Пет бяха методите за прочистване на червата, използвани по време на проучването. Клизми и напояване с физиологичен разтвор плюс 0,25% неомицин, орална фосфо-сода, физиологичен разтвор за NGS и полиетилен гликол. Най-използваната е оралната фосфо-сода (n = 46) с деца над 10 000 грама.
Предоперативният болничен престой за прочистване на червата е три дни. Което се превръща в доста скъпа практика за здравната система, семейството и пациента, въпреки че полезността му се обсъжда.
Във връзка с целта на изследването, събирането на данни също показва, че през петте години на проучването са използвани пет вида чревно прочистване (вж. Таблица 3), най-често е употребата на орална фосфо-сода (n = 46 ) че Това е движение на червата, което действа чрез увеличаване на съдържанието на вода в изпражненията. Представянето му е в бутилки от 45 ml, предписани за почистване на дебелото черво или дебелото черво преди ендоскопия, чревна хирургия или рентгенологично изследване. Употребата на орална фосфо-сода има превес над по-големите деца с тегло 10 000 грама, тъй като е противопоказана при деца под шест години според дозировката (вж. Приложение 1).
Следващата най-често използвана техника бяха клизми (n = 20) и напояване с физиологичен разтвор с 0,25% неомицин (n = 19). Счита се за клизма за въвеждане на водни разтвори в ректума и след 10 минути от приложението му се изхвърля заедно с фекални вещества, газове и др .; с тях се търси прочистването на червата. За разлика от клизмите, напояването на дебелото черво се състои от въвеждане на водни разтвори през ректума или стомите, от които разтворът се извлича в рамките на същата процедура плюс чревното съдържание, газове, изпражнения и др. (Отделение за медицински сестри, 2013 г.); Функцията на лекаря е да определи вида на разтвора, с който сестринският персонал трябва да извършва тези процедури, но резултатите показват, че в тази услуга напояванията с физиологичен разтвор плюс 0,25% неомицин, предварително приготвени от Аптечната служба, са извършени от институция.
На трето място, физиологичният разтвор се използва чрез назогастрална сонда при 20c/kg/h, прилага се при 10 пациенти, повечето от които под 10 000 грама.
Най-малко използваното е използването на разтвор на полиетилен гликол електролит (PEG-ES), това се състои от прахообразна форма, която да се смеси с вода и да се приема през устата или те също могат да се прилагат чрез назогастрална сонда. Лекарят посочва как да приема разтвора, но протоколът на Службата установява, че пациентът трябва да приема чаша от 8 унции (240 ml) от разтвора на полиетилен гликол на електролит на всеки 10 или 15 минути и че продължава да го пие, докато изпражненията му са течни, прозрачни и без твърд материал. Ако не се понася през устата, може да се прилага чрез назогастрална сонда при 20 cc/Kg/h. (BraintreeLab, 2013). Тази техника е била използвана при шест деца през петте години на обучение.
За да се определят електролитните промени, причинени при пациентите от различните техники за предоперативно прочистване на червата, се прилага вероятностното съотношение (OR), което се състои от измервателна връзка, която ни позволява да видим вероятността дадено събитие да се случи, когато е изложено или не е изложено на риск ( Peña, 1997). Тези данни са представени в таблица 5. (Вижте таблиците за извънредни ситуации в приложение 2)
По отношение на калиевия електролит, чиито нормални граници са между 3,4-4,7 mmol/L. Беше установено, че вероятността да предизвика хиперкалиемия при деца с използването на полиетилен гликол е по-висока в сравнение с другите методи (OR = 12.6). В случай на перорална фосфо-сода, тя представя OR = 2,6 по отношение на останалите, за да предизвика хипокалиемия, докато никой от пациентите, на които е бил прилаган полиетилен гликол, не е представил тази електролитна промяна. По същия начин обаче се определя, че най-безопасният метод за използване е също оралната фосфо-сода (OR = 1,5) в сравнение с другите техники. Това е важно, като се има предвид, че малките промени в калиевата хомеостаза, и по-специално в нейната извънклетъчна концентрация, могат да имат важни последици за нервно-мускулното възбуждане, с клинични прояви като аномалии на електрокардиограмата, включително фатални камерни аритмии и метаболитна ацидоза или дихателна; в случай на хиперкалиемия, слабост, спазми, парестезия, дихателна парализа, паралитичен илеус, метаболитна алкалоза в случай на хипокалиемия и се съобщава, че при повече от 40% от тези пациенти те също имат хипомагнезиемия (De Sequeira, Alcázar и Albalate, 2010).
Данните за промените в калция, чиито нормални граници се считат между 8,8-10,8 mg/L, показват, че прилагането на полиетилен гликол е по-вероятно да причини хиперкалциемия с OR = 18,8; от друга страна, оралната фосфо-сода има най-голяма вероятност да причини хипокалциемия (OR = 2,4), по същия начин, както изследването показва, че за предотвратяване на тези промени и заедно с това мускулни, сърдечни, неврологични и коагулационни усложнения (De Sequeira, Alcázar and Albalate, 2010) най-безопасната техника се състои в прилагането на физиологични физиологични клизми плюс 0,25% неомицин (OR = 2,5).
