Д-р Карлос Баларио
Д-р Лора Дейвид

Ако даден обект докосне ръката ни, можем точно да кажем местоположението, налягането, текстурата и постоянството на контакта. Ако този обект се премести от нашата ръка към нашата китка, ние можем да определим неговата скорост и неговото положение, дори ако не го гледаме.
Соматичната сензорна система ни позволява да усещаме, изпитваме болка и да познаваме положението или действието на различни части на тялото.
Соматичната чувствителност може да бъде диференцирана на екстероцептивна или повърхностна, която включва болка, температура и натиск при докосване, и проприоцептивна или дълбока, съставена от движение, позиция, вибрация и дълбока болка.

Анатомия на чувствителността

Фигура 1- A- Лемнискал път B. Спиноталамичен път

Лемнискалният път предава дискриминативна проприоцептивна и тактилна чувствителност, преминава през задната ипсилатерална връв на гръбначния мозък, докато не синапсира в грацилните и клиновидните ядра на продълговатия мозък (неврон от втори ред). От там те се декузират и се изкачват през вътрешния лемнискус към таламуса (неврон от трети ред) и след това към теменната кора.
Чувствителността от лицето се предава от тригеминоталамусния тракт, където невроните от първи ред се намират в тригеминалния ганглий, а периферните му процеси съставят тригеминалния нерв с трите му клона, офталмологичен, максиларен и долночелюстен. Централните процеси обработват синапса върху тригеминалните ядра в мозъчния ствол и оттам отиват до таламуса и след това към теменната кора.

Невронна и сегментарна сензорна инервация

Дерматом се отнася до областта на кожата, инервирана от сензорните аксони на един дорзален корен. Различните дерматоми са склонни да се припокриват, поради което поражението на гръбния корен не води до пълна загуба на чувствителност в този регион на кожата. Припокриването е по-голямо за тактилна чувствителност и по-малко за болка и температура.
Познаването на дерматомите и разпределението на кожната инервация на периферните нерви е много важно за неврологията, защото позволява дефиниране и локализиране на гръбначни или нервни лезии.

усещане нараняването
Фигура 2- Дясна страна: дерматоми Лява страна: периферни нерви

Нарушения на чувствителността
Промените в чувствителността се проявяват със загуба или намаляване на различните сензорни модалности и с явления, наречени "положителни", причинени от дисфункция на сензорната система. Най-честите положителни явления са ненормални усещания, описани като изтръпване или убождане, наречени парестезии.
Термините, използвани за описване на сензорни смущения, са:

  • Хипоестезия: намалено усещане
  • Анестезия: пълна загуба на усещане
  • Хипоалгезия: намалено възприемане на болката
  • Парестезии: спонтанни необичайни усещания (изтръпване, убождане, парене)
  • Дизестезии: необичайно болезнено усещане, свързано или не със стимул
  • Хиперестезия: преувеличено възприемане на тактилен стимул
  • Алодиния: болка в отговор на нормален не-болезнен стимул като докосване
  • Хипералгезия: преувеличена болка в отговор на болезнен стимул

Местоположение на сензорни нарушения

Местоположението на сензорни промени позволява, в повечето случаи, да се определи откъде произхожда проблемът.

Нерви и нервни корени:

Мононевропатия: Кръстена е за засягане на периферен нерв поотделно. Сензорната промяна се намира на територията, съответстваща на засегнатия нерв. (фигура 2)
Полиневропатия: Това е засягането на множество периферни нерви. Те обикновено представят характерен дистален и симетричен модел на участие, наречен "чорапи и ръкавици". Те могат да бъдат придружени от намаляване или загуба на рефлекси и симетрична мускулна слабост.
Радикулопатия: промяната се намира в съответния дерматом. Обикновено се придружава от двигателни и рефлекторни нарушения.

Гръбначен мозък

Синдром на предния мозък

Синдром на задната връв

Синдром на централната връв

Страничен медуларен синдром, синдром на медуларна хемисекция или Brown-Sequard

Синдром на централната връв: Нараняването, разположено в централната област на връвта, води до загуба на болка и температурно усещане под нараняването, със запазване на другите сензорни модалности. Това се дължи на компромиса на влакната, които пресичат средната линия в спиноталамичния тракт. Някои примери за най-честите лезии, които причиняват този синдром, са сирингомиелия, тумори и травма.

