Контрацептивният вагинален пръстен (NuvaRing®) е комбиниран хормонален метод и като такъв споделя същия механизъм на действие като противозачатъчните хапчета и може да има същите неконтрацептивни ползи. В тази статия представяме преглед на литературата за възможните неконтрацептивни ефекти на вагиналния пръстен. Има данни за ефектите на вагиналния пръстен при контрола на цикъла, дисменорея и акне.

Контрацептивният вагинален пръстен е комбиниран хормонален контрацептивен метод, има същия механизъм на действие като оралните контрацептиви и може да доведе до същите неконтрацептивни ползи. В тази статия е показан преглед на литературата за неконтрацептивните ефекти на вагиналния пръстен. Има данни за ефектите на вагиналния пръстен върху контрола на цикъла, дисменорея и акне.

Ключови думи

Ключови думи

неконтрацептивни


ВЪВЕДЕНИЕ

Вагиналният пръстен (NuvaRing®, Organon, Oss, Холандия) е комбиниран хормонален контрацептивен метод, който освобождава 15 mcg етинил естрадиол и 120 mcg етоногестрел дневно. Пръстенът е проектиран да се носи три последователни седмици, последван от седмица без износване. NuvaRing® е одобрен от Европейската агенция по лекарствата през юли 2001 г. и пуснат на пазара в Испания през януари 2003 г.

Вагиналният пръстен е показан за предотвратяване на бременност и неговата контрацептивна ефикасност е много висока, представяйки индекс на Перла, който варира между 0,25 (1) и 1,23 (2).

Неотдавнашно проучване, публикувано през 2011 г. и проведено сред испански жени в детеродна възраст, разкри, че въпреки че предписването на комбинирана хормонална контрацепция се извършва с противозачатъчни цели, почти половината от предписанията са направени с цел, освен това, полезно не -контрацептивен ефект (3). Налични са достатъчно научни доказателства за полезните ефекти на комбинираната орална контрацепция (Таблица 1), които оправдават използването й за лечение на определени патологии (4). След десет години опит с вагиналния пръстен започват да се появяват доказателства за възможните му неконтрацептивни благоприятни ефекти. Следователно, ние сме намерили за удобно да направим преглед въз основа на наличните научни доказателства относно неконтрацептивните благоприятни ефекти на този метод за контрацепция.


1 БЕЗПЛАТНИ ЕФЕКТИ, СВЪРЗАНИ С МЕНСТРАЦИЯТА

Въпреки че употребата на комбинирана хормонална контрацепция понякога може да бъде свързана с нарушения на менструалния цикъл, особено появата на пробивно кървене, което води до прекратяване на същото (5), това е не по-малко вярно от лечението с комбиниран хормонален контрацептив имат благоприятни ефекти върху редовността на менструалния цикъл, намаляване на дисменореята и количеството на кървенето и контролиране на предменструалните симптоми.


1.1 Циклов контрол

Добрият контрол на цикъла по време на употребата на хормонална контрацепция е един от ключовете за осигуряване на непрекъснатост на употребата. През 1995 г. Розенберг публикува преглед на факторите, които влияят върху спазването и продължителността на употребата на перорални комбинирани хормонални контрацептиви (5), оценявайки, че относителният риск от изоставяне на хапчето е 1,8, когато е настъпило пробивно кървене.


Контролът на цикъла, осигурен от вагиналния пръстен, е анализиран в поне четири рандомизирани сравнителни клинични проучвания. В един от тях пръстенът е сравнен с орален контрацептив с 30 µg етинилестрадиол (EE) и 3 mg дроспиренон (DRSP) (6), в два е сравнен с контрацептив с 30 µg EE и 150 µg от Левоноргестрел (LNG) (7,8) и в последния пръстенът е сравнен с две различни хапчета: едно с 20 µg EE и 100 µg LNG и друго с 15 µg EE и 60 µg гестоден (9). Процентът на жените, които са показали пробивно кървене, варира в групата с пръстени от 1,1% до 9,5%, а в различните групи хапчета от 3,5% до 35,8%. И при четирите проучвания пръстенът се представя по-добре по отношение на контрола на цикъла, дори в сравнение с хапчета, които доставят два пъти дозата ЕЕ дневно.


1.2 Подобряване на дисменореята

Първичната дисменорея се дефинира като менструална болка без органична причина, свързана с прекомерно производство на простагландини от менструалния ендометриум и от много години е известно, че тя реагира благоприятно на инхибирането на овулацията (10). Важността му се крие във факта, че това е много често образувание, което значително ограничава качеството на живот на жените, които страдат от него.

