Вестник на Медицинския факултет на университета Рикардо Палма 2002; 3 (1): 23-28
ЛЕЙОМИОМ НА ЕСФАГА
РЕЗЮМЕ
Представяме случая на възрастна жена, която е отведена на торакотомия (от Отделението по хирургия на гръдния кош на Националната болница Edgardo Rebagliati Martins) с диагноза медиастинален тумор. По време на оперативната дисекция хирурзите забелязали, че са отворили кухи вътрешности, за което са поискали намесата на Отделение за хирургия на хранопровода, грижа за резекцията и след това във втори етап на храносмилателната реконструкция.
Този случай е важен поради широчината на събитията, които той генерира. На първо място, диагностичната трудност и множеството предположения, направени от нея. На второ място, тъй като е планирана хирургическа намеса, тя изисква спешна хирургична процедура, тъй като констатациите са неочаквани. Трето, тъй като хирургичното лечение беше сложно, като се използва комбинацията от много пътища за достъп: гръден, коремен, цервикален, заден медиастинален и преден медиастинален. Освен това, предвид мащаба на интервенциите, лечението не е лишено от усложнения, но всички са преодолени със съответните терапевтични мерки.
Макро и микроскопия, заключени в диагнозата на Гигантски лейомиом на гръдния отдел на хранопровода, Това е рядък обект и още по-малко с тези характеристики на местоположение и размер, поради което Патологичното отделение на нашата болница ще извърши пълна батерия от имунохистохимични тестове с намерението да изключи друг хистологичен сорт; резултатите от тези изпити ще бъдат предмет на друга бъдеща публикация.
Сред основните места на туморната патология на храносмилателния тракт хранопроводът заема едно от местата с най-ниска честота, като появата на злокачествена неоплазия е много по-честа от доброкачествената неоплазия. Въпреки това, като се има предвид разширяването му през три анатомични сегмента и поради характеристиките на неговия лимфен дренаж (който е подреден като надлъжна мрежа по протежение на органа), патологията на хранопровода обикновено е сложна за управление и прогнозата й е сравнително лоша.
Тази статия ще се фокусира върху доброкачествената неопластична патология на хранопровода, но за да може читателят да има кратка представа за злокачествения аналог, ще споменем, че ракът на хранопровода е хистологично разнообразна единица, която се среща с по-голяма честота от шесто десетилетие от живота, болестта е локално агресивна, с висока способност да причинява регионална лимфна болест в различни области (шия, гръден кош и корем) и често метастазира в белия дроб, медиастинума, ретроперитонеума, черния дроб, мозъка и кожата; той се нарежда на трето място в годишната честота на рак на храносмилателния тракт, с висока смъртност (80% глобална смъртност на 5 години), тъй като клиничните прояви обикновено са израз на напреднало заболяване.
От друга страна, доброкачествените тумори са много по-рядко срещани и достигат само 15% до 20% от новообразуванията на хранопровода. Те обикновено са малки и ограничени, проявяват се в по-млада възраст или не се появяват в момента на констатациите за аутопсия. Въпреки че те могат да произхождат от всички клетъчни елементи, които обикновено съществуват в стената на хранопровода, през повечето време те произхождат от съединителната тъкан: ангиоми, фиброми, лейомиоми, липоми, хондроми, остеохондроми, фиброзни полипи и т.н., по-рядко се получават от периферна нервна обвивка: шваноми или невриноми Хистологичните видове от клинично значение са: лейомиом, гранулозно-клетъчен тумор и папилом. В момента са описани тумори с малко характерна хистология, които могат да приличат на лейомиоми, без всъщност да са такива, а по-скоро ембриологично те биха произлезли от мезенхимни тъкани или от стромата на органа.
Пациентка, на 39 години, родом от Касете, от Лима, неженен, хетеросексуален, учител по професия.
Важен фон: менархе на 11 години, G1 A1 P0,. диагностицирана с бронхиална астма преди четири години, лекувана с бронходилататори, хистеректомизирана за маточен лейомиом десет месеца преди постъпване. Обичайни лекарства: декстрометорфан и теофилин. Отрича вредните навици. Отрича общи заболявания.