Синдром на предния мозък: Когато предната част на гръбначния мозък е наранена, има загуба на чувствителност към болка и температура под нараняването поради засягането на спиноталамусния тракт. Запушването на предна гръбначна артерия обикновено е най-честата причина за това нараняване.
Синдром на медуларна хемисекция (Brown-Séquard): Този синдром се характеризира със загуба на позиционно и вибрационно усещане под нараняването, свързано със загуба на болка и термично усещане, контралатерално на нараняването и започващо на различни нива поради под него.
Синдром на задната колона: Нараняването на задните колони на кордата причинява загуба на позиционно и вибрационно усещане под нараняването със запазване на другите модалности.
Пълна гръбначна секция: В цялата гръбначна секция има загуба на всички сензорни модалности под нараняването.

Мозъчен ствол: Лезиите, засягащи долната част на крушката, характерно произвеждат промяна в усещането отстрани на лицето, съответстващо на нараняването, и на противоположната страна на тялото. Това се дължи на нараняване на ипсилатералното тригеминално ядро ​​или тракт и контралатералния спиноталамичен тракт.
Високите стволови лезии, т.е. в горната част на мозъчната крушка, моста и дръжки, произвеждат променена чувствителност в цялото контралатерално полукръвно тяло към лезията, тъй като на това ниво тригеминалният и спиноталамусният тракт протичат заедно.

Таламус: Таламусните наранявания водят до загуба на всички сензорни модалности, контралатерални на нараняването. Той може да бъде придружен и от силна болка, спонтанна или предизвикана от неболезнени и много неприятни стимули. В този случай се нарича синдром на Dejèrine-Roussy.

Сензорна кора: Засягането на кората се проявява от противоположната страна на лезията. Той създава невъзможност за разпознаване на обекти на допир, за оценка на техния размер, консистенция, тегло и текстура. Тази промяна се нарича астереогнозия.
Той може да се прояви и с нарушена дискриминация между две точки и способността да локализира допир и болка (топоагнозия)
Друга характеристика е чувствителното невнимание или изчезване. При това явление двустранната сензорна стимулация, независимо дали да се докосва или боли, се идентифицира само от здравата страна. По същия начин може да възникне така наречената чувствителна небрежност, при която засегнатото лице игнорира страната на тялото и извънличното пространство, контралатерално на теменната травма.
Първичните сензорни модалности остават непокътнати.

Психогенни разстройства. При някои обстоятелства преобразуващите психиатрични разстройства могат да се проявят със сензорни нарушения. Тези изменения обикновено не зачитат анатомичното разпределение или могат да проявят отделени сензорни изменения, които са трудни за интерпретация, като например изменение на чувствителността на болката със запазване на температурата.

Оценка на чувствителността

Изследване на първична чувствителност

Изследване на кортикална или сложна чувствителност

Дискриминация в две точки: Сканирани с компас, двата върха се поставят на предварително подготвено разделяне, например 3 мм, и се нанасят върху телесната повърхност на пациента. Разстоянието, на което стимулът може да бъде разпознат като две отделни точки, варира на различни места. Обикновено има разделяне на 3 мм на върха на пръстите, 1 мм на върха на езика и 8 до 15 мм на дланите на ръцете.
Локализация на докосване: чрез лек натиск с върха на пръста на проверяващия пациентът е помолен да идентифицира зоните на контакт със затворени очи.
Графестезия: изследва се способността да се идентифицират със затворени очи букви или цифри, проследени от изследователя в различни части на тялото.
Стереоогнозия: способността за идентифициране на често срещани обекти се изучава чрез палпация, като се разпознава тяхната форма, текстура, размер.
Барогнозия: изследва се способността за разпознаване между различни тегла.
Двустранна сензорна дискриминация: Чувствителността от две аналогични страни на тялото се стимулира едновременно. Когато това се промени, това се нарича изчезване или сензорно невнимание, ако стимулацията не се разпознае от едната страна.

Библиография
1- "Други соматични усещания" Глава 9 Част 2. Раздел 2 в Алън Х. Ропър, Мартин А. Самуелс "Принципите на неврологията на Адамс и Виктор", The McGraw-Hill Companies, Inc 9-то издание 2009 г.
2-Arthur K. Asbury "Изтръпване, изтръпване и сензорна загуба" Глава 22, раздел 3, част 2 - Fauci A, Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson J и Loscalzo J, "Harrison's Internal Medicine" 16-то издание McGraw-Hill 2005 г.
3- "Соматичната сензорна система" Глава 9 Част II в Purves D, Augustine GJ, Fitzpatrick D, Katz LC, LaMantia AS, McNamara JO. "Неврология". 2-ро издание. Съндърлан, Масачузетс. Sinauer Associates, Inc., 2001.
4- "Нарушения на соматичните усещания" Глава 6 в Грийнбърг, М. Аминоф, Р. Саймън "Клинична неврология" McGraw-Hill/Appleton & Lange 5th edition 2002