Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Портално хипертонично кървене при цироза: Стратификация на риска, диагностика и управление: Практически указания за 2016 г. от Американската асоциация за изследване на чернодробни заболявания. Хепатология. 2017 януари; 65 (1): 310-335. doi: 10.1002/hep.28906. Epub 2016 Dec 1. Erratum in: Hepatology. 2017 юли; 66 (1): 304. PubMed PMID: 27786365.

Strate LL, Gralnek IM. Клинични насоки на ACG: Управление на пациенти с остри кръвоизливи в долната част на стомашно-чревния тракт. Am J Gastroenterol. 2016 април; 111 (4): 459-74. doi: 10.1038/ajg.2016.41. Epub 2016 март 1. Erratum in: Am J Gastroenterol. 2016 май; 111 (5): 755. PubMed PMID: 26925883; PubMed Central PMCID: PMC5099081.

Tripathi D, Stanley AJ, Hayes PC, et al; Комитет по клинични услуги и стандарти на Британското общество по гастроентерология. Великобритания насоки за лечение на варикозни кръвоизливи при пациенти с цироза. Червата. 2015 ноември; 64 (11): 1680-704. doi: 10.1136/gutjnl-2015-309262. Epub 2015 17 април. PubMed PMID: 25887380; PubMed Central PMCID: PMC4680175.

ASGE Standards of Practice Committee, Pasha SF, Shergill A, et al. Ролята на ендоскопията при пациент с ниско GI кървене. Gastrointest Endosc. 2014 юни; 79 (6): 875-85. doi: 10.1016/j.gie.2013.10.039. Epub 2014 април 2. PubMed PMID: 24703084.

Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T, et al; Комитет по стандарти за практика на Американското общество за стомашно-чревна ендоскопия. Ролята на ендоскопията при лечението на остри не варикозни кръвоизливи в горната част на стомашно-чревния тракт. Gastrointest Endosc. 2012 юни; 75 (6): 1132-8. doi: 10.1016/j.gie.2012.02.033. PubMed PMID: 22624808.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх

1. Кръвоизлив в горната част на храносмилателния тракт (счита се за такъв, който се появява проксимално до лигамента на Treitz). Той представлява

80% от пациентите, хоспитализирани за кървене в храносмилателния тракт. Най-честите причини: язва на дванадесетопръстника, остра хеморагична (ерозивна) гастропатия, стомашна язва, гастроезофагеални варици, синдром на Mallory-Weiss, други (по-редки) включват ерозии на лигавицата на хранопровода или дванадесетопръстника, неоплазми, язви на хранопровода и съдови малформации. Първите три причини представляват

60% при пациенти, хоспитализирани по тази причина и в остра форма, могат да бъдат предизвикани в контекста на шок, SIRS, сепсис, многоорганна травма, остра дихателна недостатъчност, полиорганна недостатъчност, тежки изгаряния и други тежки заболявания.

2. Кръвоизлив от долния храносмилателен тракт (дистално от лигамента на Treitz)

20% от пациентите, хоспитализирани за кървене в храносмилателния тракт. Най-честата причина за тежко кървене са дивертикулите на дебелото черво, по-рядко възпалителни заболявания на червата, хемороиди (разширени вени на ануса), новообразувания и съдови малформации. В детска и юношеска възраст: инвагинации (поради полипи), възпалителни заболявания на червата, възпаления на дивертикула на Мекел и полипи на тънките или дебелите черва.

Кървенето може да бъде и последица от коагулопатия.

1. Остър кръвоизлив.

1) Изпускане: изпражненията са като катран или мелена, с характерна динамика на кървене и могат да имат вид на катранна диария (70-80%), а в случаите на масивно кървене да се смесват с прясна кръв. Понякога се свързва с локализирана болка в епигастриума или генерализирана в целия корем (възможна е и гръдна гръдна болка, имитираща коронарен епизод); симптоми на хиповолемия (шок) → Глава. 2.2.

2) Ниско: кървави изпражнения (изключително кафяви) или яркочервено кърваво съдържание; симптоми на хиповолемия (шок).

2. Хронично кървене: периодично наличие на малко количество кръв в изпражненията, анемия, окултна кръв в изпражненията.

Анамнезата може да показва произхода на кървенето, но окончателната диагноза се установява чрез ендоскопия на горния или долния стомашно-чревен тракт, както и по време на операция при кръвоизливи с драматична или масивна еволюция.

1. Лабораторни изследвания.

1) Периферна кръвна картина: не забравяйте, че намаляването на Hct, концентрацията на Hb и броя на еритроцитите може да не се оцени, докато кръвта не се разрежда, когато извънклетъчната течност премине в съдовото пространство или поради заместването на течности, които не съдържат еритроцити (напр. 0,9% NaCl).

