Нефрологията е официалното издание на Испанското общество по нефрология. Списанието публикува статии за основни или клинични изследвания, свързани с нефрологията, високото кръвно налягане, диализата и бъбречната трансплантация. Списанието следва разпоредбите на системата за партньорска проверка, така че всички оригинални статии се оценяват както от комисията, така и от външни рецензенти. Списанието приема статии, написани на испански или английски език. Нефрологията следва стандартите за публикуване на Международния комитет на редакторите на медицински вестници (ICMJE) и Комитета по етична публикация (COPE).

Индексирано в:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus и SCIE/JCR

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

тикос

СЪОТНОШЕНИЕ НА ДИАБЕТ МЕЛИТ В НЕФРОЛОГИЯТА

Захарният диабет (СД) е най-важното заболяване за онези от нас, които се посвещават на бъбречно-заместителна терапия (RRT), поради неговото разпространение и клинични, икономически и социални последици. Смята се, че 0,3% от общото население страда от тип 1 DM, а 7% има тип 2 DM. Разпространението на DM зависи от използваните диагностични критерии и варира между различните региони на планетата, но нарастването на честотата на DM 2 тип може да бъде между 3% и 5% годишно. Това се дължи до голяма степен на лошите здравословни навици и следователно растежът му е дори по-висок в развиващите се страни. Прогресията към 5D хронично бъбречно заболяване (ХБН) се увеличава поради по-продължително излагане на хипергликемия, поради асоциирането на артериална хипертония (HTN), затлъстяване, заседнал начин на живот и други рискови фактори и поради по-ниската смъртност, която позволява на пациентите пациенти постигане на RRT. Поради всички тези причини изразът „епидемия от XXI век“ не е преувеличен.

От друга страна, се изчислява, че глобалните разходи за грижи за пациенти с ДМ тип 2 с висцерални последици са най-малко 2136 евро/година и могат да надхвърлят 54 000 евро/година в случай на пациенти на хемодиализа (HD). И накрая, DM е важен сърдечно-съдов (CV) рисков фактор и източник на клинични усложнения, прием, намалено качество на живот и загуба на години, прекарани изцяло в здравеопазването и професионалната дейност. Въздействието на това заболяване е огромно.

Данните за проследяване на повече от 5000 пациенти в проучването UKPDS ни позволяват да установим еволюционния курс на нефропатия при тип 22 DM. Статистическата оценка на времето за развитие на нефропатия е 19 години, за да преминем от микроалбуминурия до макроалбуминурия от 11 години и да започнем със спад на бъбречната функция за още 10 години. Обаче пациентите, които бяха включени в UKPDS с Cr над 2 mg/dl, достигнаха RRT само за 2 години и половина и това е профилът на пациентите, с които обикновено се сблъскваме. Целта на интервенцията при СД е очевидно в началните етапи, фокусирана върху нефропротекцията и кардиопротекцията, намаляване на сърдечните събития и достигане на RRT. Всъщност вече има доказателства, че намесата и стриктното наблюдение на пациенти с ДМ тип 1 е намалило пристигането на тези пациенти към RRT. Във финландско проучване на повече от 20 000 пациенти, наблюдавани между 1965 и 1999 г., честотата на диализа е била едва 2,2% на 20-годишна възраст, с тенденция на намаляване в по-новите етапи 3 .

Въпреки това предизвикателството да лекуваме пациенти с диабет на диализа остава нашата задача (за някои ежедневно). Статии като тази, представена в този брой от Университетската болнична група на Сан Карлос в Мадрид, предоставят историческа перспектива за лечението на пациенти с диабет на перитонеална диализа (PD) 4 .

Няма много програми за PD, които могат да анализират 25-годишен опит, както е в представената работа. Най-важният резултат е описанието на по-лоша еволюция на пациентите с СД и количественото определяне на този риск в нашите условия. В това проучване пациентите с СД имат по-високи нива на смъртност, прехвърляне на HD, прием, неперитонеални инфекции и перитонит, в съответствие с предишни публикации 5. Като тясна справка, в проучването на GCDP вероятността за оцеляване след 2 години е 86,7% при пациенти без ДМ и 75,2% при пациенти с ДМ тип 2. Изследването, публикувано в този брой, също сравнява два различни исторически периода на PD. В най-новите (след 1992 г.) системи с двойни торбички вече бяха на разположение, първите решения без глюкоза и използването на автоматизирани системи беше обобщено; наличен е еритропоетин. В този втори етап процентът на перитонит беше съответно намален и глобалните показатели за резултата се подобриха, въпреки че рискът от смърт, свързан с DM, не беше значително намален.

