Този пълен текст е редактирана транскрипция на лекция, изнесена в Курса на актуализиране на продължаващото образование по вътрешни болести 2009, организиран от Медицинския отдел на Клиничната болница на Чилийския университет и проведена между 29 май и 26 септември 2009 г. директор е д-р Марна Евгения Санхуеза.

Епидемиология на затлъстяването

Лечението на затлъстяването е сложно, тъй като обикновено получените резултати са под очакванията на лекарите и пациентите, въпреки факта, че това е все по-разпространен проблем, както се вижда от следните данни:

  • В Съединените щати разпространението на затлъстяването се е увеличило от 3% на 30,9% за 40 години, засягайки 28% от мъжете и 34% от жените през 2000 година.
  • При деца над шест години и юноши нивото на наднорменото тегло и затлъстяването се е утроило за 25 години, като се е увеличило от 4,6% на 15,5% през този период.
  • Болестното затлъстяване се е увеличило от 3% на 5% за 10 години.
  • Световната здравна организация (СЗО) изчислява, че затлъстяването, определено чрез индекс на телесна маса (ИТМ) по-голям от 30 kg/m2, засяга 302 милиона души по света.

Анализ на епидемиологичното поведение на затлъстяването с течение на времето в различните страни предполага, че през следващите десет години Съединените щати ще бъдат страната с най-голямо разпространение на това състояние, с цифри, близки до 50%. В Латинска Америка през 2020 г. Бразилия ще достигне приблизително разпространение от 25%, докато други страни ще имат междинни стойности (фиг. 1).

епидемиология
Фигура 1. Историческо, настоящо и бъдещо разпространение на затлъстяването.

Данните от Националното здравно проучване, проведено в Чили през 2003 г., показват, че глобалното затлъстяване се е увеличило между 1999 и 2003 г., достигайки общо разпространение от 22%, с 25% при жените и 19% при мъжете. Съществува и разлика по възрастови групи: от 25-годишна възраст разпространението се увеличава значително, достигайки 40% за 40 години, отчасти може да се отдаде на високото ниво на заседнал начин на живот, наблюдавано през този период, което достига 89, 4% в световен мащаб (фиг. 2).

Фигура 2. Наднормено тегло, затлъстяване и болезнено затлъстяване. Национално здравно проучване, 2003 г., Чили.

Етиология на затлъстяването

Първичното затлъстяване, причинено от излишък на калориен прием по отношение на енергийните разходи, е много по-често от вторичното затлъстяване, при което наддаването на тегло се дължи на други патологии, които заедно обясняват не повече от 8% от случаите на затлъстяване.

Причините за вторично затлъстяване са:

  • Генетични причини, като синдром на Прадер Уили.
  • Хипоталамусни тумори, включващи центрове за ситост и апетит.
  • Психиатрични причини, като депресия, манна и антипсихотични лечения.
  • Ендокринологични причини, сред които се открояват декомпенсиран хипотиреоидизъм и хиперкортизолизъм или синдром на Кушинг, които могат да причинят значително и бързо наддаване на тегло сред другите прояви.
  • И накрая, повишаването на теглото може да се дължи на задържане на течности поради едематозни синдроми, вторични вследствие на чернодробна цироза, сърдечна недостатъчност или нефротичен синдром, което затруднява хранителната оценка на пациента при тези състояния.

Обиколка на талията и метаболитен синдром

Коремното затлъстяване е много важен рисков фактор за развитие на сърдечно-съдови заболявания или диабет мелитус И дори, той е по-подходящ от ИТМ. Коремната обиколка, която се измерва от пъпа отпред до точката между L4 и L5 отзад, преминавайки през илиачните хребети, надеждно представлява висцералните мастни натрупвания, които са отговорни за повишения метаболитен риск (1).

През 2001 г. проучването ATP III определя метаболитния синдром въз основа на наличието на поне три от следните критерии: обиколка на талията по-голяма от 102 cm при мъжете и 88 cm при жените; ниво на триглицериди = /> 150 mg/dl; понижаване на HDL холестерола под 40 mg/dl при мъжете и 50 mg/dl при жените; повишено кръвно налягане = /> 130/85; и стойността на глюкозата на гладно = /> 110 mg/dl.

