Чилийски Rev. на хирургията. Том 60 - N ° 1, февруари 2008; П. 46-50

ЧЛЕНОВЕ ЗА РАЗСЛЕДВАНЕ

Хистологични изменения, свързани с препарата механика в избирателната колоректална хирургия *

Промени в стените на червата, свързани с механично прочистване на червата преди планова операция на дебелото черво

Д-р ALEJANDRO BARRERA E. 1, PAULINA PEÑALOZA M. 2, GUILLERMO BANNURA C. 1, CLAUDIO ZÚÑIGA T. 3, JAIME CONTRERAS P. 1, SR. MIGUEL ANGEL CUMSILLE G. 1, DR. HÉCTOR CID Б. 1

1 Служба и отделение по хирургия, 2 Служба по патологична анатомия, 3 Училище за обществено здраве, болница Clínico San Borja Arriarán, Campus Centro, Медицински факултет, Университет на Чили, Сантяго, Чили.

РЕЗЮМЕ

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Механична подготовка на дебелото черво, хистологични изменения.

РЕЗЮМЕ

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Механично прочистване на червата, хистологични изменения в стената на дебелото черво.

ВЪВЕДЕНИЕ

Механичната подготовка на антиграда (PMA) е често срещана практика, използвана от много хирурзи при различни интервенции на дисталния сегмент на храносмилателния тракт. Проучване сред колоректалните хирурзи в САЩ показа, че почти 100% от тях са използвали антеградния механичен препарат и 87% го свързват с употребата на системни антибиотици 3 .

Колоректалната хирургия за травма демонстрира безопасността на резекции с анастомоза и конци, извършени предимно при пациент, чието дебело черво не е получило ПМА с използването на антибиотична профилактика 4,5. Освен това, неотдавнашни проучвания демонстрират безопасността на избирателната колоректална хирургия при липса на PMA.

Доказано е, че прочистването на червата с физиологични лаксативи има значителни физиологични съпътстващи ефекти, особено при употребата на натриеви фосфати, включително намалена физическа способност, загуба на тегло, повишена плазмена осмоларност, повишени плазмени концентрации на урея и фосфати и намаляване на калция и калия 6 .

Освен това някои автори свързват употребата на PMA с по-висока честота на анастомотична дехисценция и абдоминални септични усложнения 78. Въпреки това са публикувани малко доказателства, демонстриращи морфологични промени в стената на дебелото черво в подкрепа на тези твърдения 9. Това проучване има за цел да оцени евентуалната поява на хистологични промени, свързани с PMA на дебелото черво в проспективни и произволни серии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОД

За период от 10 месеца, между май 2005 г. и февруари 2006 г. включително, 34 пациенти са включени в това проучване. Критерият за включване се счита за подложен на елективна резективна хирургия на дебелото черво или ректума. Критериите за изключване са използвали PMA

седмицата преди операцията, след като е получил предоперативна лъчетерапия и остра или подостра обструкция като форма на представяне на колоректален рак. Пациентите бяха рандомизирани в две групи с помощта на компютърната програма на уебсайта. www.randomization.com. Осемнадесет пациенти са разпределени в групата без ПМА и 16 в групата, която го е получила.

Тези, които са получавали PMA, са били лекувани с 90 ml разтвор на фосфатна сода наведнъж, ден преди операцията. Освен това те получиха парентерална хидратация, състояща се от 5% разтвор на глюкоза, към който бяха добавени 4 грама NaCl и 3 грама KCI. Всички пациенти са получавали течна диета в деня преди операцията и по време на анестетичната индукция са получавали интравенозна антибиотична профилактика с цефазолин и метронидазол. Пробите за патологична анатомия бяха фиксирани с 20% формалин, нарязани и вградени в парафин и оцветени с хематоксилин и еозин за техния хистологичен анализ.

За да се оценят промените, свързани с РМА, е взета проба от нормална лигавица на дебелото черво, на границата на участъка, най-отдалечен от лезията, мотивираща операцията. Пробите са анализирани от патолог, който не е знаел за използването на РМА при всеки изследван пациент.

