| В В | В |
Моят SciELO
Персонализирани услуги
Списание
- SciELO Analytics
- Google Scholar H5M5 ()
Член
- Испански (pdf)
- Статия в XML
- Препратки към статии
Как да цитирам тази статия - SciELO Analytics
- Автоматичен превод
- Изпратете статия по имейл
Индикатори
- Цитирано от SciELO
- Достъп
Свързани връзки
- Цитирано от Google
- Подобно в SciELO
- Подобно в Google
Дял
Болнично хранене
версия В он-лайн В ISSN 1699-5198 версия В отпечатана В ISSN 0212-1611
Nutr. Hosp.V vol.22В no.5В МадридВ септември/окт.В 2007
КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ
Масивна чревна резекция. Процес на хранителна адаптация
Масивна чревна резекция. Процес на хранителна адаптация
S. Leyva-Martínez *, S. Fernández-Lloret * и J. L. Martín-Ruiz **
* Единица за клинично хранене и диететика. ** Отдел по храносмилателни заболявания. Университетска болница "San Cecilio" в Гранада. Испания.
Ключови думи: Резекция. Хранителна адаптация.
Ключови думи: Масивна резекция. Хранителна адаптация.
Въведение
Сегментарната резекция на тънките черва има важни метаболитни и хранителни последици, които са управлявани отчасти благодарение на парентералното хранене. Въпреки впечатляващия напредък в този тип хранене, който направи възможно подобряването на качеството и продължителността на живота на пациентите, PN носи рискове за пациента, скъпо е, ограничава възможностите им за развитие на „нормален“ живот и не позволява подобряване на функция на останалото черво. Чревната рехабилитация се отнася до мерки, насочени към постигане на чревна автономия чрез диетични, фармакологични и дори хирургични стратегии. Не е ясно дали чревната рехабилитация е само резултат от чревна адаптация към нови условия и доколко и как влияе оптимизирана програма за лечение на този тип пациенти 1, 2 .
Представяме случая на 32-годишен пациент с масивна резекция на тънките черва и дясното дебело черво, с къс остатък на йеюналната жлеза, при който е спазена хранителна програма в няколко фази на курс, успореден на спешна чревна резекция поради травма и анастомоза окончателно йеюноколична.
Клиничен случай
32-годишен мъж, без съответна патологична анамнеза и без предишни лечения, е опериран за разкъсване на хилума на далака, мезентерията на корена на йеюнума и горната мезентериална артерия (SMA) поради травма. Извършена е резекция на дясно дебело черво, илеум и 2/3 йеюнум с йеюностомия и спленектомия. След следоперативния период и преминаването на TPN започва прогресивна орална толерантност със сладки инфузии, обезмаслени бульони, алкална лимонада (формула на СЗО) за въвеждане на малки и чести перорални приема на елементарна ентерална формула (Elemental 0,28 Extra liquid ®) и 3 приема на 5 грама на глутамин (Adamín G ®), за да стимулира трофизма и адаптацията на ентероцита.
На 6 месеца 12 cm от йеюнума е анастомозиран с лявото дебело черво и е извършена холецистектомия, за да се избегне допълнителна холеретична диария. От този момент нататък целта е да се поддържа стабилно хранително състояние, диуреза по-голяма от един литър/ден и контрол на диарията, оценка на дневните баланси и определяне на хематологични и биохимични параметри два пъти седмично.
Хранително поведение
Той е структуриран по следния начин:
а) Парентерално хранене: TPN се заменя с 2 литра Isoplasmar G ® с добавяне на 10 mEq ампула калий/литър и витаминен модул (Addamel ®) през ден с модула на микроелементите (Cernevit ®).
б) Перорално ентерално хранене: подредени с прием на храна, поддържат се 4-5 приема на "Elemental 0,28 Extra Liquid" и 3 приема на 5 g "Adamín G ®".
в) Орална хидратация: пищна, при поискване и между храненията, пийте "алкална лимонада".
г) Хранене: с критерия за прогресивност, който започва с храни, които са лесно смилаеми и усвоими и с по-малко секреторни стимули, за да продължат с тези с по-голяма трудност. От диета с прости въглехидрати (СН) и варени нишестета се включват протеинови храни (обезмаслени млечни продукти, яйчен белтък, риба и постно месо), в зависимост от ритъма, обема и характеристиките на изпражненията, а впоследствие и добавеното масло, за по-късно оценете толерантността към варени зеленчуци и бобови растения. Във всеки случай се предлагат малки, чести и лесни подготовки.
