Лечение на хипертиреоидизъм с
радиойод: ефекти на администриран
доза при усложнения и щитовидната жлеза
функция

приложената

Pedro Pineda B, Harold Michelsen D, Marcela Rivera C,
Ricardo Lillo G, Teresa Massardo V, Verónica Araya Q,
Paulina Sierralta C, Sofía Oviedo G и Claudio Liberman G

Заден план: Радиойодът е определена терапия за хипертиреоидизъм на болестта на Грейвс. Оптималната доза обаче все още е спорна. Целете се: Да се ​​оценят ефектите на различните дози радиойод върху функцията на щитовидната жлеза и усложненията при пациенти с хипертиреоидизъм. материали и методи: Ретроспективен анализ на 139 пациенти с хипертиреоидизъм, лекувани с рациойодин между 1988 и 1998 г. Използваната доза радио йод е класифицирана като ниска (³ 15 mCi). Резултати: Тридесет и пет пациенти са лекувани с ниски дози, 33 с междинни дози и 71 с високи дози. Няма разлика между тези пациенти във възрастта, тежестта на заболяването, честотата на еутиреоидизъм или усложнения след лечението. Пациентите, лекувани с ниски дози, имат по-висока честота на персистиращ хипертиреоидизъм, отколкото пациентите, лекувани с високи дози (съответно 25,7 и 4,2%, p

Получено на 18 октомври 1999 г. Прието в коригирана версия на 25 януари 2000 г.
Секция по ендокринология и Център по нуклеарна медицина, Медицинско отделение, Клинична болница
от Чилийския университет.

Хипертиреоидизмът, свързан с болестта на Грейвс, е патология, която засяга около 0,2-2% от населението, 1 със значителна свързана коморбидност, особено от сърдечно-съдова гледна точка, която дори може да причини смърт, ако не се лекува правилно.

Използването на йодни изотопи като терапевтично средство при хипертиреоидизъм има повече от 50 години история 2. Заедно с употребата на антитиреоидни лекарства и в по-малка степен хирургическа намеса, това представлява валидна възможност за лечение на това състояние. Всеки от тези методи на терапия има своите предимства и ограничения, тъй като никой от тях не позволява етиологично лечение на заболяването.

Йод 131 (I-131) е окончателна алтернатива на лечението, относително ниска цена, постепенно по-добра достъпност и с ниска честота на усложнения, свързани с употребата му, 3 представляващ терапевтичен метод с много добро съотношение разходи/ползи. И до днес все още има важни дилеми, свързани с неговото посочване и начин на употреба, които са противоречиви в световен мащаб 5-8 и на национално ниво 9,10 .

Една от основните разлики в мненията се крие в дозата I-131, която трябва да се използва, която е пряко свързана с честотата на пост-терапевтичния хипотиреоидизъм, ефект, който изисква постоянна подмяна на щитовидния хормон. По този начин при посочена по-ниска доза честотата на хипотиреоидизъм намалява, но от своя страна се увеличава вероятността от терапевтичен неуспех при персистиране на хипертиреоидизъм. За да се опитат да индивидуализират необходимата доза I-131, са изпробвани различни формули, като се вземат предвид големината на щитовидната жлеза, поемането на йод от жлезата и други променливи 11-14. Въпреки това, не са доказани ясни ползи от тези изчисления в дългосрочни последващи проучвания, в сравнение с предварително установени фиксирани дози 15 .

Нашата цел беше да оценим ефекта от различните дози I-131, използвани при лечението на пациенти с хипертиреоидна жлеза, върху функционалността на щитовидната жлеза в краткосрочен и дългосрочен план и да проучим представянето на усложнения, свързани с терапията.