Ефектите на PMA върху стената на дебелото черво бяха определени, като се вземат предвид следните параметри:

1. Загуба на повърхностна слуз
2. Загуба на епителни клетки
3. Оток на ламина проприа
4. Задръстване на субмукозата
5. Лимфоплазмацитна инфилтрация
6. Намалени чашевидни клетки
7. Инфилтрация от полиморфни ядрени

Полуколичественият метод, описан от Vanner 10 и Coskum 11, е използван за оценка на наличието на тези лезии, като те са класифицирани като леки или интензивни.

Данните бяха записани в електронна таблица на Microsoft® Office Excel 2003 и статистическият анализ беше извършен с тест хи-квадрат, използвайки софтуерния пакет Stata 8.0. Стойност на p

РЕЗУЛТАТИ

През посочения период са оперирани 34 пациенти, които отговарят на критериите за включване в това проучване. Двама пациенти бяха изключени, тъй като не бяха резецирани и следователно нямаше хистология на дебелото черво, и двете в групата, получила препарат на дебелото черво, така че проучените пациенти бяха 32. Те съответстват на 17 жени и 15 мъже със средна възраст 67,5 години. В 17 случая нараняването, довело до операцията, е в дясното дебело черво. Характеристиките на всяка от групите са представени в таблица 1.


хистологични

Хистологичният анализ показва повърхностна загуба на слуз при 24 пациенти, повърхностната загуба на клетки е интензивна в 21 случая. В 20 случая е регистриран значителен оток на ламина проприа, а в 18 е регистриран подчертан лимфоплазмацитен инфилтрат. Основна субмукозна конгестия е регистрирана в 21 случая. Не са открити случаи в тази поредица, при които да е установена загуба на бокаловидни клетки, инфилтрирани от ядрени полиморфи или поява на пре-язвени лезии по поразителен начин. Анализът на тези резултати, сравнявайки ги според употребата на PMA е показан в Таблица 2.


Нито една от анализираните промени не е открита по-често в групата, която е получила PMA, което може да се провери със статистическия анализ, без да се намери р-стойност

ДИСКУСИЯ

Все повече се знае, че ползата от рутинната употреба на механичен препарат за дебелото черво не е оправдана от доказателствата.

Въпреки това, проучване на колоректалните хирурзи в Съединените американски щати показа, че 97% от тях го използват като рутинна процедура 3. Когато същите тези хирурзи са били консултирани, ако са използвали антибиотична профилактика в колоректалната хирургия, отговорът е положителен само в 87% от случаите, въпреки всички доказателства, които съществуват за неговото използване 10,11 .

Демонстрирани са физиологичните ефекти от употребата на РМА при пациенти, подложени на ендоскопски изследвания на дебелото черво. Най-важните констатации са намаляването на способността за упражнения и загубата на тегло, и двете от които се дължат на дехидратация, причинена от обилна диария. Също така са наблюдавани повишаване на плазмената концентрация на урея и повишаване на осмоларността, въпреки че не са демонстрирани значителни промени в разпределението на телесните течности 6,12,13. Всички тези явления стават по-чести на четвъртия ден след колоноскопията, така че ако го приличаме на колоректална хирургия, те ще се появят с по-голяма интензивност в непосредствения следоперативен период.

Възпалителни промени и увреждане на епитела и ламина проприята са документирани при животински модели и при хора 9,14,15. Те отразяват структурни промени в стената на дебелото черво, характеризиращи се с оток, съдова конгестия и възпалителен инфилтрат. Тези явления могат да бъдат отговорни за промени в пропускливостта на лигавичната бариера и да благоприятстват транслокацията на бактериите. Това би могло да обясни резултатите от някои перспективни серии, които показват по-голяма инфекциозна заболеваемост при тези пациенти, които са получавали PMA преди елективна колоректална хирургия 7,9,17, включително по-висока честота на анастомотична дехисценция, факт, свързан с промяна в процеса на излекуване 18 .

