Експертна медицинска статия.

В момента има три основни метода за лечение на дифузна токсична гуша: лекарствена терапия, хирургическа интервенция: междинна резекция на щитовидната жлеза и лечение с радиоактивен йод. Всички налични методи за терапия на дифузна токсична гуша водят до намаляване на повишеното ниво на циркулиращите хормони на щитовидната жлеза до нормални стойности. Всеки от тези методи има свои собствени показания и противопоказания и трябва да бъде определен за отделни пациенти. Изборът на метод зависи от тежестта на заболяването, размера на щитовидната жлеза, възрастта на пациентите, съпътстващите заболявания.

здравословен

Фармакологично лечение на дифузна токсична гуша

Сега терапевтичната употреба на йодни препарати е строго ограничена. При пациенти с дифузна токсична гуша (болест на Грейвс) в резултат на продължителна терапия с тези лекарствени вещества, щитовидната жлеза се увеличава и уплътнява при липса на адекватна компенсация за тиреотоксикоза. Ефектът на лекарството е преходен, често се наблюдава постепенно връщане на симптомите на тиреотоксикоза с развитието на рефрактерност към йод и антитиреоидни лекарства. Използването на първата не влияе върху нивото на активност на кръвта на пациенти с дифузна токсична гуша. Йодните препарати рядко могат да се използват като самостоятелен метод на лечение в редки случаи.

Дифузната токсична гуша е медицинска индикация за изкуствено прекъсване на бременността в срок до 12 седмици. Понастоящем, когато се комбинират бременност и лека до умерено тежка дифузна токсична гуша и малко увеличение на щитовидната жлеза, се предписват антитиреоидни лекарства. При по-тежка тиреотоксикоза пациентите се насочват за хирургично лечение. По време на бременност дозата на тиреостатичните лекарства трябва да бъде намалена до минимум (не повече от 20 mg/ден). Тиреостетиците (с изключение на пропицила) са противопоказани при кърмене. Добавянето на тиреоидни препарати към тиреостатични лекарства по време на бременност е противопоказано, тъй като антитиреоидните вещества, за разлика от тироксина, преминават през плацентата. Следователно, за да се постигне еутиреоидно състояние, майката се нуждае от увеличаване на дозата на Mercazolil, което е нежелателно за плода.

Антитиреоидните лекарства, използвани за лечение на дифузна токсична гуша, включват калиев перхлорат, който блокира проникването на йод в щитовидната жлеза. Дозите на калиев перхлорат се избират в зависимост от изземването на 131 I от щитовидната жлеза. При леки форми назначават 0,5-0,75 g/ден, при форми с умерена тежест - 1-1,5 g/ден. Използването на калиев перхлорат понякога причинява диспепсия и алергични кожни реакции. Редките усложнения, свързани с употребата на това лекарство, включват апластична анемия и агранулоцитоза. Следователно задължително условие за използването му е системното наблюдение на изображението на периферната кръв.

Като независима терапия за лека до умерена тиреотоксикоза, в някои случаи се използва литиев карбонат. Има два възможни начина за въздействие върху лития върху функцията на щитовидната жлеза: директното инхибиране на синтеза на хормони в жлезата и ефектът върху периферния метаболизъм на тиронините. Литиевият карбонат в таблетки от 300 mg се предписва със скорост 900-1500 mg/ден, в зависимост от тежестта на симптомите. В този случай ефективната терапевтична концентрация на литиеви йони в кръвта е 0,4-0,8 meq/l, което рядко води до нежелани странични реакции.

При лечението на дифузна токсична гуша широко се използват кортикостероиди. Положителният ефект на кортикостероидите причинява компенсирана относителна надбъбречна недостатъчност при дифузна токсична гуша, влияние върху метаболизма на тиреоидните хормони (тироксин под действието на глюкокортикоиди, превърнати в R T 3), както и имуносупресивни ефекти. За компенсиране на надбъбречната недостатъчност в зависимост от тежестта на употребата му във физиологични дози преднизолон - 10-15 mg/ден. При по-тежки случаи се препоръчва парентерално приложение на глюкокортикоиди: 50-75 mg хидрокортизон, интрамускулно или интравенозно.

