Патриша Мена Н. 1

изключително

1. Доктор. Болница Сотеро дел Рио.

Кога и как да започнете ентерално хранене при изключително преждевременно?

През последните 15 години възрастта на започване на ентерално раждане при преждевременно раждане с много ниско тегло при раждане (VLBW) се е променила значително. Развитието на парентерално хранене и страхът от некротизиращ ентероколит (NEC) обуславят късното започване на ентерално хранене при високорискови недоносени бебета през 80-те години. Ограниченото развитие на парентералното хранене и оцеляването на по-малко тежки недоносени деца У нас предотврати започването на ентерално раждане да закъснее със северноамериканския опит, където беше отложено до третата или четвъртата седмица от живота. Изследвания върху ефектите на хранителните вещества и продължителното гладуване върху стомашно-чревната физиология поставят под съмнение тази клинична практика и през последното десетилетие са проведени контролирани проучвания, които подкрепят ранното използване на ентерален прием.

Какви са ефектите от минималното ентерално хранене?

Осигуряването на малки количества мляко по ентерален път, по-малко от 20 ml/kg/ден, се нарича минимално ентерално хранене, ранно ентерално стимулиране или трофично хранене. Многобройни проучвания показват различни полезни ефекти от минималното ентерално хранене, без документирани значителни неблагоприятни ефекти.

Ранният прием на мляко модифицира чревната подвижност с появата на по-подредени модели на подвижност, по-голямо присъствие на мигрираща двигателна активност и по-кратка продължителност на чревния транзит. Не е наблюдаван ефект на глюкозен серум, вода или силно разредено мляко (1/3 разреждане) върху съзряването на чревната моторика.

Хранителните вещества в чревния лумен, особено протеините и мазнините, освобождават трофични хормони и пептиди като гастрин, холецистокинин, мотилин, невротензин, като по този начин подобряват жлъчния поток, чернодробната функция и глюкозния толеранс. Освен това те осигуряват директно хранене на ентероцита.

Активната абсорбция, измерена чрез d-ксилозен тест, и 3-метил D глюкоза, нива на дизахаридаза и чревна пропускливост, измерена чрез екскреция на лактулоза, узряват по-бързо с минимално ентерално хранене.

Използването на ентерално хранене през първата седмица от живота е свързано с по-добра еволюция на растежа, толерантност към храната, по-малко дни фототерапия, дни на хоспитализация, епизоди на потвърден сепсис и не е увеличило значително потенциалните рискове: или NEC, белите дробове аспирация или дихателни усложнения.

Кога да започнете ентерално хранене при VLBW?

Настоящата препоръка е да се започне хранене рано, от първия ден при сравнително здраво недоносено бебе, без големи перинатални промени, независимо от теглото.

При първоначално болното недоносено бебе, хемодинамичната и метаболитната ситуация трябва да се стабилизират. След като оксигенацията, кръвното налягане и киселинното алкално състояние са нормални, може да се започне ентерално раждане.

При недоносени бебета с вътрематочно забавяне на растежа (IUGR) и при новородени с патологии като тежка асфиксия, полиглобулия, вродени, цианотични и сърдечни заболявания с малък поток, началото на ентералното хранене се отлага до по-голяма стабилност, поради по-високия риск от NEC в тези случаи, но не е оценено колко дълго трябва да се поддържа тази мярка, която варира между 48 часа и 5 до 6 дни.

Как да управлявате?

Ентералното доставяне се прилага чрез болусна назогастрална или златна сонда. Практиката на хранене на крайно недоносените всеки час не се оценява експериментално, изисква повече човешки ресурси и реалната полза не е документирана. Остатъците са чести при много частично хранене, тъй като средното време за изпразване на стомаха е 35 минути за кърмата, но 70 за млечните храни, като първата фаза на изпразване е по-бърза от втората.