Това обаче не е демонстрирано в проспективни серии, тъй като не е проучено дали тези пациенти, които са имали инфекциозно усложнение, са имали по-голяма възпалителна активност в стената на резецираното дебело черво. Освен това трябва да се има предвид, че тези пациенти с по-висок риск от дехисценция са тези с нисък ректален тумор, при които има други фактори, които трябва да се вземат предвид при появата на някакво септично усложнение, като използването на предоперативна лъчетерапия, пълна резекция на мезоректума и разстоянието от анастомозата до аналния ръб.

В тази серия не открихме по-голяма честота на сериозни хистологични промени при пациенти, получили антеграден механичен препарат, факт, който не се наблюдава често в сериите, в които са използвани содни фосфати, но е съобщено при използването на полиетилен.гликол 14, поради което някои автори го използват по избор при ендоскопски изследвания на пациенти със съмнения за възпалителни заболявания на червата. Нямаме ясен отговор за това отсъствие на възпалителни лезии. Вероятно поради това, че произходът на лезиите може да е в исхемичните явления, произтичащи от дехидратация и ниска мощност на спланхничния поток при пациенти, които очевидно отслабват след употребата на мощни лаксативи, използването на парентерални разтвори по време на тяхното приложение, теоретично би могло да предотврати поне частично появата на тези лезии.

Освен това трябва да се обмисли начинът за използване на фосфатна сода, тъй като повечето автори използват две дози от 45 ml на всеки 15, с които пациентът, който вече е претърпял ефекта на мощно слабително, с последващ ефект във водата в тялото, след няколко часа получава втора доза при различни физиологични условия, които биха го направили по-податлив на увреждане на лигавицата. Поради тази причина предпочитаме да използваме сода фосфат в еднократна доза от 90 ml наведнъж, с катарзисен ефект, подобен на използването на две дози.

Въпреки всички тези съображения, ние все още не можем да изясним основния проблем, който мотивира всички тези проучвания за полезността на PMA в колоректалната хирургия. Липсата на тези хистологични изменения и на възпаление на лигавицата и подлигавицата на дебелото черво не гарантира добър резултат от резективна хирургия на дебелото черво или обезщетение за анастомоза. Точно както някои автори 4'519'20 демонстрират безопасността на анастомоза на дебелото черво при липса на механична подготовка, не всички пациенти, които имат възпаление на дебелото черво, развиват дехисценция или друго инфекциозно усложнение. Може би единственото нещо, което можем да кажем понастоящем в това отношение, е, че PMA в елективната колоректална хирургия няма същото значение, което сме приписвали преди 10 или 15 години.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В тази проспективна и рандомизирана серия не са открити хистологични изменения на лигавицата и подлигавицата на дебелото черво, дължащи се на използването на РМА в елективна колоректална хирургия.

ПРЕПРАТКИ

1. - Бек DE, Fazio VW. Настоящи предоперативни методи за почистване. Резултати от проучване. Dis Colon Rectum 1990; 33: 12-15. [Връзки]

2. Nichols RL, Condon RE. Предоперативна подготовка на дебелото черво Surg Gynecol Obstet 1971; 132: 323-337. [Връзки]

3. Nichols RL, Smith JW, Garcia RY, Waterman RS, Holmes JWC. Съвременни практики на предоперативна подготовка на червата сред северноамериканските колоректални хирурзи. Clin Infect Dis 1997; 24: 609-619. [Връзки]

4. Curran TJ, Borzotta AP. Усложнения при първични ремонти на нараняване на дебелото черво. Преглед на литературата на 2964 случая. Am J Surg 1999; 177: 42-47. [Връзки]

5. Конрад Дж. К., Фери КМ, Форман ML. Промяна на управленските тенденции при проникваща травма на дебелото черво. Dis Colon Rectum 2000; 43: 466-471. [Връзки]

6. Holte K, Nielsen K, Madsen J, Kehlet H. Физиологични ефекти на подготовката на червата. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1397-1402. [Връзки]

