Лечение на аденоми на хипофизата cl; Само нефункционална ендокринология и хранене

Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Продължава публикацията като Ендокринология, диабет и хранене. Повече информация

Индексирано в:

Index Medicus/MEDLINE, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, Разширен индекс за научно цитиране, Доклади за цитиране на списания/Science Edition, IBECS

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

• Обобщение
• Ключови думи
• Резюме
• Ключови думи

• Обобщение
• Ключови думи
• Резюме
• Ключови думи
• Библиография

Клинично нефункциониращите аденоми на хипофизата са най-честите макроаденоми при възрастни. Те се характеризират с това, че не са придружени от откриваема хормонална хиперсекреция в плазмата и се диагностицират, когато се появят компресивни симптоми или хормонален дефицит. Избраното лечение е хирургична резекция, но често не е лечебна или има рецидиви и са необходими допълнителни лечения. Лекарствата имат малка ефикасност и са постигнали само малко намаляване на тумора при някои пациенти. Постоперативно лечение с RT трябва да се има предвид при пациенти с големи остатъци или нарастване на остатъците по време на проследяването. Разработени са стереотаксични техники за намаляване на усложненията от облъчването. При микроаденомите растежът не е чест, затова се препоръчва само наблюдение.

Преглеждат се резултатите от медицинското, хирургичното и лъчетерапевтичното лечение на тези тумори.

Клинично нефункциониращите аденоми са най-честите макроаденоми на хипофизата при възрастни. Тези тумори се характеризират с липсата на откриваема хормонална хиперсекреция и се диагностицират, когато се появят симптоми на компресия или хормонален дефицит. Избраното лечение на макроаденоми е хирургично, но резекцията на тумора често е непълна или пациентът развива рецидив на тумора. Доказано е, че медицинската терапия води до умерено намаляване на тумора при някои пациенти. Следоперативно облъчване трябва да се има предвид при пациенти с големи туморни остатъци или увеличаване на остатъците по време на проследяването. Стереотаксичната лъчетерапия е разработена, за да намали дългосрочните усложнения на лъчетерапията. Микроаденомите обикновено остават малки и се препоръчва само наблюдение. Настоящата статия прави преглед на резултатите от медицински, хирургични и лъчелечения.

Те са най-честите хипофизни макроаденоми, с преобладаване на 70-90 случая на милион. Те представляват 50% от туморите на хипофизата в големи хирургични серии 1. Клинично нефункциониращият аденом е клинична дефиниция, основана на липсата на откриваема хормонална хиперсекреция в плазмата. От хистологична гледна точка той включва различни видове тумори.

Повечето произвеждат гонадотропини и техните субединици, биологично неактивни, въпреки че могат да произведат следи от активен непокътнат фолитропин (FSH) и лутропин (LH). Обектът включва също аденоми "нулеви клетки" или "нулеви клетки" и онкоцитни клетъчни тумори, тумори, при които имунохистохимията е отрицателна за хормоните на хипофизата, но най-много изразява стероидогенен фактор-1, който ги локализира цитогенетично в гонадотропно семейство аденом 2. Онкоцитарните клетъчни тумори се характеризират с изобилие от митохондрии. Някои публикации ги свързват с по-ниска чувствителност към радиация 3 .

Тихите аденоми са тумори с положителна имунохистохимия за хипофизни хормони, но без хормонална хиперсекреция. Най-често срещаните са тихи кортикотропни аденоми, които имат положителна имунохистохимия за кортикотропин (ACTH) и проопиомеланокортин фрагменти. Те са с агресивна еволюция 4,5 и обикновено се появяват при млади жени. Описани са и някои случаи на аденоми, произвеждащи растежен хормон (GH) без биологична активност (безшумен GH).

Въпреки някои разлики в терапевтичните отговори, описани за някои хистологични подтипове, повечето серии не детайлизират хистопатологичните характеристики на клинично нефункциониращите тумори. Клинично нефункциониращите микроаденоми на хипофизата не предизвикват никакви симптоми и често се откриват случайно при рентгенологични тестове, извършени за други цели (инциденталоми). Макроаденомите са клинично изразени поради масовия ефект на тумора, въпреки че те също могат да бъдат открити случайно. Главоболието се среща при повече от 40% от пациентите и се дължи на повишено вътречерепно налягане или разтягане на твърдата мозъчна обвивка. Визуални промени се наблюдават при повече от 60% от пациентите, обикновено битемпорална хемианопия поради компресия на инфероназалните влакна, разположени в предната част на оптичния хиазъм. При повечето пациенти има и хипопитуитаризъм, дължащ се на компресия на здравата хипофиза 6 .