Текущо заболяване: Основните признаци и симптоми са продуктивна кашлица с лигавично или мукопурулентно отхрачване и продължителна диспнея, за която той приема бронходилататори, въпреки че през последната година не е имало подобрение, а, напротив, от месец преди постъпването диспнея придружена от допълнителни аускултативни хрипове и без подобрение със смяната на положението, преди това тя отиде на амбулаторна консултация, на която й се показа КТ на гръдния кош, в която се оценява "медиастинален тумор", за което тя беше хоспитализирана в Медицинското отделение на HNERM.
Клиничен преглед: LOTEP, BEN, BEH, кожа и нормални престилки. TA 120/80, FC 98 ', FR 30', афебрилен. Сърдечно-съдови: ритмични сърдечни тонове, не шумове; Подвижен симетричен гръден кош, донякъде намален везикуларен шум, хъркане и хрипове в двете полета. Други системи и региони на органи: нормален корем; нормален двигателен апарат; нормални неврологични, пикочни гениталии: нормални външни гениталии, отрицателен PPL и PRU,
Оценка от ендокринология: "Потопена гуша, произвеждаща външна компресия, палпация на горния полюс на десния лоб, увеличена консистенция (мека). Няма признаци на хипотиреоидизъм. Предлагат се щитовиден еходоплер, BAAF (тънкоиглена аспирационна биопсия) и хормонално дозиране".
Важни спомагателни изпити в предоперативната:
Хематология и основна химия на кръвта в норма. Нормален профил на коагулация. G.S. "0", Rh "+". Рентгенова снимка на гръдния кош с превъзходно медиастинално изображение, компресиращо белодробния паренхим на десния горен лоб. Нормален EKG. Хирургичен риск е III ? на Goldman във връзка с величината на планираната интервенция.
CT на гръдния кош: Тумор със смесен външен вид с твърдо преобладаване приблизително 10 x 5 x 5 cm. разположен в горния медиастинум и изпъкнал леко над стерналния ръб, той компресира горния дихателен път, стенозира ? трахеалния лумен, не може да се изключи инфилтрация в същия.
Дозировка на щитовидната жлеза: Нормална.
AFB на щитовидната жлеза: нормални епителни клетки, оскъден колоиден материал, някои клетки от неспецифична възпалителна строма, без неопластични клетки.
Резултатът от ултразвука на Доплер не е записан в клиничния запис.
С тези резултати беше направена консултация с отделението по тораксна хирургия с торакотомия с диагноза на възможен потопен медиастинален тумор на щитовидната гуша.
Първа хирургическа интервенция
03 юли 2001 г .: Права торакотомия, медиастинално изследване.
Когато извършват перитуморна дисекция, хирурзите на гръдния кош забелязват, че са отворили кухи вътрешности, за което спешно се нуждаят от отделението за хирургия на хранопровода на. Отидохме в болницата и след проверка на голям тумор, зависим от горния гръден отдел на хранопровода (изложен чрез торакотомия), бяха направени следните:
85% дистална субтотална езофагектомия с комбиниран достъп по пътища: цервикална (цервикотомия), гръдна (торакотомия), коремна (лапаротомия) и задна медиастинална (трансхиатална). Езофагостомия на шийката на матката. Йеюностомия. Трансхиатални дренажи към медиастинум (2 хемоваца) през коремната стена, десен плеврален дренаж.
Хирургични находки: Голям тумор, зависим от хранопровода, с доброкачествен макроскопски вид или, в противен случай, неинфилтративен. Туморът обхваща проксималната част на гръдния отдел на хранопровода и се проектира към дисталната част на цервикалния хранопровод. Той е с яйцевидна форма и размер около 9 х 5 х 4 см, твърда консистенция. Не са открити подобни на неопластични лимфни възли. В хранопровода няма да се видят други тумори.