Поради тяхната етиология се предполага, че инхибиторите на овулацията биха представлявали добра терапевтична алтернатива (11). Като се има предвид, че механизмът на действие на контрацептивния вагинален пръстен, както този на останалите комбинирани хормонални методи, е инхибирането на овулацията, може да се очаква благоприятен ефект върху дисменореята.

Публикувани са пет европейски проучвания, в които, използвайки подобен дизайн при събирането на данни, е анализирано въздействието на използването на вагиналния пръстен върху първичната дисменорея. Първото от тези пет проучвания, в хронологичен ред, е испанско проучване (12). Впоследствие са публикувани две швейцарски изследвания (13, 14), германско проучване (15) и чешко изследване (16). Тези пет проучвания са събрали данни от 12 457 нови потребители на вагиналния пръстен. Един от параметрите, анализирани в тези проучвания, е възможното подобрение на дисменореята. От включените 12 457 жени, 4418 (35,4%) са имали дисменорея, преди да започнат да използват вагиналния пръстен. След 6 цикъла на използване на пръстени, само 1370 (10,9%) продължават с дисменорея, което означава, че 69% от жените с дисменорея ще се подобрят в първите цикли на употреба на вагинален пръстен.


1.3. Намалено количество менструално кървенел

Тежкото менструално кървене или менорагия или дисфункционално маточно кървене се определя като тежко и тежко циклично кървене без органична причина. Това е доброкачествено заболяване, което се свързва относително често с желязодефицитна анемия при жени, страдащи от нея, и се смята, че може да засегне 30% от жените (17).

В испанското проучване Etn @, проспективно проучване, включващо 805 нови потребители на вагиналния пръстен (12), бяха анализирани както продължителността, така и интензивността на менструалното кървене при потребители на пръстен. След шест цикъла на употреба продължителността на кървенето намалява, както и неговата интензивност, с 50% от жените, които определят кървенето си като леко.

Съвсем наскоро беше проведено рандомизирано клинично проучване, при което на 95 жени, диагностицирани с обилно менструално кървене, беше назначено да използват за три цикъла или вагинален пръстен, или лечение с норетистерон в доза 15 mg/ден от 5-ия до 26-ия ден от цикъла, няма значителни разлики в нивата на хемоглобина и феритина между двете групи (18). Авторите на гореспоменатото клинично изпитване стигат до заключението, че въпреки че и двата варианта са ефективни за намаляване на количеството менструално кървене, предимството на пръстена е, че осигурява защита срещу бременност.


1.4. Подобряване на предменструалните симптоми

Предменструалният синдром (ПМС) обхваща широк спектър от физически и емоционални симптоми, които започват 2 седмици преди менструацията и завършват малко след началото на менструалния период. Неотдавнашно представително проучване на испански жени в детеродна възраст установи, че въпреки че умереното или тежкото ПМС засяга относително нисък процент от жените (8,9%), 73% имат предменструални симптоми, които са класифицирани като леки (19). Етиологията на ПМС не е напълно известна, но се приема, че предменструалните симптоми са свързани с прогестерон, произведен от жълтото тяло на яйчника, така че инхибирането на овулацията е една от използваните терапевтични стратегии (20). У нас 94,8% от жените, които се консултират със своя лекар за предменструални симптоми и се лекуват по тази причина, получават рецепта за комбиниран хормонален контрацептив (21).

Въз основа на факта, че механизмът на действие на вагиналния пръстен е същият като този на комбинираната орална контрацепция: инхибирането на овулацията, петте споменати по-рано европейски проучвания (12-16) анализират възможния благоприятен ефект на контрацептива, прилаган вагинално върху предменструалните симптоми. От включените 12 457 жени 5219 (41,9%) са имали леки предменструални симптоми, преди да започнат да използват вагиналния пръстен. След 6 цикъла на използване на пръстена само 1669 (13,4%) продължават да проявяват този тип симптоми, което означава, че 68% от жените, които имат предменструални симптоми, ще се подобрят през първите цикли на употреба на вагиналния пръстен.


2. БЕЗПЛАТНИ ЕФЕКТИ, СВЪРЗАНИ СЕКСУАЛНОСТТА

Първата полза от хапчето, когато беше пуснато на пазара през 60-те години, беше да отдели репродуктивните процеси от преживяванията на сексуалността, отваряйки пътя за удоволствие от сексуалността, без рискове, за постигане на признаването на основно човешко право.