През 2005 г. Международната диабетна федерация (IDF) установи нови диагностични критерии за метаболитен синдром и определи обиколката на талията, свързана с два или повече от другите критерии, споменати по-рано, но със стойност на кръвната захар на гладно = /> 100 mg/dl вместо 110 mg/dl или наличие на диабет мелитус тип 2. Освен това установи, че граничната точка на коремната обиколка зависи от етническата принадлежност, тъй като предишни проучвания са проведени в американската популация. При европейците граничната точка трябва да намалее до 94 см при мъжете и 80 см при жените; а при азиатците и южноамериканците стойностите са още по-ниски, като 90 см при мъжете и 80 см при жените.

През 2005 г. дефиницията на Американската кардиологична асоциация поддържа критериите ATP III, установявайки различия в обиколката на талията според американското или европейското население според критериите на Международната диабетна федерация, докато останалата част от популациите трябва да проведат собствени проучвания за да определите граничните си точки Консенсусът на Чилийското общество по ендокринология установява, че докато няма големи проучвания за установяване на граничните точки в чилийското население, критериите, съдържащи се в проучването ATP III или Американската асоциация по кардиология, трябва да продължат да се използват.

Проучването на NHANES (Национално проучване за здравни и хранителни изследвания) изследва разпространението на метаболитния синдром съгласно критериите ATP III и WHO при възрастни над 20-годишна възраст между 1988 и 1994 г. и установява, че той засяга 24% от населението на Съединените щати, но с големи етнически разлики: мексиканци-американци са имали най-голямо разпространение (32%) и разлики по пол: мексиканско-американските и афро-американските жени са имали по-висок дял на метаболитен синдром от мъжете (2). В Чили здравното проучване от 2003 г. показва, че 22,6% от населението страда от метаболитен синдром съгласно критериите на ATP III и че тази цифра е много по-висока при хора над 40-годишна възраст, което засилва значението на търсенето на критериите за метаболитен синдром при всеки възрастен пациент, а не само при затлъстяване.

В неотдавнашна публикация беше направена прогноза за това какво ще се случи с ИТМ и обиколката на талията според пола при различни раси, въз основа на данните, предоставени от проучванията на NHANES от 1999 до 2004 г. и се изчислява, че въпреки че оцененото затлъстяване ще се увеличи по среден начин от ИТМ, обиколката на талията ще има по-забележимо увеличение, особено при женския пол. Следователно не само ИТМ трябва да се оценява като рисков фактор, но и обиколката на талията (1).

В друго проучване е сравнено наличието на различни параметри на сърдечно-съдовия риск, като артериална хипертония, повишен LDL холестерол, намален HDL, повишени триглицериди, диабет, тютюнопушене, фамилна анамнеза за миокарден инфаркт преди 50-годишна възраст и повишени нива на C- реактивен протеин при три групи субекти: с нормален ИТМ и обиколка на талията; с нормален ИТМ и променена обиколка на талията; и с променен ИТМ. Забелязано е, че хората с променена обиколка на талията и нормален ИТМ по-често представят други сърдечно-съдови рискови фактори, което засилва концепцията, че на всички пациенти трябва да се измерва обиколката на талията, независимо от техния ИТМ (2).

След това ще бъдат обсъдени съвременните концепции в лечението на затлъстяването, включително нефармакологични мерки като диета, упражнения и управление на поведението и терапии от втора линия, включително фармакологично лечение и бариатрична хирургия.

Нефармакологично лечение на затлъстяването

В проучване, проведено в САЩ сред консултанти на Отдел по обща медицина в Нюйоркската презвитерианска болница, Медицински център на Колумбийския университет Бяха наети 256 пациенти, които отговориха на въпросник дали са получили препоръки за отслабване от лекуващия ги лекар или медицинска сестра. Процентът на пациентите, получили препоръки за контрол или отслабване, стимули за упражнения или насочване към специалист, е много нисък, дори при пациенти със затлъстяване, диабет или хипертония. Лекуващите лекари правят тези препоръки по-често, отколкото резидентни лекари или медицински сестри. Това показва, че когато се лекува пациент със затлъстяване, който се консултира за друга патология, само причината за консултацията има тенденция да бъде разрешена и всякакви препратки към лечението на затлъстяването са пропуснати, с всички последствия от това (3).