ПАЦИЕНТИ И МЕТОДИ

Пациенти: Проучени са 139 пациенти, претърпели I-131 терапия за хипертиреоидизъм в нашия Център между 1988 и 1998 г. и отговарящи на следните критерии за включване: 1) Хипертиреоидизъм, потвърден от клинични и хормонални нива 2) Първа доза I-131 получена 3) Проследяване след дозата на I-131, равно или по-голямо от 6 месеца. Пациентите с нодуларно заболяване на щитовидната жлеза (уни и мултинодуларна гуша) и тези с поглъщане на I-131 под нормата са изключени от анализа. Средната възраст на пациентите е била 40,3 години, с диапазон между 11 и 75 години, с явен превес на пациентите от женски пол (73,4 срещу 26,6%).

Метод: Чрез ретроспективен анализ на медицинските записи, използвайки специално разработен протокол за извличане на данни, бяха оценени голям брой клинични променливи на пациентите, включително време на развитие на хипертиреоидизъм, свързани симптоми, размер на гушата, оценен чрез палпация, наличие и тежест на хипертиреоидната офталмопатия. Тази последна променлива е обективирана след класификацията на Американската асоциация на щитовидната жлеза 16 .

Освен това бяха оценени резултати от лабораторни тестове, като нива на тироксин (Т4), трийодтиронин (Т3), тиротропин (TSH) и поглъщане на I-131 за 2 и 24 часа. Проучени са и променливи, свързани с терапията, като употреба, доза и продължителност на лечението с антитиреоидни лекарства (преди и след употребата на радиойод), използваните дози I-131 и появата на усложнения, свързани с терапията.

След обучение на пациента и неговата семейна група относно мерките за радиологична защита, I-131 се прилага перорално, в единична доза, след което субектите се изпращат у дома, оставайки в строга изолация за определен период от време. Променлив период от време (4-8 дни).

Дозата на I-131, използвана в различните случаи, се определя, като се вземат предвид размерът на гушата, поемането на йод за 24 часа и тежестта на състоянието, без да се използват предварително определени формули, а по-скоро фиксирани дози за всеки отделен случай.

Пациентите бяха произволно разделени на 3 групи според приложената доза I-131: Ниски дози: ³ 10 и ³ 370 и ³ 15 mCi (³ 555 MBq).

Еволюцията на функцията на щитовидната жлеза след дозата на I-131 беше оценена чрез клиника и тестове за функция на щитовидната жлеза, поискани по време на проследяването. Следните граници бяха установени за нивата на хормоните, за да се разгледа функционалното състояние на щитовидната жлеза:

Клинични и лабораторни находки. Клиничните характеристики на 139 изследвани пациенти са представени в Таблица 1. Наблюдава се голям превес на пациенти с отсъстваща или лека офталмопатия (84,9%).

Данните за различните групи, определени от получената доза I-131, са обобщени в Таблица 2. Не са наблюдавани значителни разлики между групите по отношение на възрастта, времето на развитие на заболяването или приемането на I-131 при 24 ч. При пациенти, получили високи дози, се наблюдава преобладаване на мъжки индивиди и по-голям размер на гуша, поради използването на по-високи дози при по-големи гуши. Поради установената през последните години тенденция да се използват по-ниски дози I-131, проследяването след дозата беше значително по-дълго в групата с ниски дози.

92,1% от пациентите са получавали пропилтиоурацил (PTU) преди радиойод, при средна доза от 414,3 ± 165,8 mg, за период от 0,5 до 108 месеца (средна продължителност на терапията: 6 месеца).

В периода на проследяване на пациентите не се открива появата на злокачествени неопластични или автоимунни заболявания след терапията с I-131.

Идеалното лечение на хипертиреоидизъм трябва да позволява бърз и окончателен контрол на тиреотоксикозата, възстановявайки нормалната функция на щитовидната жлеза, без усложнения, свързани с терапията. Понастоящем няма идеална терапия, тъй като етиопатогенезата на заболяването не е известна със сигурност. Основното ограничение за употребата на I-131 е високата честота на хипотиреоидизъм след употребата му; все пак е установено, че терапията на това усложнение е по-малко сложна и скъпа от персистиращия хипертиреоидизъм 18. Спонтанният хипотиреоидизъм дори се предполага, че е част от естествената история на болестта на Грейвс в късен стадий 19 .

