Резюме:
Забавен или забавен пубертет е липсата на вторични полови характеристики на 2 стандартни отклонения от средната възраст на настъпване на нормалния пубертет в популацията и пола, към който принадлежи индивидът.
В практически и времеви аспект при мъжете това е на 14 години, когато обемът на тестисите е по-малък от 4 ml, а при жените е на 13 години, когато все още няма наличие на телархе (началото на бутона на гърдата).
Въведение:
Пубертетът е периодът, когато половото съзряване е завършено и е достигнат репродуктивният капацитет. По време на пубертета има ускоряване на растежа и костната възраст и узряване на основните сексуални характеристики (гениталии и полови жлези).
Наред със вторичните (срамната и аксиларната коса, развитието на гърдите при момичето и увеличения обем на тестисите при момчето).
Забавянето на пубертета може да бъде причинено от два вида механизми: промяна в началото на оста хипоталамус-хипофиза-гонада (хипогонадотрофичен хипогонадизъм) или първична неспособност на гонадите да реагира на нормално функционираща ос (хипергонадотрофичен хипогонадизъм).
Що се отнася до секса, забавеният пубертет засяга най-вече мъжете.
Специална ситуация е арестуваният пубертет, който съответства на група пациенти, които могат да имат частични или преходни аномалии.
Тоест, те започват пубертета в нормална възраст, но изминават повече от пет години между първия пубертетен признак и пълното развитие на половите жлези при мъжете или началото на менархе при жените.
Забавеният пубертет е често срещано клинично състояние, което се среща при 3% от населението.
И при двата пола най-често срещаният сорт е забавеният пубертет от простия или конституционален тип, който обикновено е от фамилен или идиопатичен произход и се дължи на конституционно забавяне на растежа и пубертета или развитието. 60% от случаите се срещат при мъже и 30% при жени.
Причини:
Най-честите причини за забавен пубертет са: хронични заболявания, като астма, целиакия, болест на Crohn, муковисцидоза. цьолиакия, първичен хипотиреоидизъм, продължителна глюкокортикоидна терапия, нервна анорексия, бъбречна недостатъчност.
Психосоциални лишения и прекомерни физически упражнения, особено при гимнастици и спортисти.
Тумори, съседни на хипоталамо-хипофизната ос, като краниофарингиом, оптичен глиом, герминоми, астроцитоми, тумори на хипофизата, включително хиперпролактинемия с или без пролактинома.
Вродени аномалии: септооптична дисплазия, вроден панхипопитуитаризъм.
Лечение с радиация или травма или чрез: операция или травма на главата.
Други патологии са редки причини за забавен пубертет.
Но молекулярното му изследване ни позволи да разберем сложния феномен на пубертета, сред които можем да споменем: нарушения на оста на хипофиза-хипоталамус-гонада (ос HHG).
Такъв е случаят със синдрома на Калман и вродени или придобити дефицити на хипофизни хормони, дисморфични синдроми.
Други синдроми са следните, синдром на Noonan и Prader-Willi и Bardet-Biedl или синдром на Moon-Lidl, синдром на Swyer (46XY), който се дължи на мутация на гена SRY, който произвежда агенеза на гонадите.
Синдромът на плодородния евнух или синдромът на Паскулини е причина за хипогонадотропен хипогонадизъм, причинен от дефицит на лутеинизиращ хормон. Характеризира се с хипогонадизъм със сперматогенеза.
Този термин е неправилен и не трябва да се използва. Всъщност тези пациенти всъщност не са евнуси и обикновено не са фертилни, ако не се лекуват с HCG. Обяснява се с отсъствието на лутеинизиращия хормон LH, неговия дефицит или инактивиране.
Аномалии на половите хромозоми, като синдроми на Търнър и Клайнфелтер и други причини за гонадна недостатъчност, като агенезия на гонадите-дисгенезия, химиотерапия, (циклофосфамид и бусулфан) първична яйчникова недостатъчност, автоимунна гонадна недостатъчност и галактоземия, поликистозни яйчници, при момичета.