7. Zmora O, Mahajna A, Bar-Zakai B, Rosin D, Shabtai M, Kraus M и др. Хирургия на дебелото черво и ректума без механична подготовка на червата. Рандомизирано проспективно проучване. Ann Surg 2003; 237: 363-367. [Връзки]

8. Bucher P, Gervaz P, Soravia C, Mermillod B, Erne M, Morel P. Рандомизирано клинично изпитване на механична подготовка на червата спрямо липса на подготовка преди елективна ляво-колоректална хирургия. Br J Surg 2005; 92: 409-414. [Връзки]

9. Bucher P, Gervaz P, Egger JF, Soravia C, Morel P. Морфологични промени, свързани с механична подготовка на червата преди елективна колоректална хирургия: рандомизирано проучване. Dis Colon Rectum 2005; 49: 109-112. [Връзки]

10. Песен F, Glenny AM. Антимикробна профилактика при колоректална хирургия: систематичен преглед на рандомизирани контролирани проучвания. Br J Surg 1998; 85: 1232-1241. [Връзки]

11. Gómez-Alonso A, Lozano F, Pérez A, Almazán A, Andel-lah A, Cuadrado F. Системна профилактика с гентамицин-метронидазол при апендицектомия и колоректална хирургия: проспективно контролирано клинично проучване. Int Surg 1984; 69: 17-20. [Връзки]

12. Barker P, Trotter T, Hanning A. Проучване на ефектите на Picolax върху сърдечно-съдовите променливи на телесното тегло и концентрацията на хемоглобина. Ann R Coll Surg Engl 1992; 74: 318-319. [Връзки]

13. Lieberman DA, Buckley SE, Warner BA, Culpepper RM. Биохимични ефекти на пероралния натриев фосфат. Dig Dis Sci 1996; 41: 749-753. [Връзки]

14. Fa-Si-Oen PR, Penninckx F. Ефектът от механичната подготовка на червата върху човешката тъкан на дебелото черво при елективна операция на отворено дебело черво. Dis Colon Rectum 2004; 47: 948-949. [Връзки]

15. Rejehrt S, Bures J, Siroky M, Kapacova M, Slezak L, Langr F. Проспективно наблюдателно проучване на аномалии на лигавицата на дебелото черво, свързани с перорално прилаган натриев фосфат за прочистване на дебелото черво преди колоноскопия. Gastroint Ezando 2004; 59: 651-654. [Връзки]

16. Berg R. Бактериална транслокация за стомашно-чревния тракт. Adv Exp Med Biol 1999; 473: 11-30. [Връзки]

17. Wille-Jorgensen P, Guenaga K, Castro A, Matos D. Клинична стойност на предоперативното механично прочистване на червата при елективна колоректална хирургия: систематичен преглед. Dis Colon Rectum 2003; 46: 1013-1020. [Връзки]

18. Ballantyne G. Експериментална основа на зашиване на червата. Ефекти от хирургичната техника, възпаление и инфекция върху заздравяването на ентерична рана. Dis Colon Rectum 1984; 27:71. [Връзки]

19. Bucher P, Mermillod B, Gervaz P, Morel P. Механична подготовка на червата за елективна колоректална хирургия. Мета-анализ Arch Surg 2004; 139: 1359-1364. [Връзки]

20. Guenaga KF, Matos D, Castro AA, Atallah AN, Wille-Jorgensen P. Механична подготовка на червата за елективна колоректална хирургия (Cochrane Review). В: Библиотеката Cochrane, брой 1, 2006 г. Оксфорд: Актуализиране на софтуера. [Връзки]

Получено на 20 март 2007 г. и прието за публикуване на 13 август 2007 г.

Кореспонденция: д-р Алехандро Барера Е.
Апокиндо 8160 31 септември Лас Кондес. електронна поща: [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Román Díaz # 205, Of. 401

Тел .: (56-2) 22362831

Факс: (56-2) 22351741


[email protected]