Следоперативна еволюция: Непосредственото следоперативно лечение се извършва чрез интензивно отделение с консолидация на десен паренхим и лява базална субсегментарна ателектаза. Рентгенологично се наблюдава лек десен плеврален излив и клинично през дренажите се отделя оскъден гноен материал.В допълнение, хематологично се демонстрира следоперативен сепсис; Тя беше лекувана с антибиотици и дренажът и рентгенологията й показаха добра еволюция.
Дисфония на световъртежа също е отбелязана във връзка с травма на повтарящия се ларингеален нерв по време на езофагектомия. На четвъртия следоперативен ден започна тотално парентерално хранене. През втората седмица след операцията пациентът е получил кръвоизлив в горната част на стомашно-чревния тракт, класифициран като стресов гастрит, картината се е подобрила с медицинско управление и трансфузионна терапия.
Втора хирургическа интервенция:
12 септември 2001: Цервикотомия + Освобождаване на периоезофагеални сраствания. Лапаротомия + Освобождаване на перитонеални сраствания. Термино-терминална цервикална фаринго-гастропластика през ретростерналния път (предния медиастинум) с помощта на стомашна сонда, направена чрез надлъжна суб-тотална гастректомия и сшиване с GIA 75. Пластерирана язва на дванадесетопръстника: пилородуденомиотомия + рафия в две равнини. Измиване на кухини. Дренажи: 1 катетър hemvac в предния медиастинум, 2 ламинарни дренажа в корема, 1 ламинарен дренаж към цервикалното кръвно легло.
По време на първата операция бяха поддържани плеврален дренаж и йеюностомия.
Хирургически находки
Фиброзна цервикална периозофагеална тъкан с множество сраствания и патентна хронична гръдна шийна фистула. Перитонеални сраствания. Намерена е доброкачествена язва на предния аспект на луковицата на дванадесетопръстника, тази язва е пластрон и с признаци на стара перфорация. Фиброзна хиатална област.
Следоперативна еволюция:
В следоперативния период тя е била оценена от торакс и сърдечно-съдова хирургия, като е открит пахиплеврит и плевро-паренхимни сраствания в горния лоб и част от средния лоб на десния хемиторакс. функцията се счита за оптимална. Лечението с широкоспектърни антибиотици (Цефтазидим и Ванкомицин) се провежда от непосредствения следоперативен период, в нито един момент не се наблюдава следоперативен сепсис.
Резултати от патологичната анатомия
B0112730 (1-ва хирургическа интервенция): Лейомиом на хранопровода със субмукозни клетъчни плеоморфни огнища от 9 х 5,5 х 4 см, разположени в горната трета на гръдния отдел на хранопровода, интралуминален растеж, с запушване на лумена на хранопровода в 95%. Хирургически граници без неоплазия, хроничен езофагит, параезофагеални възли без неоплазия.
B01-17319 (2-ра хирургична интервенция): В паракардиалната област се открива гранулационна тъкан с чуждо тяло многоядрени гигантски клетки. Лигавицата на дванадесетопръстника показва повърхностни язви и кръвоизливи.
Клинична оценка и диференциална диагноза
Хистопатологични и имунохистохимични аспекти
фиг01, фиг02, фиг03
Хирургично лечение
фиг04, фиг05
В момента, преди да се извърши хирургично лечение, е важно да се направи правилна оценка на разширението на тумора на стената. Това е особено полезно за случаи на субмукозни тумори на гръдния отдел на хранопровода, при които се разглежда алтернативата за извършване на минимално инвазивна хирургия (операция за минимален достъп). Такада, Хигашино и Осуги от университета в Осака разказват своя опит през 1999 г. при използване на ендоскопски ултразвук, те съобщават, че при един пациент туморът е бил разположен в лигавицата на мускулатурата, след което е извършена ендоскопска резекция (с поставяне на мукозно-лигавични клипове). При четирима пациенти, лезията беше в мускулния слой на собствения слой и те бяха подложени на енуклеация при торакоскопия или отворена операция; хистологично всички случаи са лейомиоми. Трябва да се помни, че ендоскопският ултразвук използва високочестотни преобразуватели (7,5 - 12 MHz), които позволяват да се изобразят пет слоя на стената на хранопровода, Грим и Каталано показаха, че с този метод индексите на чувствителност и специфичност са съответно 89,1% и 91,7% което е много по-високо от спиралния TAC 6 RN4N.