Трябва да се имат предвид нарушения като хемохроматоза и таласемия, крипторхизъм, двустранна торзия на тестисите
Генетични основи:
Генотипът в промените на оста HHG е обобщен, както следва:
- Хипоталамус: GnRH/миграция; дефекти в синтеза и освобождаването на GnRH; промени в лептина и неговите рецептори, промени в транскрипционните фактори.
- Хипофиза: Мутации в GnRH рецептора, промени в развитието и промени в хормоналната продукция
- Гонади: Промени в FSH и LH субединици, мутации в FSH и LH рецептори, промени във вътреклетъчните сигнали; промени във функцията и диференциацията.
От миграцията на неврони, които произвеждат гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH): KAL ген
Относно действието на GnRH: GnRH рецепторен ген
Синтез на гонадотропин: гени на субединицата на гонадотропин
Действие на гонадотропин: гени за рецептори на гонадотропин.
По отношение на дефектите на миграцията на неврони, продуциращи GnRH, генът KAL е разположен върху X хромозомата, отговорен за растежа и миграцията на обонятелните и GnRH продуциращите неврони.
Този ген причинява фенотипа на синдрома на Kallmann или Kallman, хипогонадотропния хипогонадизъм с аносмия или хипозмия, цепнатина на небцето, глухота, малки мозъчни припадъци, кратка четвърта метакарпална и бъбречна агенезия, в 50% от случаите.
Генни мутации на GnRH рецептор са открити при 20% от хипогонадотропните хипогонадизми. Изолираният хипогонадотропен хипогонадизъм (без аносмия) обикновено е спорадичен или е с автозомно-рецесивно наследяване.
Липсва пубертетно развитие и резистентност към лечение с пулсиращ GnRH, други мутации могат да дадат лек компромис на функцията.
С фенотип (физически вид) на непълно развитие на пубертета, откриваеми базални гонадотропини и умерен отговор на пулсиращ GnRH.
По отношение на мутациите и полиморфизмите в гените на алфа и бета субединиците на гонадотропините също е важно.
Известно е, че алфа субединицата е често срещана за лутеинизиращия хормон (LH), фоликулостимулиращия хормон (FSH), хорион гонадотропин (hCG) и тиреоидстимулиращия хормон (TSH).
Мутациите на бета субединиците за LH и FSH са свързани със забавен пубертет.
Известно е, че мутацията на LH бета субединица може да причини липса на спонтанно настъпване на пубертета.
За бета субединицата на FSH някои мутации могат също да причинят мъжки хипогонадизъм, с азооспермия и безплодие, а при жените първична аменорея и безплодие.
Генетичната мутация на LH бета субединица е описана само при един мъж, който е имал нормални мъжки гениталии, забавен пубертет, повишени серумни нива на LH и нормален серумен FSH.
Споменатите случаи са редки ситуации, но те ни позволиха да знаем как тази верига от гени работи в развитието на нормалния пубертет.
Промените в рецептора на гонадотропин на ниво гонади се дължат на мутации, които са локализирани в хромозома 2.
Серумният FSH е умерено повишен, а серумният LH е нормален или умерено повишен.
Хронични болести:
Недохранването, вероятно поради консервационен механизъм, влияе върху производството на инсулин, инсулиноподобен растежен фактор (IGF-1) и лептин и намалява нивата на хормоните на щитовидната жлеза.
Но тъй като има намаляване на синтеза на рецептори, това определя картина на резистентност към растежен хормон и нормално забавяне на растежа.
От друга страна, ако мастната тъкан намалее, има по-малко лептин, което причинява забавен пубертет. Намаленият Т3 води до намален метаболизъм.
Проучване и лечение:
При изследването на забавен или арестуван пубертет минималното проучване включва определяне в кръвта на: хормони на щитовидната жлеза, LH, FSH, тестостерон или естрадиол и пролактин.
Общи тестове за изключване на хронични заболявания, като кръвна картина на HSV, CRP, бъбречна функция, плазмени електролити и чернодробен профил.
По принцип трябва да се има предвид възможността за създаване на кариотип при мъжете и жените, при момичетата също трябва да се направи ултразвук на матката и яйчниците.