2) INR и други коагулационни тестове: те са особено важни при пациенти с антикоагулантно лечение, особено когато информация за това лечение не може да бъде получена при пациенти с нарушения на съзнанието. Коагулопатията може също да показва наличието на промени в чернодробната функция или консумацията на коагулационни фактори.

3) Тест за наличие на окултна кръв във фекалиите: тест с гваяк (ниска чувствителност и специфичност) или имунохимичен тест (по-точно, особено в случай на слабо кървене).

2. Горна или долна ендоскопия на храносмилателния тракт. Това е основният метод за диагностика. Като цяло ви позволява да визуализирате мястото на кървенето, да оцените интензивността му и да извършите лечението.

Класификация на интензивността на кървенето от язва според Форест:

степен I - активно кървене в струя (Ia) или продължително оттичане или в batt (Ib)

IIa - видим съд с кървящи стигмати,

IIb - прилепнал кафяв съсирек,

IIc - плосък съсирек на черна основа;

III - чиста лезия на леглото.

Ендоскопията трябва да се извърши ≤24 часа от момента на кървене ((след осигуряване на проходимостта на дихателните пътища) най-силната индикация (но не 100%) само от долно стомашно-чревно кървене е да се провери наличието на жлъчка в стомашния сок чист без смесване на кръв.

3. Други изследвания, които помагат да се определи мястото на кървене, особено в случай на хронично или рецидивиращо кървене, разположено в долната част на храносмилателния тракт: КТ ангиография, ангиография на целиакия, сцинтиграфия с белязани с технеций еритроцити, капсулна ендоскопия или ентероскопия, аноскопия .

Алгоритъм за действие при кървене от язва → Фиг. 30-1.

Алгоритъм за действие при езофагеално варицеално кървене → Фиг. 30-2.

1. Лечение в зоната за реанимация и лечение в спешното отделение, след това прехвърляне в интензивно отделение или интензивно отделение. При пациенти с голяма загуба на кръв и нарушения на съзнанието поддържайте проходимостта на дихателните пътища → глава. 2.1; при необходимост интубирайте. Поради високия риск от аспирация, не отлагайте интубацията, докато влошаването на състоянието на пациента не стане екстремно.

2. Измерете кръвното налягане; ако е нормално → вземете измерването в изправено положение. Проверете за признаци на хипоперфузия, напр. напр. забавяне на времето за пълнене на капилярите и други симптоми на шок → глава. 2.2. При пациенти с тези симптоми провеждайте шоково лечение, наред с друго, прилагайте кислород при 60-100%.

3. Обемът на загубената кръв трябва да бъде заменен: поставете два периферни интравенозни катетъра с голям диаметър (≥1,8 mm [≤16 G]) и приложете колоиден разтвор (3 ml за всеки ml загубена кръв) или колоид (1 ml за всеки ml на загубена кръв). При оценка на кръвозагубата> 1/3 (> 1500 ml) → също преливат опаковани червени кръвни клетки → Глава. 25.22. Оценка на обема на загубената кръв → глава. 24.4. При хемодинамично стабилни пациенти нивата на Hb ≥7-8 g/dl обикновено трябва да се поддържат.

4. Колкото е възможно по-рано (в случай на масивно кървене от горната част на храносмилателния тракт след стабилизиране на пациента, в други случаи до 24 часа), извършете ендоскопия, комбинирана с процедура, насочена към спиране на кървенето: инжекции на вазоконстриктивни или склерозиращи вещества (склеротерапия), електрокоагулация, плазмена коагулация на аргон, лигиране на варикозни ленти, хемостаза с Endo Clip.

5. В случай на кървене поради варикоза на хранопровода, ако опитът за спиране на кървенето с помощта на ендоскопа не успее, тръбата на Sengstaken-Blakemore (→ фиг. 30-3) или друга балонна тръба може да бъде вкарана в хранопровода и стомаха. произвеждат компресия на разширени вени (например на Linton и Nachlas, в случай на разширени вени на стомашния фундус); запазете го макс. 24 часа с използване на терлипресин.

6. Използване на фармакологично лечение

1) При кървене от гастродуоденални язви или кървене в резултат на остра хеморагична гастропатия: IBP iv. (езомепразол, омепразол или пантопразол) чрез инжектиране в доза от 80 mg (напр. омепразол) и след това чрез непрекъсната инфузия 8 mg/h в продължение на 3 дни (също след ендоскопско запушване на кървене). След това ИПП през устата (препарати → глава 4.7) 20-40 mg 1 × d в продължение на 4 седмици (ако резултатът от теста за H. pylori е положителен: през първите 14 дни заедно с други лекарства, посветени на неговото изкореняване → глава 4.7). След това извършете ендоскопския контрол на стомашния произход и проверете дали язвата е зараснала (и дали ерадикацията е била ефективна), както и вземете биопсии.