Лечение на макроаденоми

Терапевтичното решение при тези тумори зависи от техния масов ефект, ендокринологичната функция, растежа по време на проследяването, а също и от знанията за естествената история, която тези тумори следват (фигури 1 и 2).

Коронално ядрено-магнитен резонанс в T1 с контраст. Нефункциониращ макроаденом на хипофизата със супраселарно разширение, обхващащо зрителния хиазъм и заемащо оптохиастичното казанче.

Коронален разрез на магнитно-резонансно изображение в Т1 с контраст. Постхирургични останки от нефункциониращ тумор на хипофизата, намесени чрез транссфеноидален път в близък контакт с хиазмата.

Хирургическа намеса е необходима при пациенти с компресивни симптоми. При пациенти без компресия на зрителния хиазъм, операцията може да не е показана поради причини от възрастта, функцията на хипофизата, желанието за плодовитост или избора на пациента. Трябва да се отбележи, че това решение може да доведе до появата на нови зрителни дефекти (до 25% от случаите според скорошна публикация) 7, апоплексия на хипофизата и хипопитуитаризъм. При този консервативен вариант, изследване на функцията на хипофизата трябва да се извършва на всеки 6–12 месеца и ежегодно ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) или на всеки 2 години, ако туморът е отдалечен от хиазмата и няма прогресия на предходните годишни ЯМР. Може да се опита лечение с допаминов агонист или аналог на соматостатин, въпреки че по-малко от 20% от туморите обикновено са намалени.

Съществува риск от влошаване на зрението по време на бременност, така че може да се посочи предварителна резекция.

Туморите, по-големи от един сантиметър, имат склонност да растат. Най-новите серии 7-11, с по-голям брой пациенти и по-продължително проследяване (повече от 3 години), показват, че размерът на макроаденомите се увеличава в приблизително 50% от случаите. При половината от пациентите с туморен растеж има и клинично влошаване. По този начин самото наблюдение не изглежда безопасна процедура за тези тумори и трябва да се има предвид само в случаи на висок хирургичен риск. Тези данни съответстват на дългосрочния растеж, близо до 50% от случаите, на туморни остатъци след непълна операция (Таблица 1). Спонтанна регресия на обема е описана при 11% от туморите, може би поради тиха исхемия. Апоплексията на хипофизата може да се появи при 10% от макроаденомите, открити случайно и проследени в продължение на 5 години. Антикоагулантите могат да предразположат към това усложнение 9 .

Растеж на тумора след операция според наличието или не на остатъци след операция и лечение или не с лъчетерапия

Като се има предвид естествената история на тези тумори, при макроаденомите първо трябва да се избере транссфеноидална хирургия. Значителен процент от пациентите ще останат с остатъци от потенциален растеж след операция. При липса на следоперативни остатъци от тумор или ако те са малки, те ще бъдат наблюдавани чрез образни техники. Ако те растат, ще бъде избрана допълнителна лъчетерапия (RT). В случай на остатък на тумор, по-голям от 1 cm след операцията или остава в зони, където растежът на тумора може да компрометира важни структури, ще се приложи постхирургична RT.

Трансфеноидалната хирургия е избраната хирургична техника за нефункциониращи макроаденоми на хипофизата. Тъй като те често представят над или параселарно разширение, то често не е лечебно и остатъците от тумор могат да се увеличат по време на проследяването. От съществено значение е да се извърши от опитен неврохирург, тъй като намалява рисковете и увеличава степента на успех. Може да се използва микроскоп или ендоскопска технология. Гигантските тумори могат да бъдат оперирани и чрез транссфеноидалния подход, вместо чрез транскраниалния, въпреки че имат по-висока смъртност от по-малките аденоми.

След операцията главоболието изчезва и зрението се подобрява при 75% от пациентите с увредено зрение, което се проявява в първите дни след операцията. Подобрението може да продължи до 1 година след операцията. Липсата на подобрение на зрителните дефекти след операция е свързана с тежестта и продължителността на предишния дефект, така че е препоръчително да се намесим рано, ако има зрително увреждане.