В нашия център ние считаме I-131 за най-добрата окончателна терапевтична алтернатива за хипертиреоидизъм, причинен от болестта на Грейвс. Наблюдавахме тенденция към използването на прогресивно по-високи дози I-131 с течение на времето, докато тези така наречени аблативни (по-големи от 15 mCi) се считат за избор. Тази концепция наскоро беше подсилена от публикуването на предложение за национален консенсус, което е в съгласие с това поведение 20 .

Има история, че употребата на радиойод би била свързана с по-висока обща смъртност в дългосрочен план 21, но без да успее да контролира други променливи от голямо значение като ролята на предишен хипертиреоидизъм и свързаните с него усложнения, така че прякото му влияние върху смъртността е да n в дискусия.

През последните години в литературата се появяват различни трудове, обсъждащи ролята на радиойода в модифицирането на естествената история на тиреоидната офталмопатия, дори когато данните по този въпрос са противоречиви 22-24. Понастоящем има тенденция да се избягва употребата на I-131 при наличие на тежка офталмопатия и се обсъжда полезността на стероидната терапия за предотвратяване на прогресията на очното засягане, свързано с радиойод. При нашите пациенти не беше възможно да се установи ясна връзка между използваната доза I-131 и развитието на това усложнение, вероятно поради различни фактори като: 1) Ниската честота на тежката подлежаща офталмопатия в изследваната група, 2 ) наблюдаваната ниска честота на това усложнение и 3) трудността при установяване на причинно-следствена връзка между приложената доза и развитието на очни усложнения. Ограничение на това проучване е видът на оценката на тежестта на офталмопатията, която се основава главно само на клинични находки, ретроспективно.

Друга променлива, която трябва да се има предвид, е, че употребата на антитиреоидни лекарства (пропилтиоурацил) за постигане на контрол на тиреотоксикозата преди приложението на I-131 може да бъде свързана с по-висок процент на терапевтичен неуспех 26,27. Този факт не се потвърждава с констатациите от това проучване, вероятно поради ниския процент на неуспех на групата пациенти, получаващи високи дози.

Оценявайки резултатите от настоящото проучване, използването на I-131 в аблативни дози (³ 15 mCi) има важни предимства в сравнение с ниски дози, които могат да бъдат синтезирани в следните факти:

1) Контролът на хипертиреоидизма се постига в значително по-висок процент от случаите, намалявайки нуждата от втора терапевтична доза, която има ясни клинични и икономически предимства. 2) Позволява по-бърз контрол на тиреотоксикозата, което улеснява управлението на пациентите в средносрочен план, като се избягват рисковете от продължителен хипертиреоидизъм, особено на сърдечно-съдово ниво (аритмии, повишена консумация на миокарден O2) и костите (загуба на костна маса). 3) Използването на ниски дози, за да се постигне еутиреоидизъм при пациента и да се избегне хипотиреоидизъм, не е оправдано, тъй като в края на проследяването степента на окончателен хипотиреоидизъм в тази група достига 60%. 4) По-ранната поява на хипотиреоидизъм също улеснява ранната диагностика на това състояние, дори на субклиничен етап, което дава възможност да се започне заместващо лечение, преди да се появят симптоми, произтичащи от хипотиреоидизъм и/или отказ от проследяване.

Заключваме, че употребата на I-131 във високи дози е полезна, безопасна и ефективна при окончателното лечение на хипертиреоидизъм, като улеснява ранната диагностика и управление на посттерапевтичния хипотиреоидизъм, с ниска честота на свързаните ранни и късни усложнения.