д) Лекарства: омепразол (40 mg/ден) се свързва с омепразол (40 mg/ден) за намаляване на солната секреция и стимулиране на секрецията на вода и панкреатичен бикарбонат и за улесняване на смилаемостта на естествените храни и тяхната усвоимост, 2 капсули панкреатични ензими са свързани (Kreón 10 000 ®) с приема на храна.
Появата на раздуване на корема поради ферментация след излишъка на СН в първата фаза ускори прехода към нормална, силно фракционна диета без пържени храни, животински мазнини и умерена степен на СН, контролираща аероколията. Три месеца след йеюноколичната анастомоза се поддържаха хранителна стабилност, диуреза и 4-6 изпражнения с течно-пастообразна консистенция. Той е изписан от болница с препоръчаното лечение и с резервоар за нощна течна терапия от 1-2 литра Isoplasmar G в зависимост от диурезата.
Оценено от отделението за чревна трансплантация на болница Ramón y Cajal в Мадрид и 14 месеца след започване на ентерално хранене, показанието за трансплантация е отхвърлено поради добрия хранителен статус. Течната терапия се спира, като се поддържа диуреза над 1200 ml/ден, 3-5 изпражнения с пастообразна консистенция или форма (в зависимост от вида на приема) и стабилни антропометрични и аналитични параметри с хиполипемия. Откроява се бързата загуба на 7-8 кг след оттегляне на флуидната терапия, като накрая се стабилизира между 64 кг, за височина 175 см и обичайно тегло 70 кг.
Със собствената си автономност той поддържа умерена физическа активност. Спазва безплатна диета в чести и малки дози, ограничена само от специфична непоносимост, и често поглъща минерализирани напитки. Предписани са му: "Elemental 0,28 Extra Liquid" (800 kcal/ден), 2 капсули "Kreón 10,000 ®" при всяко хранене, 2 таблетки "Supradyn ®" (удвояване на RDA за микроелементи) и 1000 mcg витамин B12 аз на месец. По време на еволюцията е установено изчерпване на витамините D, B12 и ac. Фолиева; които бяха коригирани със съответната ударна доза.
Таблици I, II и III отразяват аналитичните определяния на хранителните вещества, извършени през периода между 6 месеца след интервенцията до последната извършена, където се наблюдава стабилно и прогресивно хранително състояние в рамките на нормалното.
Сегментарната резекция на тънките черва причинява специфичен хранителен дефицит и определя адаптивния процес на остатъка въз основа на ампутирания сегмент, неговото удължаване и пълната или частична цялост на дебелото черво 3 .
Масивната резекция на тънките черва е свързана с висока заболеваемост и смъртност. При остатък под 100 cm йеюнум, дехидратацията и загубата на минерали, особено Na, Mg и Ca, са особено важни. Наличието на дебелото черво в остатъка, частично или изцяло, улеснява Na хомеостазата на Na, въпреки че реабсорбцията на Ca и Mg при нерестриктивни диети в липиди и HC поради наличието на мастни киселини. Недостигът на водоразтворими витамини не е важен при остатъците на йеюналите между 30-130 cm, с изключение на фолиевата киселина и витамин В12. Затрудненото усвояване на жлъчните соли причинява стеаторея и загуба на мастноразтворими витамини. От друга страна, дефицитите на микроелементи са трудни за оценка, въпреки че тяхната абсорбция вероятно се влияе пропорционално на дължината на резецирания сегмент. Дуоденалната абсорбция на желязо не се влияе от проксималния остатък. Въпреки че макронутриентите се абсорбират главно през първите 200 см от тънките черва, ускоряването на транзита и намалената дължина на остатъка намалява абсорбционната способност и загубата на тези хранителни вещества с калорично-протеиново недохранване 1, 4, 5 .
Към анатомо-функционалното ограничение на остатъка се добавят проблеми, произтичащи от стомашно-чревната подвижност, обема на храносмилателния секрет и бионаличността на хранителни вещества, съдържащи се в храната. При йеюноколичната анастомоза загубите се намаляват по отношение на йеюностомията, но остават холеретичната и стеаторейната диария, както и повишената абсорбция на оксалати (риск от бъбречна литиаза), с намалена абсорбция на Ca и Mg и, в случай на прекомерна въглеводородна ферментация, развитие на лактатна ацидоза.