Най-малко три рандомизирани контролирани проучвания са стигнали до заключението, че няма предимства при използването на продължително хранене спрямо болусно хранене за започване на ентерално раждане при изключително недоносени бебета. Непрекъснатото хранене изисква физически ресурси и увеличава разходите. В случай на неуспех на болусната доставка, чревният двигателен отговор може да бъде стимулиран с бавна инфузия за един до два часа, тъй като при тази инфузия е документирана по-зряла моторика, отколкото когато храненето е в бърз болус. Въпреки че непрекъснатото хранене не е оправдано за започване на преждевременно хранене, то е показано при хроничен пациент с бронхопулмонална дисплазия или при сърдечно заболяване със сърдечна недостатъчност, при което намалява енергийните разходи и минимизира дихателните проблеми, както и при деца със специфични стомашно-чревни патологии.

Храненето с йеюнал увеличава усложненията и смъртността, то е показано само при гастродуоденална хирургична патология, която го изисква.

Най-документираната практика е прилагането чрез назо или орогастрален сонда на бавни болуси, разделени на всеки 3 часа, от добре хомогенизирано мляко.

Колко обем?

Началният обем на ентерално хранене е описан между 12 ml на ден и 20 ml на kg на ден, като обемът се увеличава от 10 на 25 ml/kg/ден, като се спазва хранителната поносимост: коремно разтягане, повишено остатъчно количество, повръщане, промени в червата движения или общ външен вид.

Проучванията за контрол на случаите показват, че малките увеличения на увеличената доставка са свързани с по-нисък риск от NEC. Контролирани и рандомизирани проучвания, сравняващи повишения от 10 или 20 ml/kg/ден и други от 15 срещу 35 ml/kg/ден, не показват разлики в честотата на NEC, като се има предвид анализът според основното намерение за лечение.

Приносът на обема постепенно се увеличава до 150 ml на kg на ден. В периода на растеж може да са необходими по-големи обеми, в зависимост от клиничното състояние, предходния растеж, дали е дадено човешко мляко или млечна формула, и целите за растеж.

Какво да управлявате?

Млякото на собствената му майка е избраното мляко за ентерално хранене на недоносеното бебе. Ако млякото на собствената ви майка не е налично, може да се използва дарено-пастьоризирано кърма или адаптирано мляко. Използването на разредена формула може да улесни първоначалното увеличаване на обема, но ако се удължи, това допринася за недостатъчен хранителен принос. По време на периода на растеж кърмата трябва да бъде адекватно подсилена.

Проблемът с лошата поносимост към храната

Представянето на алиментарни стомашни остатъчни, порцеласни или жлъчни, регургитация, подуване на корема, със или без симпатоза и намалена честота на изпражненията са част от клиничната еволюция при VLBW по различен начин, особено през първата седмица от живота. Тази ситуация причинява често спиране на ентералното раждане, особено поради опасението, че то съответства на началото на НЕК. Отхвърлянето на това сериозно заболяване изисква часове наблюдение и прегледи и много пъти удължава гладуването и определя хипохранването.

Прокинетици като еритромицин или цизаприд могат да се използват в случай на постоянна непоносимост към храна. Рутинната употреба не показва полза при рандомизирани контролирани проучвания.

Каква е връзката между ентералното хранене и риска от NEC?

Честотата на NEC варира между 3% и 15% от VLBW. 90% от случаите, които представят NEC, са получили предишно хранене. Проучванията, които са оценили възрастта на първо хранене и представянето на NEC, не показват последователни резултати. Колкото по-ниска е гестационната възраст, толкова по-висока е възрастта на представяне на NEC.

Бързото увеличаване на ентералния обем е свързано с повишен риск от NEC, но тази връзка не е потвърдена в рандомизирани, проспективни и контролирани проучвания. Мета-анализът на групата Cochrane показва подобен риск от NEC с различните обеми на проучване на увеличение, с относителен риск 0,90 и доверителен интервал 0,46-1,77. В коментарите те посочват, че въпреки описаните предимства, не е ясно, че клиничната практика възприема бърз напредък поради ограничената информация за безопасността и ефективността.

Използването на кърма намалява риска от NEC. Укрепеното или смесено с адаптирано мляко кърма е свързано с по-висок риск от изключително майчиното мляко, но все пак много по-ниско от храненето с адаптирано мляко.

Епидемиологичните проучвания през 80-те години свързват повишен риск от NEC при хранене с пъпни катетри. Проспективни, контролирани и рандомизирани проучвания за започване на хранене със или без пъпна артериална катетър изключват, че това е рисков фактор.