В определени случаи трябва да се поиска ядрено-магнитен резонанс, за да се изключат възможни тумори, обикновено доброкачествени, но които могат да увредят хипофизата, като краниофарингиом.
След като гореспоменатите патологии бъдат изключени и бъде потвърдено, че това е конституционно забавяне на растежа и пубертета, трябва да се реши дали да започне лечение или не.
Обикновено това е мъж от ученик, който е много загрижен, тъй като всички негови съученици растат бързо и той, в някои случаи, все още не е направил пубертета, нито е променил гласа си, нито има брада.
Често са му били прилагани различни лечения за забавен пубертет, с идеята да стимулира вероятно по-бавен хипоталамус и да предизвика началото на хормоналните промени, типични за пубертета, което е пулсираща секреция на LH.
Понякога са необходими стимулиращи тестове с аналог на LHRH, за да се разграничи хипогонадотропният хипогонадизъм.
Максималният отговор на гонадотропин се появява около 3-4 часа след приложението на аналога, докато максималният пик на секрецията на гонадите се открива между 8-24 часа: за да има нормален пубертетен отговор, естрадиолът трябва да бъде равен или по-голям от 40,8 pg/ml при момичета и тестостерон при момчета ще бъде равен или по-голям от 90,7 ng/dl.
Лечението се поддържа около 6 месеца, като се преоценява растежа и хормоналния статус след този период.
Ако спонтанният пубертет не започне 3-6 месеца след спиране на лечението или нивата на гонадни стероиди не се повишат, може да се приложи втори цикъл на лечение с по-висока доза.
Височината и възрастта на двете групи деца, лекувани и нелекувани с тестостерон, в края на растежа височината на децата беше много сходна.
Следователно тези пациенти не са били увредени от лечение, което им позволява да започнат пубертет, отколкото би се случило спонтанно.
Когато забавеният пубертет се дължи на причина, която предотвратява производството на полови стероиди, е необходимо да се извърши индукция на пубертета.
При жените пубертетът може да бъде предизвикан по различни методи: конюгирани естрогени от еднокопитен произход, етинил естрадиол, 17 бета-естрадиол и прогестагени, наред с други.
Всички методи са валидни според условията на пациента и докато има време на изчакване за всеки от етапите, за имитиране на нормален пубертет.
Понастоящем етинилестрадиолът е най-евтиният начин за предизвикване на пубертета, така че това е методът на избор в болниците за обществени услуги
По принцип трябва да се има предвид, че индукцията трябва да се прави, имитирайки физиологичен нормален пубертет.
При момчетата маскулинизацията с някои перорални тестостеронови препарати е по-малко ефективна по отношение на постигането на добро количество мъжка коса, добра мускулна маса и т.н.
Така че е по-удобно и по-евтино да се прилага тестостерон IM като пропионат.
Напоследък инхибиторите на ароматазата се използват като лечение за забавен пубертет.
Някои резултати показват, че инхибирането на ендогенните естрогени води до увеличаване на LH и FSH, въпреки високите концентрации на андрогени, при мъжете.
Това предполага, че инхибирането на естрогените при растящите юноши води до увеличаване на крайната височина.
Не всички пациенти със забавен пубертет използват своя потенциален генетичен потенциал за растеж и това е причината крайният ръст на тези деца да е с няколко сантиметра по-малък.
Младежът, който е достигнал пубертета, навлиза в нов процес на растеж на ръст, който продължава по-дълго от този на момичетата.
Този процес на растеж обикновено продължава до 19-годишна възраст при мъжете, 16 при жените. Въпреки това, растежът на височина може да настъпи до 20 години.
ключови думи: забавен пубертет при момчета забавен пубертет при момичета конституционно забавяне на пубертета причини за забавен пубертет Синдром на Pasqualini и забавен пубертет Синдром на Kallman и забавен пубертет, синдром на Kleinefelter и забавен пубертет Синдром на Noonan и забавен пубертет Swyer синдром и забавен пубертет Gonadal Dysgenesis, Delayed Puberty Забавен пубертет и LH хипогонадотропен хипоганизъм и забавен пубертет хипогонадизъм Хипергонадотропен и забавен пубертет LHRH Аналогов стимулационен тест Лечение на забавен пубертет.