В ежедневната практика проблемът е липсата на придържане към тези нефармакологични мерки поради трудността, която хората изпитват при придобиването на нови навици, както при хранене, така и при физическа активност. Последното е много подходящо в Чили, ако се има предвид високият процент на заседнал начин на живот, така че в по-голямата част от случаите нефармакологичните мерки не са достатъчни за дадено лице да постигне целите за намаляване на теглото и е необходимо да се прибегне до фармакологично лечение.

Фармакологично лечение на затлъстяването

Фармакологичният арсенал за лечение на затлъстяване е много ограничен, тъй като не е било възможно да се открият лекарства, които имат толкова ефективни резултати в контрола на теглото, като тези, които имат лекарства за контрол на диабет или дислипидемия.

Сибутраминът е инхибитор на обратното захващане на норепинефрин и серотонин с клиничен ефект на повишаване на чувството за пълнота, а не аноректичен. В различни проучвания върху ефекта на сибутрамин в сравнение с плацебо е показано, че това лекарство води до значително намаляване на телесното тегло, между 4 и 8 kg при проследяване от 12 до 52 седмици, с поддържане на това намаление. Проблемът със сибутрамина е неговата висока търговска стойност, което го прави недостъпен за повечето хора със затлъстяване.

Флуоксетин е алтернатива на по-ниска цена; Може да се използва в ранните етапи на лечението на затлъстяването при лица с високи нива на тревожност, за периоди от три до четири месеца, докато се придобиват нови хранителни навици. През 90-те години имаше няколко публикации с това лекарство, които показаха противоречиви резултати по отношение на загуба на тегло, но използването му все още може да бъде обмислено при някои пациенти, които отговарят на гореспоменатите характеристики (4).

Орлистат, друго лекарство, одобрено за лечение на затлъстяване, има като механизъм на действие инхибирането на панкреатичната и стомашната липаза, което предотвратява хидролизата на триглицеридите и тяхното последващо усвояване. Различни проучвания върху орлистат, контролиран с плацебо, показват значително намаляване на теглото с това лекарство в диапазон от 3 до 8 k. Броят на пациентите, включени в тези проучвания, е силно променлив, но при най-добрите от тях, които включват повече от 1000 пациенти, се наблюдава намаляване на теглото с 5,8 k, с намаляване на честотата на диабет при проследяване до четири години: честотата на диабета при пациенти, лекувани с плацебо, е била 9% в края на четири години, докато в групата пациенти, лекувани с орлистат, цифрата е била 6%. Това намаляване на появата на диабет е много по-значително при лица с нарушен глюкозен толеранс, с 45% намаляване на кумулативната честота на диабета. Следователно, въпреки че орлистатът не предизвиква толкова значителни промени в теглото, той има благоприятни ефекти по отношение на предотвратяването на диабет при пациенти с непоносимост към глюкоза и затлъстяване (5).

Монотерапията с лекарства без промени в начина на живот няма добри резултати. В сравнение между монотерапия, по-кратка монотерапия, консултиране относно промени в хранителните навици, лечение, основаващо се само на промяна в начина на живот и комбинирана терапия, беше установено, че връзката между медикаментозното лечение и промените в начина на живот е модалността с най-добри резултати. Гореизложеното потвърждава, че лекарството за лечение на затлъстяване никога не трябва да се посочва, ако преди това не е правено поне едно консултиране относно адекватна диета и физическа активност (6).

Фармакологичните терапии могат да причинят неблагоприятни ефекти: в случай на орлистат най-честите са стеаторея, метеоризъм и метеоризъм; Флуоксетин има най-честите странични ефекти на нервност, изпотяване и тремор; сибутрамин може да причини повишаване на кръвното налягане, въпреки че това повишение не би надвишило 4,6 mm Hg при систолично налягане и 2,8 mm Hg при диастолично налягане, според последващи проучвания за 44 до 45 седмици; може също да причини леко повишаване на сърдечната честота. Въпреки че тези неблагоприятни ефекти не са много значими, трябва да се внимава при индикация на сибутрамин при пациенти с хипертония и оценка на употребата на орлистат или флуоксетин (7).

Хирургично лечение на затлъстяването

Когато фармакологичното лечение не е достатъчно, трябва да се има предвид възможността за хирургично лечение. Понастоящем това се има предвид само при пациенти с морбидно затлъстяване, определено от ИТМ над 40, или при пациенти с ИТМ по-голям от 35 плюс други съпътстващи заболявания, със специален акцент върху диабета. мелитус тип 2. Американската диабетна асоциация вече е включила в своите протоколи концепцията, че пациентите с диабет и затлъстяване с ИТМ по-голям от 35 са кандидати за бариатрична хирургия.