Кореспонденция на: Д-р Педро Пинеда Б. Секция по ендокринология, Медицинска катедра. Клинична болница на Университета в Чили. Сантос Дюмон 999 Индепенденсия Сантяго, Чили. Факс: 56-2-7776891 e-mail: [email protected]

ПРЕПРАТКИ

1. TUNBRIDGE WM, EVERED DC, HALL R, APPLETON D, BREWIS M, CLARK F, ET AL. Спектърът на заболяванията на щитовидната жлеза в общността: проучване на Whickham. Ендокринна клиникаl (Oxf) 1977; 7: 481-93 [Връзки]

2. HERTZ S, ROBERTS A. Радиоактивен йод при изследване на физиологията на щитовидната жлеза VII. Използването на терапия с радиоактивен йод при хипертиреоидизъм. ДЖАМА 1946; 131: 81-5. [Връзки]

3. BERG G, MICHANEK A, HOLMBERG E, NYSTRÓM E. Клиничен резултат от лечението с радиойод при хипертиреоидизъм: последващо проучване. J Int Med деветнадесет и деветдесет и шест; 239: 165-71. [Връзки]

4. DIETLEIN M, KNAPP WH, LAUTERBACH KW, SCHICHA H. Проучвания за икономическа оценка в ядрената медицина: необходимостта от стандартизация. Eur J Nucl Med 1999; 26: 663-80. [Връзки]

5. KAPLAN MM, MEIER DA, DWORKIN HJ. Лечение на хипертиреоидисн с радиоактивен йод. Ендокринол Метаб Clin North Am 1998; 27: 205-23.

6. ПИНЕДА G, ARANCIBIA P, MEJÍA G. Лечение на хипертиреоидизъм поради болест на Базеу-Грейвс: ретроспективен изглед след 30 години. Rev Méd Чили 1998; 126: 953-62. [Връзки]

7. РОМАЛДИНИ JH. Избор на случаи и ограничения, препоръчани на пациенти с хипертиреоидизъм в Южна Америка. Щитовидна жлеза 1997; 7: 225-8. [Връзки]

8. TOMINAGA T, YOKOYAMA N, NAGATAKI S, CHO B-Y, KOH C-S, CHEN J-L, ET AL. Международни различия в подходите за терапия 131I за болестта на Грейвс: Избор на случаи и ограничения, препоръчани на пациенти в Япония, Корея и Китай. Щитовидна жлеза 1997; 7: 217-24. [Връзки]

9. AGUAYO J, ATRIA A, PINEDA G. Цели, преследвани с използването на 131I за лечение на хипертиреоидизъм: Анализ на две серии, приемащи различни дози. Rev Méd Чили 1987; 115: 308-13. [Връзки]

10. PÉREZ J, SILVA R, TORRES A, LÓPEZ B, HENNING E, PÉREZ A. Хирургично лечение на дифузни хипертиреоидни гуши. Опит в болница Валдивия. Rev Méd Чили 1997; 125: 43-8. [Връзки]

11. MARINELLI LD, QUIMBY FH, HINE GJ. Определяне на дозата с радиоактивни изотопи II. Практически съображения в терапията и защитата. Am J Roentgen 1948; 59: 260-81. [Връзки]

12. SECADES I, PÉREZ JL. Лечение на хипертиреоидизъм с радиойод. В JL Pérez Piqueras ed: Клинична ядрена медицина. Мадрид: Редакционна книга Marbán, 1994, 116. [Връзки]

13. COOPER DS. Лечение на тиреотоксикоза. В Braverman LE, Utiger RD издава: Вернер и Ингбар Щитовидната жлеза. Основен и клиничен текст. Philadelphia: Lippincot-Raven Publishers, 1996, 708-734.