Първият етап на статията датира от осемдесетте години (преди 1992 г.), след което някои групи повдигнаха съмнения относно значимостта на включването на пациенти с СД в диализни програми, поради високата им коморбидност и смъртност. В този период (преди 1992 г.) има данни, които са силно поразителни и отразяват отрицателна селекция от пациенти за PD, която не е изрично разгледана в статията. Например, разпространението на пациентите с диабет при PD е 55%, в сравнение със средната стойност, регистрирана от регистъра от 18% в HD, или в сравнение с 20%, съобщени от GCDP между 2003 и 2009 5. В допълнение, те съобщават за висок процент пациенти със слепота и други съпътстващи заболявания, които ограничават освобождаването от трансплантация до само 5,8% от общото проследяване на пациентите с ДМ тип 2. Ниският процент на прехвърляне към HD може да е добър степен на поддържане на техниката или невъзможност за продължаване с преход между техники. С други думи, бихме говорили за пациенти, посочени за PD, а не за пациенти, които избират PD, нещо, което само по себе си представлява рисков фактор 7 .

Изправен пред този сценарий, новият модел TSR 3.0 предлага интегрирана визия за диализа и техники за трансплантация с обмен на течности между тях, когато всеки е достигнал тавана си при даден пациент 8. Този модел се превръща в реалност в много испански болници.

Работата, публикувана от Coronel et al. Той също така служи като ориентир за сравнение за други групи, започващи с PD. PD програмите като цяло не са страхотни. Като близка справка, в общността на Мадрид те имат среден размер около 25 пациенти, с голям текучество, колебания в техния брой и трудности в растежа. Поради тази причина ретроспективните проучвания от този тип са били референция досега, за да отразяват реалността на PD в нашата среда и в нашето време, подчертавайки разликите с проучванията в други здравни системи и други страни. Необходима е съвместна работа между центровете, благодарение на която започваме да имаме референции за сравнение с по-новите многоцентрови данни 9 .

DM е най-подходящият рисков фактор за пациенти с PD и тази лоша прогноза е свързана с CV ангажираността на пациентите при влизане в PD, други проучвания показват това Работата на Coronel et al. представлява глобален риск от смърт за DM от 1,96 в сравнение с не-DM при PD и въпреки че те не представят свои собствени данни за еволюцията на пациенти с DM в HD, това не е целта на работата, сравнението между техниките неизбежно възниква. Външните справки показват подобна панорама за еволюцията на пациентите със СД на HD. Според доклада за USRDS от 2009 г. само 30% от DM оцеляват 5 години след започване на HD и тези данни биха били още по-лоши, ако се включи ранната смъртност на пациенти, които не са достигнали 3 месеца на HD (изключени от този запис) 10 .

Работата съобщава, че половината от смъртните случаи са свързани със събития с автобиография. Заболеваемостта от DM е свързана с увреждане на CV предидиализа, съпътстването на други рискови фактори (дислипидемия, НТ и др.) И отлагането на тъкани на гликозилиращи продукти (AGE). AGE, които се натрупват в ХБН, имат директен ефект върху съдовата стена, който благоприятства ускорената артериосклероза и калорично-протеиновото недохранване. Всъщност в някои серии рискът, свързан с DM, значително намалява, ако се коригира за наличието на предходни CV събития и нива на албумин. Например данните, представени от GCDP, показват, че рискът от смърт при пациенти със ЗД тип 2 е 2,5 в сравнение с не-СД след корекция за възрастта. Асоциацията между тип 2 DM и предишни CV събития изключва тип 2 DM променлива, когато се опитвате да поставите DM и CV събитие преди PD в същия модел 6.7 .