По отношение на хирургичното лечение на субмукозен тумор на гръдната част, конвенционалният подход е правилната тораектомия и екстрамукозната рецизия ще се извършва, когато е възможно. Проблемът възниква при твърде големи тумори, при които лигавицата може да бъде хирургически разкъсана и част от хранопровода трябва да бъде резецирана; Тъй като няма сероза на нивото на гръдния отдел на хранопровода, разкъсването винаги предполага риск от фистула, особено когато основната лигавица е повредена; Фистулата е изключително внимателна, тъй като често води до медиастинит или, в най-добрия случай, плеврален емпием. От друга страна, като се има предвид, че органът не е разтеглив и е фиксиран в задния медиастинум, сегментната резекция би предполагала анастомоза с висока степен на напрежение и много склонна към стеноза.
В случаите на обемна туморна или лигавична инфилтрация на тумор с правилни пропорции, ние предпочитаме да извършим дистална субтотална езофагектомия (запазване на цервикалния сегмент), реконструкция на храносмилателния тракт със стомашна тръба (пренасяна до врата по трансмедиастинален път) и извършване на пластика на хранопровода цервикален стомашен. Когато операцията е планирана, ние използваме задния медиастинум като маршрут, но в спешни случаи като този случай, ние извършваме операция на два етапа, използвайки предния медиастинум за транспортиране на стомашната тръба във втория хирургичен етап, подобно управление съобщава в 1999 от Калкули и Спаньо от Университета в Болоня.
В случаите на по-малки тумори може да се използва торакоскопия, както съобщават Чан и Ченг от болница Принц на Уелс в Хонконг (1999), или видеоторакоскопия, подпомогната с миниторакотомия, както съобщават Tamura Takamori и Takayama от Университета Куруме 1998, които заключават, че тази процедура е особено показан за случаи на растеж или разширяване на медиастинума.
В конкретни случаи, като съвместното съществуване на лейомиома и дивертикулоза на хранопровода, Kandho и Mitsugi от болница Toyota Memorial Hospital в Япония (2000 г.) предлагат използването на асистирана видеоторакоскопия с разрез от 3 cm. на гръдната стена и използването на Endo-GIA.
В много редки случаи на множествена лейомиоматоза на хранопровода, ние предпочитаме да наблюдаваме клиничната картина, ако тя е деактивираща или ако дисфагията е толкова значителна, че причинява недохранване, може дори да се наложи да извършим тотална езофагектомия с фаринго-гастропластика с помощта на стомашна тръба през задното медиастинум. Мутупей от Южноафриканския университет, съобщава през 1998 г. за случай на тежко недохранван пациент с дифузна лейомиоматоза, който е претърпял тотална езофагектомия, но който за съжаление е починал дванадесет часа след операцията; За да предотвратим тази евентуалност, ние извършваме йеюностомия при всички наши пациенти с недохранване до известна степен, започваме ентерално хранене и след разумен период от време (4 до 6 седмици), просто пристъпваме към езофагектомия.
1. Председател на Организационната и управляваща комисия на FAMURP. Главен професор по хирургия в UNMSM. Член на Международния колеж по хирурзи, Бразилския колеж по хирургия, Перуанската академия по хирургия и хирургическите дружества в страната. Ръководител на отделението по езофагеална хирургия на HNERM.
2. Онколог хирург в HNERM, завършил Националния институт по неопластични заболявания. Аспирант на Центъра за раково заболяване Meman Sloan Kettering в Ню Йорк и Националния институт по рака в Мексико. Професор по хирургия в UNMSM и FAMURP. Член на хирургически дружества на страната.
3. Началник на обслужващ лекар в отделението по тораксна хирургия към HNERM. Член на Перуанската академия по хирургия. Професор по хирургия в UNMSM и FAMURP.
4. Началник на обслужващ лекар в отделението по патология на HNERM. Член на специализирани компании в страната. Професор по патология в UNMSM и FAMURP.