2) В кървене от варикоза на хранопровода или стомаха: администриране iv. лекарство, което понижава порталното налягане

а) терлипресин, синтетичен аналог на вазопресин, който причинява по-малко неблагоприятни ефекти: при дози от 5-20 µg/min при непрекъсната инфузия от 20-40 минути; ако е необходимо, повторете на всеки 8 часа, за максимален период. 5 дни, или в инжекции от 1-2 mg на всеки 4-6 h

б) соматостатин: начален болус от 250 µg, след това непрекъсната инфузия от 250 µg/h в продължение на 5 дни

° С) октреотид: първоначална инжекция от 50 µg, след това непрекъсната инфузия от 50 µg/h в продължение на 5 дни.

3) При пациенти с антикоагулантно лечение неутрализирайте ефекта на тези лекарства (VKA и NOAC → глава 2.34, таблица 34-5, хепарини → глава 2.34.1, фибринолитични лекарства → глава 2.5.2).

7. В случаи на неефективност на ендоскопските и фармакологичните методи, помислете за мезентериална ангиография и селективна емболизация на кървящия съд или прилагане на терлипресин директно в мезентериалните съдове.

8. Поради факта, че може да се наложи спешна операция → в началото на процедурата трябва да се свържете с хирург. Показания за хирургично лечение: масивно кървене, което не може да бъде спряно (т.е. причиняване на хемодинамична нестабилност), след ендоскопски опит за тампонада, повтарящо се кървене (след 2 ендоскопски опита), продължително кървене, свързано със загуба на кръв, оценено на> 50%, след хоспитализация за кървене язва. Хирургично изпълнение

1) кървене от язва на дванадесетопръстника → обикновено ваготомия на багажника с пилоропластика, комбинирана със затваряне на кървящата язва или антректомия, заедно със затваряне на кървящата язва

2) кървене от язва или стомашни ерозии → резекционни процедури с променлив обхват, в зависимост от ситуацията и състоянието на пациента

3) кървене от гастроезофагеални варици → трансжугуларният интрахепатален портосистемен шънт (TIPS) е минимално инвазивният метод, а в случай на неефективност е възможно да се извърши портосистемният шънт с помощта на хирургическа техника или да се използва реваскуларизация и трансекция (пресичане и насищане) хранопровода, както и спленектомия

4) Кръвотечение в долната част на стомашно-чревния тракт → Колоноскопията с хирург по време на операция понякога може да локализира мястото на кървене. При успех се извършва частична резекция на червата с анастомоза. Ако няма възможност за локализиране на кървенето в дебелото черво, се използва неговата междинна резекция с илеоректална анастомоза.

таблици и фигури

храносмилателния

Фиг. 30-1. Алгоритъм на действие в случай на пептично язвено кървене (съгласно указанията на ESGE 2015)

Фиг. 30-2. Алгоритъм за лечение на кървене поради разкъсване на варикози на хранопровода

Фиг. 30-3. Схема за правилното разположение на сондата Sengstaken и Blakemore

Таблица 34-5. Обучение на пациентите и техните болногледачи при лечение с антагонисти на витамин К

- Обяснете за какво се използва антикоагулантно лечение.

- Информирайте за наличните препарати на предписаното антикоагулантно лекарство и обяснете как намалява риска от тромбоза и нейните усложнения.

- Информирайте какво е очакваното време на антикоагулантното лечение.

- Коментирайте кога да приемате VKA и информирайте как да действате в случай на пропускане на доза.

- Обяснете необходимостта от редовно определяне на INR, докладвайте за целевата стойност на INR, посочена за пациента, и че има тесен терапевтичен диапазон.

- Информирайте за възможността за самоконтрол на INR в капилярна кръв чрез използването на специално устройство (например CoaguCheck).

- Изяснете влиянието на храните, съдържащи витамин К 1, върху антикоагулантния ефект на VKA (→ таблица 34-3).

- Изяснете влиянието на консумацията на някои лекарства (предписани или отпускани без рецепта) върху антикоагулантния ефект на VKA (→ Таблица 34-3) и управлението в случай на промяна в употребата на тези лекарства.

- Доклад за повишен риск от кървене в случай на едновременна употреба с антитромбоцитни средства.

- Информирайте за необходимостта от намаляване или въздържане от консумация на алкохол.

- Опишете най-честите симптоми на хеморагична диатеза и лечението в случай на кървене.

- Представете методи за избягване на травми и кървене.

- Опишете симптомите на DVT/PE и обяснете какво трябва да направи пациентът в случай на появата му.

- Информирайте за риска, свързан с употребата на VKA при жени, които могат да забременеят.

- Обсъдете защо е необходимо да се информират лекари, зъболекари и други медицински специалисти за употребата на AVK.

- Предложете на пациента възможността да носи информация за използването на AVK (напр. Карта заедно с документа за самоличност, гривна и др.).

- Отбележете в медицинската история, че тези въпроси са били обсъждани с пациента и/или неговия болногледач.

Според: Ан. Pharmacoter., 2008, 42: 979-988, модифициран.