Сравнението на оцеляването между HD и PD продължава да бъде въпрос на противоречие, особено след като информацията идва от регистри и наблюдателни проучвания или от post-hoc анализ. Този тип въпроси не могат да бъдат разрешени с дизайн на клинично изпитване, така че информацията трябва да идва от наблюдателни проучвания с перспективен дизайн, достатъчен размер на извадката и контрол за ковариати и объркващи фактори. В неотдавнашен обширен преглед в нашия вестник се стига до заключението, че и двете техники са сходни, с известно предимство за PD през първите 2-3 години на еволюция и за HD по-късно. В конкретния случай на пациенти с DM, младите изглежда имат по-добра еволюция на PD, а възрастните на HD 12 .

Неотдавнашно ретроспективно проучване надхвърля многомерния анализ и използва оценката за склонност, за да намали пристрастието на селекцията на едната или другата техника. Това проучване приписва предимство на пациентите с PD, особено в началния период, с вероятност за оцеляване на една година от 85,5% срещу 80,7% при HD и 71,1% срещу 68% при HD 2 години (p КАКВИ СА ТЕОРЕТИЧНИТЕ ПРЕДИМСТВА И НЕДОСТАТЪЦИ НА ПЕРИТОНЕАЛНИЯ ДИАЛИЗ ЗА ПАЦИЕНТИ С ДИАБЕТ МЕЛИТ?

PD представя поредица от теоретични предимства за пациенти с ДМ, като по-добра хемодинамична толерантност, поддържане на остатъчна бъбречна функция, запазване на съдовия капитал и използване на перитонеален инсулин за по-добър гликемичен контрол (в момента не се използва). HD представя по-малко стабилен електролитен профил, свързан с по-висока честота на аритмии; протезните фистули с голям поток включват хемодинамично претоварване, което заедно с НТ благоприятства развитието на хипертрофия на лявата камера (LVH). Тези фактори стоят зад епизодите на внезапна смърт в HD. Но, от друга страна, пациентите с СД имат определени специфични рискове в тази техника, главно метаболитни. Диабетната гастропареза се влошава при PD и благоприятства анорексията и вторичното недохранване. Гликемичното претоварване увеличава инсулиновата резистентност и затруднява контрола на липидния профил.

Пациентите с диабет имат по-дебела и по-лоша васкуларизирана перитонеална мембрана, дори преди започване на PD, както е показано в перитонеалните биопсии, получени чрез поставяне на катетъра. Този факт може да обуслови най-лошата еволюция на перитонеалната проходимост в средносрочен план.

ИНТЕГРАЦИЯ ЧРЕЗ МОДЕЛА TRS 3.0 ЗА ПАЦИЕНТИ С ДИАБЕТ МЕЛИТ

Можем да обобщим, че PD изглежда е добра техника за започване на RRT за пациенти с DM и че има известно предимство през първите 2 години. Най-актуалната концепция разглежда RRT като интегрирана оферта за PD, HD и трансплантация (TX) 15. Няма доказателства, които да насочват нашите пациенти с СД към една или друга техника по еднозначен начин, а ключови фактори като коморбидност, социална ситуация и преди всичко предпочитанията на пациентите трябва да насочват към това къде да започнат RRT.

Всъщност моделът, предложен от някои групи, предлага използването на PD като първоначална техника и благоприятства ранния TX, запазвайки HD за тези пациенти, които представят неуспех на PD техниката. Ранният ТХ е най-добрата алтернатива за тези пациенти с ДМ, чиято коморбидност не го предотвратява. Американският регистър представя процент на преживяемост за DM, подложен на TX от 67-77% на 5 години 10. Въпреки че е по-нисък от този на не-DM, той значително подобрява 30% 5-годишната DM преживяемост, лекувана с HD или PD. Възможно е възстановяването на бъбречната функция да благоприятства елиминирането на AGEs, типични за DM и други уремични медиатори, които благоприятстват ускорената артериосклероза и са агенти на директно съдово увреждане. Освен това TX асоциира по-добро качество на живот и рехабилитация в работата и личния живот. Следователно, ТХ трябва да се предлага на всички пациенти с диабет на RRT без абсолютно противопоказание и възможно най-рано.