Натрият е необходим за мускулната функция, както и за нервите. Нормалните му граници са между 138-145 mEq/L, хипернатриемията се проявява клинично с изпотяване, хипертония или дори гърчове, хипонатриемията предизвиква мускулни контракции, хипотония и тахикардии. (Фортунато, 2005)
Пациентите, претърпели предоперативно прочистване на червата с орална фосфо-сода, са по-склонни да развият хипернатриемия (OR = 2,4), но данните показват, че това е и най-безопасният метод в сравнение с другите техники. От друга страна, хипонатриемията е по-вероятна при пациенти, на които е прилаган физиологичен разтвор чрез назогастрална сонда (NGS) с OR = 3,4.
Хлорът е от съществено значение за протичането на електрохимичните реакции на регулирането на киселинно-алкалния баланс, като нормалните му граници се считат между 98-107 mmol/L. Хиперхлоремията се проявява с бъбречна недостатъчност, ацидоза и диспнея, а хипохлоремията предизвиква симптоми на респираторна алкалоза при деца като бавно, плитко дишане и мускулни контрактури (Fortunato, 2005). Таблица 5 показва, че прилагането на физиологичен разтвор за NGS при деца е по-вероятно да доведе до хиперхлоремия (OR = 5,3), клизмите със солна хипохлоремия (OR = 4,2) и най-безопасното за предотвратяване на този тип промени съответства на приемането през устата фосфо-сода (ИЛИ = 2,4).
За функциите на ензимните системи на организма трябва да има нормален баланс между киселинността и алкалността на телесните течности, електролитът Н + е отговорен за това; Въпреки това, той не се намира само в организма, той трябва да бъде свързан с други съединения като бикарбонат (HCO3) (Fortunato, 2005). Тъй като прочистването на червата се счита за процедура, която причинява чести и обилни движения на червата, метаболитната ацидоза или алкалоза трябва да бъдат оценени като една от основните електролитни промени, претърпени от пациенти с предоперативно почистване на червата.
Метаболитна алкалоза, която счита за повишен HCO3 + нормално рН, може да се прояви клинично при деца с апатия, объркване, нервно-мускулна раздразнителност като спазми, слабост, тетания и със сърдечни аритмии (De Sequeira, Alcázar & Albalate, 2010) В другата крайност ацидозата се определя като ниско ниво на HCO3 + нормално рН, повишава серумните нива на хлор, калий и калций, носейки със себе си вече споменатите усложнения. (Фортунато, 2005). Нормалната стойност на рН е между 7,35-7,45, а бикарбонатът между 22-26 mmol/L.
Таблица 6 показва как вероятността от причиняване на метаболитна алкалоза при педиатрични пациенти е по-висока при използването на полиетилен гликол (OR = 4.9), докато вероятността от метаболитна ацидоза е по-висока при перорална фосфо-сода (OR = 4.7), но същият метод е този, който е по-вероятно да поддържа pH в нормални граници (OR = 3.3).
Важно е да се вземе предвид, че пациентите по време на предоперативното прочистване на червата са на гладно и с интравенозен разтвор. Това има за цел да поддържа баланса на електролитите, да предотвратява дехидратацията и да поддържа обема на кръвта (Chaverri, Díaz и Cordero, 2012). Ето защо интравенозният разтвор, който трябва да се прилага при този тип пациенти, е от съществено значение за предотвратяване и/или коригиране на промените.
И накрая, Таблица 7 показва преобладаването на разтвор 2 в изследваната популация, който според Chaverri, Díaz и Cordero (2012) съдържа декстроза 50g/L, 51.3 mEqNa +/L, 20 mEq K +/L и 71.3 mEqCl-/L и е показан като възстановител на електролита при загуби от стомашно-чревния тракт.
Другите интравенозни разтвори, като се има предвид състава, могат да се използват като поддържаща терапия за продължително гладуване, заместване на течности, натрий, хлорид и калории или вътре и извънклетъчен обем.
Професионалистите трябва да провеждат изследвания в нашата среда за истинската необходимост от предоперативна подготовка на червата, тъй като има много неизвестни в това отношение. Vargas (2012) предлага протокол за управление на пациенти с програмирана колоректална хирургия, който включва действия в пред, транс и следоперативния период за намаляване на стреса, подобряване на възстановяването без прочистване на червата. Той заключава, че,
Много от рутинно използваните днес процедури за периоперативно лечение на пациенти, подложени на колоректална хирургия, са остарели и неефективни и не се подкрепят от надеждна литература. Хирурзите трябва да оценят и адаптират тези традиционни процедури, следвани като догма, и да ги приспособят към нови научни доказателства, за да предложат на пациента по-добро периоперативно управление и по-бързо хирургично възстановяване с по-малко усложнения. Предизвикателството вече не е да откриваме нови знания, а да интегрираме тези, които вече са се оказали полезни на практика “(Варгас, 2012, стр. 42)
Провеждането на разследването е ограничено от трудния достъп до медицинските досиета и недостатъчните записи на лекуващия персонал.