Наличните хирургични техники са различни: от тези, които действат чрез механизми на чревна малабсорбция, като билиопанкреатична диверсия или Околовръстен път gastric en Y de Roux, дори други рестриктивни като стомашната лента. Обикновено има страх от посочване на хирургично лечение, дори при пациенти, които отговарят на установените изисквания, но това е неоснователно. Важното е да бъдете внимателни, за да проверите дали пациентът спазва не само ограниченията на теглото, установени за хирургично лечение, но също така дали той отговаря на всички условия, за да се изправи след хирургични физически и психологически промени.

Бариатричната хирургия води до значителна загуба на тегло в сравнение с пациентите, които се поддържат само с медицинска терапия. В рамките на хирургичните техники Околовръстен път Стомашната е тази, която произвежда най-важната загуба на тегло, достигайки до 40% през първата година след операцията, въпреки че при продължителни проследявания, до 10 години, е забелязано, че тези субекти са склонни частично да възвърнат своите тегло, с увеличение до 20 кг. За да се предотврати тази ситуация, предоперативната оценка и мултидисциплинарната екипна работа с психолози, психиатри, диетолози и кинезиолози са много важни, тъй като пациентът трябва да промени начина си на живот след операцията, за да поддържа резултатите навреме (8 ).

В проучване, проведено в клиничната болница на Университета на Чили при група пациенти със затлъстяване със затлъстяване, които са били лекувани с бариатрична хирургия и проследявани в продължение на пет години със серийна оценка на ИТМ, е установено, че през първата година след оперативните субекти намаляват своя ИТМ средно от 40 на по-малко от 30. В последващо проследяване този ИТМ остава стабилен, благодарение на подкрепата на мултидисциплинарен екип, чиято работа започва най-малко шест месеца преди интервенцията (9).

Усложненията, свързани с бариатричната хирургия, са причина за безпокойство, когато се посочва намеса от този тип. Въпреки това, в проучване на Адамс, сравняващо смъртността на две групи пациенти със затлъстяване, една лекувана с операция и контролна група, получила медицинско лечение, е установено, че общата смъртност на хирургичната група е значително по-малка от тази на контролната група; и когато са разделени по причини, сърдечно-съдовата смъртност, диабетът или ракът също са значително по-ниски от контролната група. Смъртността поради насилствени причини е била по-висока в групата, подложена на операция. При 18-годишното проследяване преживяемостта в контролната група е била много по-ниска, отколкото в групата пациенти, подложени на операция, особено при пациенти с ИТМ по-голям от 45. Това показва, че операцията не само намалява теглото, но и намалява риска на смърт от сърдечно-съдови и метаболитни причини (10).

В друго скорошно проучване смъртността е оценена в рамките на тридесет дни след операцията; установена е цифра от 0,3%, а честотата на други усложнения, като дълбока венозна тромбоза, също е ниска. Следователно, непосредствените следоперативни усложнения не са по-чести, отколкото при други видове хирургични операции, а предоперативното намаляване на теглото помага да се намалят (11).

През 2004 г. беше публикуван мета-анализът на Buchwald, който включваше над 22 000 пациенти със затлъстяване със затлъстяване, лекувани с бариатрична хирургия; Резултатите показват, че висок процент от пациентите с диабет са успели да прекратят хипогликемичните терапии и да поддържат нормални нива на глюкоза в кръвта или значително да намалят дозата на лекарствата, използвани за контрол на диабета. Тези резултати подкрепят хирургичната индикация при пациенти с ИТМ над 40 (12).

В клиничната болница на Университета в Чили еволюцията на някои метаболитни параметри и съпътстващи заболявания е оценена при същата група пациенти със затлъстяване, подложени на Околовръстен път стомашни, споменати по-горе; Четиридесет от тези пациенти са били диабетици и след три месеца стойностите на гликемията на гладно са започнали да намаляват и след една година тези стойности са спаднали под 100 mg/dl и нивата на гликозилиран хемоглобин се нормализират. Освен това, от 40-те пациенти, 39 са разрешили диабета си и не са се нуждаели от какъвто и да е вид фармакологична терапия; другият пациент е подобрил предишното си състояние. Наблюдава се и намаляване на нивата на дислипидемия и кръвно налягане (9).