Недоносените деца с тежък IUGR, отсъствие на диастоличен мезентериален поток и ехогенни фетални черва с хипермагнезиемия, вторична на майчината терапия, често представят лоша хранителна поносимост през първите дни и по-висок риск от NEC. Относителният риск от NEC при недоносени бебета с IUGR поради хипертония на майката е 3,3 пъти по-висок, отколкото при недоносените, подходящи за гестационна възраст без хипертонична майка. За съжаление все още няма чувствителни и специфични маркери, които да позволяват безопасно започване на ентерална доставка.

В клиничната практика в повечето центрове, в случай на анамнеза за IUGR, началото на храненето се отлага до 48 часа живот или повече. Съобщава се за хирургична мобилизация на меконий и използване на клизми.

Наличието на симптоматичен дуктус може да намали мезентериалния поток, особено диастоличен чрез секвестиране на обема на кръвта на дуктално ниво. Също така, употребата на индометацин може да увеличи риска от стомашно-чревни усложнения, особено перфорация. По време на употребата на индометацин са препоръчани различни модификации на ентералното хранене: от пълно спиране на ентералното доставяне в периода на лечение, до спиране на храненето след дозата или просто намаляване на доставения обем. Нито една от тези клинични практики няма контролирана оценка, която позволява да се установи някаква препоръка.

Ако ентералното раждане е спряно поради съмнение за НЕК, но няма клинична, радиологична или лабораторна еволюция в подкрепа на диагнозата, то може да бъде рестартирано след 48 до 72 часа. В случай на потвърден NEC, обратната връзка варира между една и три седмици и няма контролирани проучвания в подкрепа на тези различни клинични практики.

Препратки

1. Neu J, Weiss MD: Некротизиращ ентероколит: Патофизиология и профилактика. J Parent Ent Nutr 1999; 23: S13-S17. [Връзки]

две. Newell SJ: Ентерално хранене на микропремията. Clin Perinatol 2000; 27: 221-234. [Връзки]

3. McClure RJ, Newell SJ: Рандомизирано контролирано проучване на клиничния резултат след трофично хранене. Arch Dis Child Fet Neon Ed 2000; 82: F29-F33. [Връзки]

4. Rayyis SF, Ambalavanan N, Wright L, Carlo WA: Рандомизирано проучване на "бавно" спрямо "бързо" подобряване на фуражите върху честотата на некротизиращ ентероколит при бебета с много ниско тегло при раждане. J Pediatr 1999; 134: 293-297. [Връзки]

5. Robell-Tillig E. Vogtmann C, Faber R: Постнатални чревни нарушения при недоносени бебета с малка гестационна възраст след пренатални хемодинамични нарушения. Acta Paediatr 2000; 89: 324-30. [Връзки]

6. Schanler RJ, Shulman RJ, Lau C et al.: Хранителни стратегии за недоносени бебета: рандомизирано проучване на метода за първоначално набавяне и хранене в стомашно-чревния тракт. Педиатрия 1999; 103: 434-439. [Връзки]

7. Shulman RJ, Schanler RJ, Lau C, et al.: Ранното хранене, антенаталните глюкокортикоиди и човешкото мляко намаляват чревната пропускливост при недоносени бебета. Pediatr Res 1998; 44: 519-523. [Връзки]

8. Shulman RJ, Schanler RJ, Lau C, et al.: Ранно хранене, поносимост и активност на лактазата при недоносени бебета. J Pediatr 1998; 133: 645-649. [Връзки]

9. Thureen PT: Ранно агресивно хранене при новороденото. Педиатрия Rev 1999; 20: e45-e55. [Връзки]

10. Wilson DC, Cairns P, Halliday HL, Reid M, McClure G, Dodge JA: Рандомизирано контролирано проучване на агресивен хранителен режим при болни бебета с много ниско тегло при раждане. Arch Dis Child 1997; 77: F4-F11. [Връзки]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Кметът Едуардо Кастило Веласко 1838г
Сунюа, Сантяго
Каре 593-11

Тел .: (56-2) 2237 1598 -2237 9757

Факс: (56-2) 2238 0046


[email protected]