Въпреки това има противоречиви данни за влиянието на хормоналната контрацепция върху сексуалния живот на жените, които я използват. Някои проучвания показват, че жените, които приемат противозачатъчни хапчета, имат по-висока честота на полов акт и интензивност на оргазми, отколкото тези, които използват други контрацептивни методи (22), докато други стигат до извода, че оралните контрацептиви имат отрицателно въздействие върху либидото и намаляват сексуалната честота 23).

С цел да се оцени въздействието на употребата на вагиналния пръстен върху сексуалността на потребителите му, беше проведено клинично изпитване при 51 здрави жени със стабилен партньор и активен сексуален живот, които бяха рандомизирани в две групи: 26 жените са използвали вагиналния пръстен, а 25 са използвали хапче с 20 µg EE и 150 µg дезогестрел. Освен това 25 жени, които не са използвали нито един от тези методи, съставляват контролната група (24). Ефектите от двата хормонални препарата бяха оценени от Interviewer Ratings of Sexual Function (IRSF) (25) при 3 и 6 цикъла на употреба. Жените, които са използвали вагиналния пръстен, са имали значително повече сексуални фантазии в резултат на по-голямо психологическо въздействие върху тях и техните партньори.

В друго проспективно, едногодишно, рандомизирано проучване, ефектите на пръстена върху сексуалната активност са сравнени с тези на два различни орални контрацептива, единият с 20 µg EE и 100 µg LNG, а другият с 15 µg EE и 60 µg от Гестодено, в извадка от 280 жени (9). В групата на ползвателите на вагиналния пръстен има повече жени, които съобщават за по-голямо вагинално смазване и, като следствие, за по-голямо сексуално удовлетворение.

В по-скорошно клинично проучване, при което 500 жени, използващи орална контрацепция, са били рандомизирани да използват вагинален пръстен или трансдермален пластир, сексуалната функция е оценена с помощта на въпросника за индекса на женската сексуална функция (FSFI). Тези жени, които преминаха на ринга, имаха леко влошаване на резултатите от FSFI, докато жените, които преминаха към пластира, имаха леко подобрение. Разликите в резултатите на FSFI обаче не достигат клинично значение (26).


3. БЕЗПЛАТНИ ЕФЕКТИ, СВЪРЗАНИ С ПЛОДИМОСТТА: ЗАЩИТА СРЕЩУ ВЪЗПАЛИТЕЛНО ЗАБОЛЯВАНЕ НА ТАЛНИКА (PID)

PID често е следствие от полово предавани инфекции (ППИ) и може да застраши репродуктивното бъдеще на жените, които го имат. Комбинираните хормонални контрацептиви и по-точно гестагенът, който носят, причиняват удебеляване на цервикалната слуз, което затруднява издигането на микробите през цервикалния канал, като по този начин намалява риска от ПИД (27). Тази защита е ограничена до настоящите потребители на COC и след период на употреба, оценен на 12 месеца (28). Въпреки че патофизиологичните условия за защита срещу PID възникват в случая на вагиналния пръстен, няма проучвания, които да показват намаляване на честотата на това патологично образувание сред потребителите.


4. БЕЗПЛАТНИ ЕФЕКТИ НА КОЖАТА И КОСТИТЕ


4.1. Лечение на акне

Акнето е често срещано дерматологично състояние, което засяга преди всичко младите юноши и поражда много консултации. Съществуват различни лечения за акне, но сред тях хормоналните лечения са може би най-използваните. Хормоналното лечение на акне включва използването на комбинирани контрацептиви, които повишават циркулиращите нива на SHBG и съответно намаляват тези на тестостерона, както и използването на антиандрогенни вещества, които се конкурират на ниво клетъчни рецептори (29). Неотдавнашен преглед на Cochrane, който идентифицира 23 клинични проучвания, стигна до заключението, че оралните контрацептиви, съдържащи хлормадинон ацетат или ципротерон ацетат, показват по-значително подобрение на акнето, отколкото левоноргестрел и дезогестрел контрацептиви (30).

В проучването Etn @ (12), което включва 805 испанки, които започват да използват вагиналния пръстен, 18,7% от пациентите са имали леко или умерено акне при включване, след шест цикъла на използване на вагиналния пръстен. Вагинален пръстен, този процент намаля до 7,2% (стр