За разлика от зрителното подобрение, хипофизната функция обикновено не се възстановява след транссфеноидална операция. В проучване на 51 пациенти с нефункциониращи аденоми на хипофизата, само 15% са имали нормална предоперативна хипофизна функция, като най-честите дефицити са тези на GH и гонадотропини. След операция само 11% са имали нормална функция, без значимо цялостно подобрение на ендокринологичната функция. Други проучвания също показват, че нормалната постхирургична функция се наблюдава след транссфеноидална операция при по-малко от 20% от пациентите 13 .

След операция в 5-10% от случаите се наблюдава новопоявил се хипопитуитаризъм, фистула на цереброспиналната течност се появява в 1-2% от случаите. До 30% могат да представят следоперативна полиурия, въпреки че безвкусният диабет след транссфеноидална операция се среща в по-малко от 1% от случаите 13 .

Хематоми, менингит и перфорации на носната преграда също могат да се появят. В серията ендоскопска хирургия, в сравнение с микроскопската хирургия, изглежда има по-голям риск от фистули и следователно менингит. Смъртността варира от 0,3–0,5% и е по-висока при големи тумори. Пациентите с гигантски тумори (по-големи от 4 cm в диаметър) имат ниска степен на излекуване и висока заболеваемост и смъртност.

Апоплексията на хипофизата се дължи на кръвоизлив или инфаркт на тумора на хипофизата. Лечението с глюкокортикоиди трябва да започне рано поради риска от надбъбречна недостатъчност. Другите хипофизни хормони трябва да бъдат оценени и техните дефицити да бъдат лекувани по подходящ начин. При пациенти с пълна или почти пълна зрителна загуба е показана операция за разрешаване на зрителния дефицит и парезата. В леки случаи може да се направи консервативно лечение на инсулта и симптомите обикновено отшумяват спонтанно в рамките на седмици или месеци.

Следоперационната ЯМР за оценка на остатъци от тумор трябва да се отложи за около 4 месеца след операцията. Преди това не може да се оцени поради хирургични промени. Впоследствие трябва да се прави на всеки 1-2 години, за да се открие повторно израстване и след това на всеки 3-5 години, ако няма останки или те са стабилни и се намират далеч от важни структури.

В най-новата серия 15,16 резекцията след транссфеноидална операция е макроскопски пълна при по-висок процент от пациентите (над 80%) от този, публикуван в по-старите серии 17,18. Но микроскопската инвазия на твърдата мозъчна обвивка е налице при 94% от всички макроаденоми с супраселарно удължение, така че неврохирургичното впечатление или постоперативната ЯМР могат да подценят остатъчния тумор.

Повторната транссфеноидална хирургия за лечение на туморни рецидиви или остатъци има променливи резултати. Benveniste и сътр. 25 публикуват, че зрителните дефекти са се подобрили при 57% от повторно оперираните пациенти. Туморът продължава при 75% от пациентите и рецидиви се появяват при 15% от пациентите.

RT не се използва като първоначално лечение, освен ако операцията не е противопоказана на пациента. Това е допълнително постоперативно лечение.

В основата му е рентгенов фотонен ускорител и пациентът е обездвижен с маска. Те се прилагат между 25 и 30 сесии (5 дни в седмицата за приблизително 5 седмици).

Контролът на тумора в случай на рецидиви, с многократни хирургични резекции и следоперативно облъчване, е бил 80–90% от случаите на 15 години, което позволява RT да не се прилага рутинно и може да бъде резервиран за възможни бъдещи рецидиви. Не изглежда да има специфични маркери на туморната агресивност, които да показват използването на рутинни конвенционални RT. Във важна публикация на Ferrante et al 28, която преглежда 226 нефункциониращи тумори на хипофизата, последвани повече от 5 години, 19% от туморите без не облъчени постхирургични останки се повтарят. При пациенти с необлъчени следоперативни останки 58% от туморите са нараснали. От пациентите с остатъци от тумор, които са получили следоперативна RT, само 18% са нараснали след проследяване от повече от 8 години. Таблица 2 показва резултатите от туморния контрол в няколко серии, които публикуват данни с конвенционален RT 3,17,26–37 .

Контрол на тумора след конвенционална следоперативна лъчетерапия при нефункциониращи аденоми на хипофизата ?

• Revista Española Endocrinología Pediátrica - Метаболизъм и хранене
• Медицинско лечение на тумори на хипофизата - ScienceDirect
• Неблагоприятно лидерство Ендокринология и хранене
• Лечение на чернодробно претоварване Хранене Терапевтично хранене
• С; Синдром на дефицит на GLUT1 и COVID-19 Ендокринология, диабет и хранене