В рамките на изследваната популация преобладава възрастта под три години, което се дължи не само на факта, че това е педиатричен медицински център, но и че основните диагнози съответстват на вродени деформации на дебелото черво и съгласно протокола на Общата хирургична служба, идеалното е да се коригира хирургично патологията преди тази възраст, за да не се пречи на контрола на сфинктера.
Най-ефективните методи за прочистване на червата, чрез постигане на предоперативна подготовка на червата за по-малко време, се състоят от клизми, напояване с нормален физиологичен разтвор и 0,25% неомицин и използване на перорална фосфо-сода, съответно, при постигане на целта за 2 или 3 дни преди операцията. Тези данни обаче не ни отговарят относно безопасността на метода за педиатричната популация по отношение на електролитните промени.
Чревните методи за прочистване с по-малко електролитни промени са: напояване, клизми с физиологичен разтвор плюс 0,25% неомицин и перорална фосфо-сода, съответно по отношение на калий, калций, натрий, хлор и киселинна основа.
Методите за прочистване на червата, които намаляват нормалните граници на електролитите, са: орална фосфо-сода, прилагане на физиологичен разтвор чрез NGS и физиологични физиологични разтвори плюс 0,25% неомицин по отношение на калий и калций, натрий и хлор, съответно.
Важно е да се адаптира прочистването на червата към ятрогенезата на всяко дете, да се вземат предвид теглото, диетата, както и съпътстващите ги патологии към хирургичния процес, по този начин и според гореспоменатите резултати може да се определи кое е най-безопасното за предотвратяване на промени към които непълнолетните могат да бъдат по-склонни; ако например страдат от бъбречна или чернодробна недостатъчност, синдром на малабсорбция, наред с други.
Конфликт на интереси.
Авторът декларира, че няма конфликт на интереси от личен, търговски, академичен, политически или финансов характер.
Bello, A (1992) Фармакологично-терапевтичен Vademecum. Сантяго: Редакция Андрес Бело.
Braintree Laboratories (2013) Това ръководство за лекарства е одобрено от САЩ Администрация по храните и лекарствата. Възстановено от: http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM370635.pdf
Castañeda, MB., Cabrera, A., Navarro, Y. и De Vries, W. (2010) Обработка на данни и статистически анализ с помощта на SPSS. Практическа книга за изследователи и образователни администратори. Pontificia Universidade Católica do Río Grande de Sul. Получено от: http://www.pucrs.br/edipucrs/spss.pdf
Chaverri, JM., Dáz-Madriz, JP. и Cordero, E. (2012). Фармакотерапия. Списание PharmaceuticalCare. 1 (2): 38-39. Взето от: http://revistas.ucr.ac.cr/index.php/pharmaceutical/article/view/10397
Cordero, S. (2013) Ползи и рискове от предоперативно прочистване на червата при педиатричната популация. Rev. Actual de Costa Rica, 25, 1-9. Взето от: http://www.revenf.ucr.ac.cr/limírituintestinal.pdf
Круз-Кока М., Рикардо. (2005). Универсална биоетика и права на човека на ЮНЕСКО. Медицински вестник на Чили, 133 (9), 1120-1122. Възстановено от http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872005000900019&lng=es&tlng=es
De Sequeira, P., Alcázar, R. и Albalate, M. (2010) Нарушения на калия. Revista de Nefrología al día. Издание на Нефрологичната редакционна група на Испанското общество по нефрология. DOI: 10.3265/Nefrología.2010.pub1.ed80.chapter2796
Сестрински отдел (2013) Протоколи за медицински сестри. Национална детска болница „Dr. Карлос Санес Ерера ”. Нередактиран.
Фортунато, Н (2005) Операционни техники. 10-то издание. Мадрид: Elsevier S. A.
Guenaga, KF., Matos, D., Castro, AA., Atallah, AN. и Wille-Jørgensen, P. (2008) Механична подготовка на червата за елективна колоректална хирургия (Cochrane Review преведена). Възстановено от: http://www.update-software.com
Güenaga, KF., Matos, D. и Wille-Jørgensen, P. (2011) Механична подготовка на червата за елективна колоректална хирургия. База данни на Cochrane за систематични прегледи, брой 9. Арт. №: CD001544. DOI: 10.1002/14651858.CD001544.pub4
Peña, D. (1997) Въведение в статистиката за социалните науки. Мадрид: MCGRAW-HILL.
Slim, K., Vicaut, E., Launay., M., Contant, C. and Chipponi, J. (2009). Актуализиран систематичен преглед и мета-анализ на рандомизирани клинични проучвания за ролята на механичната подготовка на червата преди колоректална хирургия. Анали на хирургията, 2 (249), 203-209. doi: 10.1097/SLA.0b013e318193425a