Лечението се извършва съвместно ендокринна офталмопатия ендокринолог и офталмолог с тежестта на активността на заболяването и имуно-възпалителния процес, наличието на клинични признаци на нарушения на щитовидната жлеза. Необходимо условие за успешното лечение на офталмопатия при дифузна токсична гуша (болест на Грейвс) е постигането на еутиреоидно състояние. Патогенетичният метод за лечение на EOC е лечение с глюкокортикоиди, които имат имуносупресивен, противовъзпалителен и антиедематозен ефект. Дневната доза от 40-80 mg преднизолон с постепенно намаляване за 2-3 седмици и пълна отмяна след 3-4 месеца. Ретробулбарното инжектиране на преднизолон е непрактично по отношение на образуването на белези в ретробулбарната област, което затруднява излизането на кръв и лимфа. Освен това ефектът на HA върху EOC е по-скоро свързан със системното му действие, отколкото с локалното.

В литературата има противоречиви данни за ефективността на лечението на екзофталм и миопатия с имуносупресори (циклофосфамид, циклоспорин, азатиаприн). Тези лекарства обаче имат голям брой странични ефекти, няма убедителни доказателства за тяхната ефективност към днешна дата. В този смисъл те не трябва да се препоръчват за широко приложение.

Един от възможните медиатори на патологичния процес в орбитите е инсулиноподобен растежен фактор I, за който е предложен дългодействащ аналог на соматостатин октреотид като лечение за офталмопатия. Октреотид, който потиска секрецията на растежен хормон, намалява активността на инсулиноподобен растежен фактор I и инхибира неговото действие в периферията.

При стероид-резистентни форми на офталмопатия се извършва плазмафереза ​​или хемосорбция. Плазмафереза: Селективно отстраняване на плазмата от тялото с последващо заместване на прясно замразена донорна плазма. Хемосорбцията има широк спектър на действие: имунорегулиращо, детоксикиращо, повишаващо чувствителността на клетките към глюкокортикоиди. Като правило хемосорбцията се комбинира със стероидна терапия. Курсът на лечение се състои от 2-3 сесии с интервал от 1 седмица.

При тежки форми на очни заболявания, проявяващи се с изразен екзофталм, подуване и зачервяване на конюнктивата, ограничаване на окото, отслабване на конвергенцията, поява на двойно виждане, изразява болка в очите, дистанционна лъчева терапия се извършва в зоната на орбитата с директно и странично поле на предния сегмент на защитата за очите. Лъчевата терапия има антипролиферативен, противовъзпалителен ефект, водещ до намалено производство на цитокини и секреторна фибробластна активност. Отбелязана ефикасност и безопасност на лъчева терапия с ниски дози (16-20 Gy на курс всеки ден или през ден при доза 75-200 F). Най-добрият терапевтичен ефект се наблюдава, когато лъчевата терапия се комбинира с глюкокортикоиди. Ефикасността на рентгеновата терапия трябва да бъде оценена в рамките на 2 месеца след края на лечението.

Хирургично лечение на офталмопатия се извършва в стадия на фиброза. Има 3 категории хирургични интервенции:

  1. Операция на клепачите във връзка с поражението на роговицата;
  2. Правилни операции на окуломоторни мускули с диплопия;
  3. Декомпресия на орбитата.

Лечението на тиреотоксичната криза е насочено главно към намаляване на кръвните нива на тиреоидни хормони, лечение на надбъбречна недостатъчност, предотвратяване и борба с дехидратацията, премахване на сърдечно-съдови и невро-вегетативни нарушения. С развитието на тиреотоксични реакции под формата на треска, възбуда, тахикардия е необходимо да се предприемат мерки за премахване на заплашителни симптоми.

Пациентите увеличават дозите на тиреостатичните лекарства, предписват кортикостероиди. Когато се развие припадък, инжектирайте 1% разтвор на Lugol интравенозно (замествайки калиев йодид с натриев йодид).

За спиране на симптомите на хипокортицизъм се използват големи дози кортикостероиди (хидрокортизон 400-600 mg/ден, преднизолон 200-300 mg), препарати Doxa. Дневната доза хидрокортизон се определя от тежестта на състоянието на пациента и при необходимост може да се увеличи.

Бета-адреноблокерите се използват за намаляване на хемодинамичните разстройства и проявите на симпатико-надбъбречна хиперреактивност. Пропранолол или индерал се прилага интравенозно: 1-5 mg 0,1% разтвор, но не повече от 10 mg за 1 ден. След това преминават към перорални лекарства (обзидан, анаприлин). Бета-блокерите трябва да се използват с повишено внимание, под контрола на сърдечната честота и кръвното налягане, трябва постепенно да се анулират.