БЪДЕЩЕ НА УПРАВЛЕНИЕТО НА ДИАБЕТЕН МЕЛИТ В ЗАМЕСТЕНОТО БЪБРЕЧНО ЛЕЧЕНИЕ

Друг поразителен факт от изследването, представен в този брой на списанието, е, че прогнозата на пациенти с ДМ тип 2 не се подобрява през втория етап (след 1992 г.). Въпреки техническия напредък в лечението: двойно пакетиране, колоездене, използване на еритропоетични агенти и новите лекарства, с които разполагаме за контрол на кръвното налягане, дислипидемия, гликемия и минерални съдови заболявания, смъртността на пациентите остава по същия начин. Вярно е, че процентът на прием и годишен престой е намалял през последния период, но не знаем дали това е следствие от по-добра прогноза или от общото развитие на динамиката на болницата към амбулаторни процедури и намаляване на престоя . Въпреки че авторите не представят подробен анализ на коморбидността между двата етапа, пациентите без СД или тип 1 СД, които започват PD след 1992 г., подобряват прогнозата си.

Много объркващи фактори могат да повлияят на анализ като този, тъй като други проучвания отчитат цялостно подобрение на резултатите през годините. Например в американския регистър смъртността на пациентите с диабет на HD и PD е намаляла от 27,4% през 1980 г. на 18,6% през 2007 г. и оцеляването на DM при PD се е подобрило с 21,8% през последните 5 години на деветдесетте години 10 . Други проучвания в същата страна показват по-нисък процент на неуспех на перитонеалната техника при сравняване на периода 2002-2003 с този от 1996-1997 17. Въпреки че нямаме данни, публикувани от испанския регистър за пациенти с DM, годишната глобална смъртност при PD се подобрява от 12% през 2002 г. до 7,8% годишно 5 години по-късно 18 .

Лечението на пациенти с DM с PD изисква отдаденост и интегрирано проследяване, за да се намали рискът от CV на всички фронтове. Диетата, упражненията и контролът на теглото са от съществено значение, както и контролът на приема на вода, което позволява намаляване на използването на хипертонични разтвори. Открита е нова индикация за разтвори без глюкоза с икодекстрин или аминокиселини като средства за намаляване на въглехидратното снабдяване на пациентите. От друга страна, значението на запазването на RRF означава, че всички нефропротективни мерки на етапа на предиализа продължават да имат смисъл тук. Все още нямаме доказателства, че гликемичният контрол, използването на RAAS блокери или други мерки намаляват смъртността при нашите пациенти. Честно виждаме, че е трудно да започнем рандомизирано проучване с цели за смъртност, за да тестваме тези мерки за интервенция в момента, но има цял физиопатологичен субстрат и частични доказателства, които показват, че надеждата за поддържане на RRF и подобряване на оцеляването на DM при DP отива по този начин 19 .

Бъдещето на PD за пациенти с DM преминава през защитата на перитонеалната мембрана, минимизиране на натоварването с глюкоза, използване на нови по-биосъвместими разтвори, избягване на перитонеални инфекции и разработване на специфични лечения за избягване на перитонеална фиброза.

Докато очакваме резултатите от ранната интервенция върху увреждането на сърцето и бъбреците на нашите пациенти, ние трябва да се борим за подобряване на прогнозата на пациентите с диабет, които постигат RRT. PD изглежда е най-добрата стартова техника за тези пациенти, които я избират с по-ниска смъртност през първите 2-3 години от HD, по-голяма независимост и по-добра ефективност поради по-ниската си цена. По това време би трябвало да можем да предоставим ТХ на пациента. В случай, че не можем да извършим ТХ на пациента, трябва да поддържаме всеобхватен контрол в линията, предложена в таблица 1, и да защитим RRF. След като PD не е достатъчен, за да поддържа положението на пациента, трябва да предложим прехвърлянето на HD в рамките на изчерпателен модел.

1. СД обуславя лоша прогноза при която и да е диализна техника, главно за сметка на допълнителни увреждания на СС.

2. Бъдещето е ранно откриване и намеса с нефропротективни мерки.

3. Резултатите в PD се подобриха през последните години.

4. PD е добра начална техника за RRT при пациенти с DM. Трансплантацията е избрана техника и трябва да бъде възможно най-рано.

5. Интегрираният TRS модел е единствената технически препоръчителна алтернатива, зачитаща свободния избор и икономически устойчива.