14. BOCKISCH A, JAMITZKY T, DERWANZ R. Оптимизирано планиране на дозата на радиойодната терапия при доброкачествени заболявания на щитовидната жлеза. J Nucl Med 1993; 34: 1632-8. [Връзки]

15. JARLOV A, HEGEDÜS L, KRISTENSEN L Æ, NYGAARD ​​B, HANSEN JM. Заслужава ли си изчисляване на дозата при терапия с радиойод с хипертиреоидизъм? Clin Endocr (Вол) 1995; 43: 325-9. [Връзки]

16. VILLADOLID MC, YOKOYAMA N, IZUMI M, NISHIKAWA T, KIMURA H, ASHIZAWA K, ET AL. Нелекуваните пациенти с болест на Грейвс без клинична офталмопатия демонстрират висока честота на екстраокуларно увеличение на мускулите чрез магнитен резонанс. J Clin Endocrinol Metab деветнадесет и деветдесет и пет; 80: 2830-3. [Връзки]

17. КОЛТОН Т. В Статистика в медицината. 1-во издание. Барселона: Редакционен Salvat 1979, 253-8. [Връзки]

18. ФРАНКЛИН Я. Управление на хипертиреоидизъм. N Engl J Med 1994; 330: 1731-9. [Връзки]

19. TAMAI H, KASAGI K, TAKAICHI Y, TAKAMATSU J, KOMAKI G, MATSUBAYASHI S, ET AL. Развитие на спонтанен хипотиреоидизъм при пациенти с болест на Грейвс, лекувани с антитиреоидни лекарства: клинични, имунологични и хистологични находки при 26 пациенти. J Clin Endocrinol Metab 1989; 69: 49-53 [Връзки]

20. MICHAUD P. Консенсусно предложение за използването на I-131 за лечение на тиреотоксикоза и рак на щитовидната жлеза. Rev Méd Чили 1998; 126: 855-65. [Връзки]

21. FRANKLIN JA, MAISONNEUVE P, SHEPPARD MC, BETTERIDGE J, BOYLE P. Смъртност след лечение на хипертиреоидизъм с радиоактивен йод. N Engl J Med 1998; 338: 712-18. [Връзки]

22. BARTALENA L, MARCOCCI C, BOGAZZI F, MENETTI L, TANDA ML, DELL'UNTO E, ET AL. Връзка между терапията за хипертиреоидизъм и хода на офталмопатията на Грейвс. N Engl J Med 1998; 338: 73-8. [Връзки]

23. MANSO PG, FURLANETTO RP, WOLOSKER AM, PAIVA ER, DE ABREU MT, MACIEL RM. Проспективно и контролирано проучване на офталмопатия след терапия с радиойод за хипертиреоидизъм на Graves. Щитовидна жлеза 1998; 8: 49-52. [Връзки]

24. TALLSTEDT L, LUNDELL G. Лечение с радиойод, аблация и офталмопатия: балансирана перспектива. Щитовидна жлеза 1997; 7: 241-5. [Връзки]

25. BARTALENA L, MARCOCCI C, BOGAZZI F, PANICUCCI M, LEPRI A, PINCHERA A. Използване на кортикостероиди за предотвратяване прогресирането на офталмопатията на Graves след терапия с радиойод за хипертиреоидизъм. N Engl J Med 1989; 321: 1349-52. [Връзки]

26. HANCOCK LD, TUTTLE RM, LEMAR H, BAUMAN J, PATIENCE T. Ефектът на пропилтиоурацила върху последваща терапия с радиоактивен йод при болестта на Грейвс. Clin ендокринол (Oxf) 1997; 47: 425-30. [Връзки]

27. SABRI O, ZIMNY M, SCHULZ G, SCHRECKENBERG M, REINARTZ P, WILLMES K, ET AL. Степен на успех на терапията с радиойод при болестта на Грейвс: Влиянието на тиреостатичните медикаменти. J Clin Endocrinol Metab 1999, 84: 1229-34. [Връзки]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Бернарда Морин 488, Провиденсия,
Клетка 168, поща 55
Сантяго, Чили

Тел .: (56-2) 2753 5520


[email protected]