ВЪВЕДЕНИЕ
Инфекциозният кератит от гъбичен произход засяга предимно хората в тропическите и субтропичните страни и е основна причина за предотвратима слепота. Локалните противогъбични средства, особено натамицин и вориконазол, се считат за ефективни, но не е ясно кой от тях е най-добрата алтернатива за лечение.

МЕТОДИ
Проведохме търсене в Epistemonikos, най-голямата база данни със систематични прегледи в здравеопазването, която се поддържа чрез скрининг на множество източници на информация, включително MEDLINE, EMBASE, Cochrane и др. Извличахме данни от идентифицирани рецензии, анализирахме данни от първични проучвания, извършихме метаанализ и подготвихме обобщена таблица с резултати, използвайки метода GRADE.

РЕЗУЛТАТИ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ
Идентифицирахме три систематични прегледа, които заедно включваха три първични проучвания, всички съответстващи на рандомизирани проучвания. Ние заключаваме, че натамицинът вероятно е свързан с по-добра зрителна острота след инфекция и че предотвратява перфорацията на роговицата и/или необходимостта от терапевтична кератопластика в сравнение с вориконазол при гъбичен кератит.

Проблем

Гъбичният кератит съответства на гъбична инфекция на роговицата, главно на епитела и стромата. Най-честите етиологични агенти съответстват, първо, на нишковидни гъби от родовете Fusarium, Aspergillus и Curvularia, в низходящ ред на честота, и, второ, на дрожди. В тропическите и субтропичните страни тя е важна причина за предотвратима слепота, за разлика от това, което се случва в развитите страни, където засяга много малко населението. Основният рисков фактор съответства на очната травма, свързана със замърсяване с растителен материал, но също така е свързана с употребата на кортикостероиди, антибиотици, имуносупресори, химиотерапия и използването на очни протези.

Има множество локални противогъбични средства за лечение, като полиени (натамицин, амфотерицин В), имидазоли (кетоконазол, еконазол) и триазоли (флуконазол, позаконазол). Избраното лечение от десетилетия е локален натамицин, единственото противогъбично средство, одобрено от Администрацията по храните и лекарствата (FDA), но неотдавнашната поява на локален вориконазол, второ поколение, широкоспектърен триазол, повдигна нови въпроси, възникващи по този начин., необходимостта да се оцени кое от двете локални противогъбични средства е представено като най-добрата терапевтична алтернатива.

Методи

Търсихме в Epistemonikos, най-голямата база данни със систематични прегледи в здравеопазването, която се поддържа чрез търсене в множество източници на информация, включително MEDLINE, EMBASE, Cochrane и др. Извличахме данни от идентифицирани прегледи и анализирахме данни от първични проучвания. С тази информация генерираме структурирано резюме, наречено FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), след предварително установен формат, който включва ключови съобщения, обобщение на набора от доказателства (представено като доказателствена матрица в Epistemonikos), метаанализ на общия брой изследвания, когато е възможно, обобщена таблица на резултатите с метода GRADE и раздел от други съображения за вземане на решения.

Ключови съобщения

За съвкупността от доказателства по този въпрос

Какви са доказателствата
Вижте матрицата на доказателствата в Епистемоникос по-долу.

Открихме три систематични прегледа [1], [2], [3], които включват три първични проучвания, докладвани в седем препратки [4], [5], [6], [7], [8], [9], [ 10], всички съответстващи на рандомизирани контролирани проучвания.

Какви пациенти включват проучванията *

Всички проучвания включват пациенти на мъже и жени на възраст над 16 години със средна възраст 46,7 години, с микробиологични данни за гъбичен кератит; директна визуализация на хифи при остъргване на роговицата с използване на 10% KOH оцветени или оцветени по Gram [5], 10% KOH оцветени мазки, Giemsa или Gram петна [4] и гъбична положителна мазка на язва на роговицата при пациенти със зрителна острота 20/40 (0,3 logMAR единици) до 20/400 (1,3 logMAR единици) [8].

Всички проучвания изключват пациенти, които са имали съпътстваща коинфекция на роговицата (вирусна, бактериална или протозойна), признаци на предстояща перфорация на роговицата или анамнеза за перфорация на роговицата [4], [5], [8]. Две проучвания [4], [8] изключиха пациенти със зрителна острота, по-лоша от 20/200 (1,0 logMAR единици) в незасегнатото око и с двустранни язви. Две проучвания изключват пациенти без възприемане на светлина в засегнатото око [4], [5], а едно проучване изключва и бременни пациенти [4].

