Този пълен текст е редактиран и преработен препис на конференция, изнесена на V конгрес на Чилийската асоциация по клинично хранене и метаболизъм, проведен във Виса дел Мар между 23 и 26 април 2008 г. Конгресът беше организиран от Асоциация Chilena de Nutriciуn Clнnica y Metabolismo, под председателството на д-р Фернандо Караско Наранхо. Научното издание на тази статия е извършено от д-р Фернандо Караско N.

Въведение

При всеки индивид с индекс на телесна маса (ИТМ), равен на или по-голям от 30, трябва да се изключи поредица от състояния, свързани със затлъстяването. За това е от съществено значение да се оцени: рискът от рак на гърдата, дебелото черво, ендометриума, хранопровода, бъбреците, черния дроб и простатата; кръвно налягане; кръвна глюкоза на гладно и в крайна сметка глюкозен толеранс; нива на холестерол; чернодробна функция; обструктивна сънна апнея и сърдечно-съдова функция. Подробностите на тези оценки са показани на фиг. 1.

управление
Фигура 1. Съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването.

Затлъстяване и рак

В мета-анализ на 221 серии, публикувани между 1966 и 2007 г., беше показано, че относителният риск от рак се увеличава значително, когато ИТМ се увеличи с 5 kg/m2, както при мъжете, така и при жените. Затлъстяването е силно свързано с повишен относителен риск (> 1,2) от рак на хранопровода, щитовидната жлеза, дебелото черво и бъбреците при мъжете; и ендометриума, пикочния мехур, хранопровода и бъбреците при жените. Установена е слаба връзка, с относителен риск под 1,2, между затлъстяването и рака на ректума и злокачествения меланом при мъжете, както и на гърдата (постменопауза), панкреаса, щитовидната жлеза и дебелото черво при жените, както и с левкемия, неходжкински лимфом и множествен миелом при двата пола (1). Следователно Националният институт по рака на САЩ е установил нормите на скрининг за рак при хора със затлъстяване, което може да се види на уебсайта http://www.cancer.gov/

Артериална хипертония

Втората основна съпътстваща болест, свързана със затлъстяването, е артериалната хипертония (HTN). Важно е да се има предвид, че при пациенти със затлъстяване е трудно да се постави диагнозата, ако маншетът с подходящ размер не се използва за измерване на кръвното налягане. От друга страна, всички пациенти с хипертония, както със затлъстяване, така и с наднормено тегло, трябва да се научат да следят кръвното си налягане у дома и да водят запис на измерванията. Този запис трябва да бъде анализиран от лекуващия лекар при периодични прегледи, заедно с цифрите, които се измерват в консултацията.

В Националното здравно проучване, проведено между 1988 и 1994 г., което включва бели, афроамерикански и испаноамерикански жени и мъже (2), е установено разпространение на хипертония от 40% в групата с индекс на телесна маса (ИТМ). ) по-голяма от 30 kg/m2 (фиг. 2).

Фигура 2. Разпространение на артериалната хипертония според ИТМ. NHANES III (1988-1994).

В момента се смята, че затлъстяването е свързано с хипертония чрез висцерално затлъстяване, което е отключващ фактор за редица патогенни механизми, като ендотелна дисфункция, възпалителни процеси и оксидативен стрес, активиране на симпатиковата нервна система, задържане на натрий и вода, вторична бъбречна дисфункция до отлагане на периренална мастна тъкан, резистентност към инсулин и лептин и активиране на оста ренин-ангиотензин-алдостерон (3), сред много други елементи, които все още са неизвестни (Фиг. 3).

Фигура 3. Механизми, асоцииращи затлъстяването с високо кръвно налягане.

Има много изследвания, свързващи високото кръвно налягане със затлъстяването. В проспективно проучване, публикувано през Лансет Смъртността от исхемична болест на сърцето се анализира според кръвното налягане, разпределено по възраст; резултатът е обобщен в графиката на фиг. 4, в която диапазонът на вариране на систолното и диастоличното кръвно налягане може да се види в пет възрастови групи. Стойностите са ясно свързани с нивата на смъртност от сърдечно-съдови заболявания, независимо от възрастта (3). Тази корелация е особено вярна в случай на коронарна болест на сърцето (фиг. 4).

Фигура 4. Смъртност от исхемична болест на сърцето според цифрите на кръвното налягане по възраст.

Клинична интерпретация на тези данни е дадена на фиг. 5. Рискът от сърдечно-съдова смъртност се удвоява за всеки 20 mmHg повишаване на систоличното кръвно налягане и за всеки 10 mmHg диастолично кръвно налягане, така че човек с кръвно налягане 135/80, което се счита за нормално, има двоен риск от сърдечно-съдова смъртност, отколкото един с кръвно налягане 115/75. С увеличаване на нивата на кръвното налягане се наблюдава почти експоненциално нарастване на сърдечно-съдовия риск (4). Следователно, въпреки че нормалното кръвно налягане се определя според специфични критерии, колкото по-ниско е нивото, толкова по-малък е рискът за индивида.

Фигура 5. Рискът от сърдечно-съдова смъртност се удвоява за всеки 20/10 mmHg повишаване на кръвното налягане.

Лечението на хипертония трябва да се фокусира както върху постигането на целта за кръвното налягане, така и върху едновременното управление на съпътстващите заболявания. Клиничните насоки препоръчват, освен контрола и наблюдението на пациента, да се извършва и ранно и енергично управление с комбинирана терапия при пациенти с кръвно налягане над 20/10 mmHg над целевата стойност, които са тези, които изискват най-голямо внимание. Медицинските решения трябва да се основават на научни доказателства, за да се включат терапии с доказана ефикасност, като например комбинацията от блокери на оста ренин-ангиотензин с диуретици или с блокери на калциевите канали, които действат по различни механизми, но постигат една и съща цел: намаляване на кръвта натиск.

Таблица I обобщава Седми доклад на Съвместния национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане (JNC-7) за лечение на хипертония при пациенти със специфични състояния: сърдечна недостатъчност, анамнеза за миокарден инфаркт, риск от сърдечни заболявания, захарен диабет, бъбречна недостатъчност или като профилактика при повтаряща се исхемична болест. Тази таблица показва лекарствата, чиято ефективност е доказана с научни доказателства по отношение на постигане на благоприятни ефекти при посочените условия (5).

Таблица I. JNC-7 показания за лечение на артериална хипертония при специални условия.