Барбитуратите и успокоителните намаляват симптомите на нервна възбуда. Необходимо е да се вземат мерки срещу появата на сърдечна недостатъчност. Показано е въвеждането на навлажнен кислород. Водят се дехидратация и хипертермия. Когато инфекцията е прикрепена, се предписват антибиотици с широк спектър на действие.

Има съобщения, че плазмаферезата се използва за лечение на пациенти с тиреотоксични кризи като метод, който позволява бързото отстраняване на големи количества тиреоидни хормони и имуноглобулини, циркулиращи в кръвта.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Хирургично лечение на дифузна токсична гуша

Показания за хирургично лечение на болестта на Грейвс е големият размер на гушата, удар или изместване на трахеята, хранопровода и големите съдове, ретростернална гуша, тежка тиреотоксикоза, усложнена от предсърдно мъждене, липса на стабилна компенсация на фона на лекарствена терапия и склонност към рецидив, непоносимост към тиреотоксични лекарства.

Пациентите се насочват за хирургично лечение след предварителна подготовка с тиреотоксични лекарства в комбинация с кортикостероиди и бета-блокери. Когато се появят алергични реакции и непоносимост към Mercazolil, се извършва необходимата предоперативна подготовка с големи дози кортикостероиди и бета-блокери. Основните клинични показатели за подготовката на пациента за операция са състояние, близко до еутиреоидизъм, намаляване на тахикардия, нормализиране на кръвното налягане, повишаване на телесното тегло, нормализиране на психо-емоционалното състояние.

В случай на дифузна токсична гуша се извършва субтотална субфасциална резекция на щитовидната жлеза по техниката на О. Николаев. Комплексната патогенетично обоснована предоперативна подготовка, спазването на всички детайли на оперативна интервенция гарантират благоприятно протичане на следоперативния период и добър резултат от операцията.

Терапевтично приложение 131 I

Използването на радиоактивен 131 I за медицински цели е получило широко признание както в националната, така и в чуждестранната медицинска практика.

Показания за терапия 131 I: лечението трябва да се извършва на възраст най-малко 40 години; тежка сърдечна недостатъчност при пациенти, при които хирургичното лечение е рисковано; комбинация от дифузна токсична гуша (болест на Грейвс) с туберкулоза, тежка хипертония, миокарден инфаркт, невропсихични разстройства, хеморагичен синдром; рецидив на тиреотоксикоза след субтотална тиреоидектомия, категорично отхвърляне на пациента поради хирургическа интервенция на жлезата.

Противопоказания за лечение 131 I: бременност, кърмене, деца, младежи и младежи; по-голяма степен на уголемяване на щитовидната жлеза или люспесто местоположение на гушата; заболявания на кръвта, бъбреците и пептичната язва.

Предварителната подготовка в болница включва провеждане на мерки срещу сърдечно-съдова недостатъчност, левкопения и нервна възбудимост. В периода на лечение, свързано с повишен прием на хормони в кръвта, е необходимо да се предписват лекарства за свръхчувствителност няколко дни преди и в рамките на 2-4 седмици след приложението на I. Въпреки това, тази комбинация от форма Natural, до известна степен, намалява терапевтичния ефект от 131 I, но не проявява изразените си странични ефекти. Следователно, LG Alekseev и неговите сътрудници, използвайки комбинираното лечение, отбелязват хипотиреоидизъм само при 0,5-2,1% от пациентите, докато с въвеждането на само 131 I процентът на хипотиреоидизъм се увеличава до 7,4%.

В допълнение към тази комбинация е възможно да се комбинират 131 I с бета-блокери, за които е известно, че засягат много от симптомите на тиреотоксикоза. При рационалната подготовка на пациентите за лечение 131 отдавам значително значение на витаминната терапия, особено използването на комплекс от витамини от група В и аскорбинова киселина.