Какви видове интервенции включват проучванията *

Всички проучвания използват 5% локален натамицин като интервенция: две опити, прилагани по 1 капка на всеки час в продължение на 1 седмица и след това по 1 капка на всеки 2 часа в продължение на 2 седмици (докато пациентът е бил буден) [4], [8] и по едно изпитване по 1 капка на всеки час за 2 седмици [5].

Като сравнение се използва локален 1% вориконазол: в две проучвания се прилага по 1 капка на всеки час в продължение на 1 седмица и след това на всеки 2 часа в продължение на 2 седмици (докато пациентът е бил буден) [4], [8] и в едно проучване се прилага 1 капка всеки час в продължение на 2 седмици [5].

Какви резултати са измерили

Опитите оценяват множество резултати, които са групирани в систематичните прегледи, както следва:

  • Клинично излекуване (на 2-3 месеца)
  • Време е да се стигне до клинично излекуване
  • Зрителна острота (на 2-3 месеца)
  • Усложнения на гъбичния кератит (перфорация на роговицата, терапевтична кератопластика, енуклеация)
  • Неуспех на лечението
  • Неблагоприятни ефекти, включително: изтъняване на роговицата или образуване на децеметоцеле, перфорация на роговицата, ендофталмит, хемоза, точковидна кератопатия, повтарящи се епителни ерозии, конюнктивална инжекция, конюнктивална улцерация и некроза, чернодробна и бъбречна токсичност)
  • Качество на живот

Средното проследяване на изпитванията е 11,3 седмици с интервал от 10 до 12 седмици.

* Информацията за първичните изследвания се извлича от идентифицирани систематични прегледи, а не директно от проучвания, освен ако не е посочено друго.

Какви са доказателствата

Вижте доказателствената матрица в Epistemónikos по-долу.

Обобщение на резултатите

Информацията за ефектите от локален натамицин 5% спрямо локален вориконазол 1% се основава на три рандомизирани проучвания, включващи 473 пациенти [5], [6], [8].

Едно проучване съобщава за резултат от клинично излекуване (30 пациенти) [5], три проучвания съобщават за промяна в зрителната острота (logMAR) и перфорация на роговицата и/или нужда от терапевтична кератопластика (434 пациенти) [5], [6], [8].

Обобщението на резултатите е както следва:

  • Употребата на натамицин при гъбичен кератит в сравнение с вориконазол може да бъде свързана с по-голяма вероятност за клинично излекуване, но сигурността на доказателствата е ниска.
  • Използването на натамицин при гъбичен кератит, в сравнение с вориконазол, вероятно е свързано с по-добра зрителна острота. Сигурността на доказателствата е умерена.
  • Употребата на натамицин при гъбичен кератит, в сравнение с вориконазол, предотвратява перфорацията на роговицата и/или необходимостта от терапевтична кератопластика. Сигурността на доказателствата е висока.

гъбичен

Следвайте връзката за достъп до интерактивната версия на тази таблица (Интерактивно резюме на констатациите - iSoF)

Други съображения за вземане на решения

Който прави и не прилага тези доказателства

Как правим това резюме

Чрез автоматизирани и съвместни методи ние събираме всички релевантни доказателства за въпроса, който представлява интерес и ги представяме в матрица на доказателства.

Следвайте връзката за достъп до интерактивна версия: Натамицин срещу вориконазол за гъбичен кератит.

Ако се публикуват нови систематични прегледи по тази тема след публикуването на това резюме, в горната част на матрицата ще се покаже известие за „нови доказателства“. Въпреки че проектът предвижда периодичното актуализиране на тези резюмета, потребителите са поканени да коментират на уебсайта на Medwave или се свържете с авторите по имейл, ако смятат, че има доказателства, които мотивират по-ранна актуализация.

След създаване на акаунт в Epistemonikos, при запазване на матриците ще получавате автоматични известия всеки път, когато има нови доказателства, които потенциално отговарят на този въпрос.

Тази статия е част от проекта за синтез на доказателства Epistemonikos. Той е изготвен с предварително установена методология, следвайки строги методологични стандарти и вътрешен процес на партньорска проверка. Всяка от тези статии съответства на резюме, наречено FRISBEE (Приятелско обобщение на доказателствения материал, използващ Епистемоникос), чиято основна цел е да синтезира набора от доказателства за конкретен въпрос, в приятелски формат за клинични специалисти. Основните му ресурси се основават на матрицата на доказателствата Epistemonikos и анализ на резултатите, използвайки методологията GRADE. Повече подробности за методите за подготовка на този FRISBEE са описани тук (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

Фондация Епистемоникос е организация, която се стреми да предостави информация на тези, които взимат решения в здравеопазването, чрез използване на технологии. Основната му разработка е базата данни Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Декларация за конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси с темата на тази статия.