректовагинални фистули и сложни перинеални дефекти. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 1411-7. [Връзки]

21. Mege M, Ponce de Luca R, Villamán JJ, Contreras J, Rodríguez M. Роля на ендосонографията при рак на ректума. Rev Chil Cir 2000; 52: 393-6. [Връзки]

22. Yee LF, Birnbaum EH, Read TE, Kodner IJ, Fleshman JW: Използване на ендоаналния ултразвук при пациенти с ректовагинални фистули. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1057-64. [Връзки]

23. Watson SJ, Phillips RKS: Невъзпалителна ректовагинална фистула. Br J Surg 1995; 82: 1641-3. [Връзки]

24. Roa R, López N, Durán P: Ректовагинални фистули. Резюмета на книгите LVIII Чилийски конгрес по хирургия, Консепсион 1985; 29. [Връзки]

25. Lembrande RO, Vadra JE: Ректовагинална фистула. Méd Argent Press 1985; 72: 514-9. [Връзки]

* Работа, получена през юли 2002 г. и приета за публикуване от редакционната комисия през август 2002 г.

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Роман Диас # 205, ап. 205, Провиденсия

Тел .: (56-2) 22350133

Факс: (56-2) 22351294


[email protected]