При избора на терапевтична доза е важна тежестта на заболяването. Така че, според нашите данни, средната доза при балистични пациенти с умерен хипертиреоидизъм е била от 4 до 7,33 mCi, а при тежки пациенти - 11,38 mCi. Също толкова важна е масата на жлезата, която се определя от метода на сканиране. Определена роля при избора на доза играят диагностичните показатели от 131 I в желязото. Отбелязва се, че колкото по-високи са те, толкова по-високи дози трябва да се използват. При изчисляването им се взема предвид ефективният полуживот. Той се ускорява значително при тежко болни пациенти с тиреотоксикоза. За правилния избор на дозата трябва да се вземе предвид и възрастта на пациентите. Известно е, че чувствителността на жлезата към радиация при възрастните хора се увеличава. Във връзка с разнообразието от причини, които влияят върху избора на терапевтична доза, се предлагат няколко формули за улесняване на тази задача.

Също толкова важен е и методът на приложение. Някои хора вярват, че цялата доза може да се въведе веднъж, други - частично - за 5-6 дни и накрая незначително повече. Привържениците на първия метод смятат, че използването на 131 I може бързо да елиминира хипертиреоидизма и да премахне възможността за развитие на резистентност на щитовидната жлеза 131 I. Привържениците на фракционни и фракционни разширени методи твърдят, че такова приложение взема предвид индивидуалните характеристики на организма и следователно предотвратяват развитието на хипотиреоидизъм. Интервалът между първия и втория курс - 2-3 месеца - позволява да се възстанови функцията на костния мозък и други органи след първоначалната доза йодно излагане на радиация и да се предотврати бързото разрушаване на щитовидната жлеза и максималното наводняване на тялото с хормони на щитовидната жлеза. За да се предотврати хипотиреоидизъм, най-добре е лекарството да се прилага частично. В допълнение, пациентите с тежка тиреотоксикоза също препоръчват курсове лекарства, прилагани за предотвратяване и други усложнения (тиреотоксична криза, хроничен хепатит и т.н.).).

При пациенти с умерен ход на заболяването то може да бъде ограничено до еднократно въвеждане на 131 I. Повторният прием е най-добре да се направи след 2-3 месеца. Стойността на многократната доза също има практическа стойност. Той трябва да се увеличи с 25-50% в сравнение с първоначалния с частично въвеждане и да се намали наполовина за единична доза.

При изчисляването на терапевтичната доза, според нашите данни, на 1 g маса на щитовидната жлеза при пациенти с умерен хипертиреоидизъм трябва да я въведе 60-70 mCi, докато по-младите хора с тежка и 100 mCi, в тази, че изчисляването на началната доза за всички форми на заболяването не трябва да надвишава 4-8 μCi. Резултатите от лечението засягат след 2-3 седмици: изпотяване, намалена тахикардия, понижена температура, загуба на тегло. След 2-3 месеца пулсът и слабостта напълно изчезват и работоспособността се възстановява. Пълна ремисия след лечение настъпва в 90-95% от случаите. Рецидив на тиреотоксикоза е възможен в не повече от 2-5% от случаите. Често се среща при пациенти със смесена гуша, а при DTZ не повече от 1% от пациентите.

Критерият за оценка на терапевтичния ефект е функционалното състояние I на щитовидната жлеза, определено от съдържанието на тироксин, трийодтиронин, тиреоид стимулиращ хормон тест на тиреоидолиберином с или включване в щитовидната жлеза 99mTc.

Следните усложнения след лечението могат да възникнат още в първите часове след въвеждането на 131 I (главоболие, сърцебиене, усещане за топлина в тялото, замаяност, диария и болка в цялото тяло). Те не продължават дълго и не оставят последствия. Късните усложнения настъпват между 5-ия и 6-ия ден и се характеризират с по-изразени симптоми: поява или засилване на сърдечно-съдовата недостатъчност, болки в ставите и подуване. Може да има леко увеличение на обема на шията, зачервяване на щитовидната жлеза и болка - започва така нареченият асептичен тиреоидит, който се среща в 2-6% от случаите. Може да развиете и жълтеница, показваща токсичен хепатит. Най-сериозното усложнение е тиреотоксичната криза, но се наблюдава не повече от 0,88%. Едно от честите усложнения е хипотиреоидизмът, който се наблюдава в 1-10% от случаите.

E. Eriksson et al. Той смята, че лечението на това усложнение с заместителна терапия, тироксин, трябва да започне, ако нивото на TSH в кръвта се удвои, независимо от клиничните прояви. Постоянният хипотиреоидизъм може да се развие с големи и малки дози.