Към днешна дата неопределеното общо или субтотално парентерално хранене е хоризонт за пациенти с остатък на йеюнална тъкан под 60 cm или трансплантация с нулева преживяемост за възрастен. Крайната хранителна цел е да се постигне възможно най-малка степен на зависимост от PN, да се гарантира баланс на течности и електролити, хранителна стабилност и контрол на диарията 4, 5 .
Контролирането на най-сериозните ефекти на СН включва индикация на лекарства, които инхибират стомашно-чревната секреция, изпразване и подвижност, както и хидроелектролитични, минерални и мултивитаминни разтвори. Целта на приема на хранителни вещества през устата е да стимулира и развие адаптивния капацитет на остатъка, винаги обусловен от големината на резекцията, здравословния статус и възрастта на пациента. Постигането на този максимален адаптационен капацитет може да отнеме няколко месеца или дори години.
Приема се, че ранното започване на перорално хранене улеснява адаптивния капацитет на остатъка, стимулиран от присъствието на хранителните вещества в диетата. В първата фаза пиенето на глюкозалинови разтвори ("алкална лимонада") и приемането на предварително усвоени ентерални формули служат като преход към прогресивно нормализиране на диетата до индивидуалните граници на толерантност 4. Оралната асоциация на глутамин (предпочитаното гориво за ентероцита) благоприятства растежа на абсорбиращата повърхност, стимулирана от диетата, и ограничава растежа на нежелана чревна флора 2. Хранителната прогресия трябва да бъде ограничена при мазнини, лактоза, неразтворими фибри, оксалати (риск от камъни в бъбреците) и излишък от прости захари (хиперосмоларност и диария) 4. Степента на храносмилателна автономност по отношение на PN се посочва от чревни загуби, аналитично-хранителни параметри, стабилност на теглото и особено диуреза. Водата и микроелементите са компонентите, които отнемат най-много време през храносмилателния тракт. (Вижте фигура 1)
Ранното започване на лечението на SICS с елементарни формули, глутамин, инхибитори на гастродуоденалната секреция, орална рехидратация на глюкозалин и прогресивна кулинарна диета улеснява адаптацията на чревния остатък. В първата фаза приемът на глюкозалинови разтвори и предварително усвоени ентерални формули служи като преход към прогресивно нормализиране на диетата в рамките на максималните индивидуални граници на поносимост. Устната асоциация на глутамин благоприятства растежа на абсорбиращата повърхност, стимулирана от диетата. Хранителната прогресия трябва да бъде ограничена в мазнини, лактоза, неразтворими фибри, оксалати (камъни в бъбреците) и излишък от прости захари (хиперосмоларност и диария). Степента на храносмилателна автономност по отношение на PN се определя от чревни загуби, аналитично-хранителни параметри, стабилност на теглото и особено диуреза.
И накрая, свързването на панкреатичните ензими с храната и профилактичната холецистектомия може да помогне при последващия контрол на диарията.
1. Славей JM. Управление на пациенти с късо черво. Хранене 1999; 15: 7-8. [Връзки]
2. DiBaise JK, Young RJ, Vanderhoof JA. Чревна рехабилитация и синдром на късото черво: част 2. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1823-32. [Връзки]
3. Бейер PL. Медицинска нутриотерапия при разстройства на долната част на храносмилателния тракт. В: Kathlee Mahan L, Escott-Stump S. Krause Nutrition and Diet Therapy 10ВЄ Edition. Мексико: Редактиране. McGraw-Hill Interamericana; 2001, стр. 746-748. [Връзки]
4. Сало и Сола. Диета при чревна резекция. В: Salas-Salvadó J et al. Хранене и клинична диететика. Барселона: Еди. Дойма; 2000, стр. 475-487. [Връзки]
5. Virgili Casar N, Laws García P и Pita Mercé AM. Хранене при храносмилателни заболявания. В: Селая Перес С. Договор за изкуствено хранене. Мадрид: Редактиране. Медицинска класна стая; 1998, стр. 391-395. [Връзки]
Адрес за кореспонденция:
Д-р С. Лейва Мартинес.
Отдел за клинично хранене и диететика.
Университетска болница "San Cecilio" в Гранада.
Имейл: [email protected]
Получено: 19 октомври 2006 г.
Прието: 23-I-2007.
В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons