Лезии от тип Pyoderma gangrenosum

Мултиформени лезии от еритема

Сладки синдромоподобни наранявания

4.2 Хистология: Най-честата хистологична находка при васкулит е тази на неутрофилен левкоцитокластичен васкулит, който се характеризира с наличие на възпалителен инфилтрат, засягащ съдовата стена с наличие на ендотелен оток, възпалителен инфилтрат с преобладаване на неутрофилни полиморфно-ядрени клетки, фрагментация на полиморфонуклеарни клетки пораждащи ядрен прах) кръвоизлив и тромбоза. Развитието на кожни възли при пациенти с васкулит може да се наблюдава в случаите, когато има кожно или подкожно възпаление, центрирано в съд. Изследванията с директна имунофлуоресценция са полезни при диагностицирането на васкулит, тъй като ни позволяват да демонстрираме имунни комплекси, отложени в дермалните съдове, и да знаем защо те са съставени от имуноглобулин (IgG, IgM, IgA, C3 и/или фибриноген).

5. Васкулитни синдроми

Васкулитът, който ще ни интересува най-много, са първичният системен васкулит, произведен от имунни разстройства като кожен левкоцитокластичен васкулит или ангеит, първичният системен васкулит, свързан с ANCAS, включително грануломатоза с полиангиит, грануломатоза на Churg-Straus и микроскопичен полиангиит. системен васкулит, включващ големи съдове като темпорален артериит и полиартериит нодоза.

5.1. Васкулит на големи съдове.

Темпорален артериит (гигантоклетъчен васкулит): Временният артериит е формата на първичен системен васкулит с неизвестна причина, който засяга артерии от среден и голям калибър, особено засягащи екстракраниалните клонове на каротидата, определяйки признаците и симптомите, които пациентите проявяват. Особено засяга хората над 50-годишна възраст. Представя се с сегментно участие на съдовете, с наличие на мононуклеарен инфилтрат - лимфоцитен и хистиоцитен - особено засягащ средния слой на артериите. Класифицира се в медииран от Т лимфоцити васкулит, като в съдовете се наблюдава предимно CD4, Th1 инфилтрат. Клинично се характеризира със симптоми, свързани със системния възпалителен процес (треска, общо неразположение, анорексия, депресия) и клинични прояви, които отразяват тъканната исхемия поради стеноза на съдовете (главоболие, слепота, подуване и язви на скалпа, накуцване на челюстта).

5.2 Васкулит на средните съдове.

5.3 Васкулит на малки съдове

5.3.1. Първичен системен васкулит, свързан с ANCA

Приблизително 5% от пациентите с кожен кожен васкулит имат системен васкулит и около 3% имат ANCA-асоцииран системен васкулит. Терминът, свързан с ANCA васкулит, включва група системни васкулити, включващи малки и средни съдове, включително грануломатоза с полиангиит (по-рано Wegener), еозинофилен грануломатоз с полиангиит и микроскопичен полиангиит. Тези състояния се характеризират с възпаление и образуване на грануломи, засягащи малки артерии, артериоли, венули и капиляри. Свързаният с ANCA васкулит може да се прояви с конституционални симптоми (умора, загуба на тегло, треска, нощно изпотяване, миалгия или полиартралгия) със специфични находки на засегнатите органи от съдово възпаление и/или тромбоза. Най-честите симптоми са болка в синусите, носна ринорея или язви, болка или глухота в ушите, кашлица, диспнея, хемофиза или склерит. Кожни прояви под формата на кожен васкулит е представяне на малцинство от пациенти. Най-честите симптоми на представяне са обобщени в таблицата.

демонстрация %
Лилав васкулит двайсет Пурпорен ("васкулит") обрив, придружен от характеристики на системно заболяване (напр. Треска, грипоподобни симптоми, абнормно изследване на урината и др.)
Засягане на белия дроб Четири пет Хемоптиза, диспнея, прогресивна кашлица, стероид-зависима рефрактерна астма
Засягане на горните дихателни пътища Четири пет Дълготраен синузит и отит, загуба на слуха, колапс на носния мост (късен признак на заболяване)
очно участие двайсет склерит, диплопия
Неврологично участие 30 парестезия, слабост,
засягане на бъбреците 65 Намален креатининов клирънс, хематурия и протеинурия

ANCA са антитела, насочени срещу полиморфонуклеарни антигени. Има 2 модела на ANCAS: цитоплазменият модел, който включва антитела срещу протеиназа 3, и периферният модел, насочен срещу миелопероксидазата. Смята се, че възпалителни молекули като TNF-α и IL-1 индуцират транслокация на протеиназа 3 и миелопероксидаза на повърхността на неутрофилите. Тези антигени се свързват с ANCAs, активирайки неутрофилите и увеличавайки тяхното прилепване към ендотелните клетки, което води до съдови увреждания.

  1. цитоплазмен гранулиран (C-ANCA, PR3-ANCA, със специфичност за цитоплазмен антиген протеиназа 3)

  2. перинуклеарен модел (p-ANCA, MPO-ANCA, със специфичност спрямо миелопероксидазния антиген)

Еозинофилна грануломатоза с полиангии (грануломатозен и алергичен васкулит на Churg-Strauss): Синдромът на Churg-Strauss е рядък първичен системен васкулит, наблюдаван при пациенти с астма. Характеризира се с засягане на съдове с различни размери с образуване на интра- и екстраваскуларни грануломи - с интензивно присъствие на еозинофили в инфилтрата - и с засягане на пациенти с анамнеза за астма, атопия и периферна еозинофилия. Синдромът на Churg-Strauss се счита за резултат от реакция на свръхчувствителност от тип I, при която разпространението на CD4 +, TH2 лимфоцитите се стимулира от различни алергени - инхалации, ваксини, лекарства или инфекции. TH2 лимфоцитите произвеждат интерлевкин 4, 5 и 13, които стимулират натрупването на мастоцити, базофили и особено еозинофили, които причиняват увреждане на тъканите.

Микроскопски полиангиит: Форма на васкулит на малки съдове, която често се свързва с бързо прогресиращо бъбречно заболяване (фокален сегментен некротизиращ гломерулонефрит), засягане на кожата (> 75% осезаемо лилаво), наличие на антитела срещу p-ANCA, при липса на екстраваскуларни грануломи и отлагания на имунния комплекс при директна имунофлуоресценция. Микроскопският полиангиит има по-лоша прогноза от другите форми на ANCA-асоцииран васкулит с 5-годишна преживяемост от 45%. .

5.3.2. Имунен комплекс васкулит (таблица 10.)

Синдром на Henoch-Schonlein: Това е най-честата форма на васкулит при деца. Характеризира се с развитие на пурпорен обрив, артралгия/артрит, гастроинтестинално засягане и нефрит. Клиничните лезии са полиморфни, най-характерните лезии са осезаема пурпура, но те могат да развият папули, уртикария, ангиоедем, везикули, некроза и ретикуларен ливедо. Нараняванията засягат предимно долните крайници и седалището. Лезиите прогресират до огнища. Понякога те могат да бъдат придружени от треска, неразположение, артралгия или миалгия. Като цяло класификацията на този синдром е запазена за онези случаи, в които е доказано наличието на циркулиращи имунни комплекси от клас IgA или наличие на имунни отлагания в кожата от клас IgA.

Уртикария васкулит: тя се характеризира с развитието на кожни лезии под формата на боб, които за разлика от това, което се случва при остра уртикария, са склонни да продължат повече от 24 часа, оставят остатъчна пигментация и обикновено са свързани с усещане за парене, отколкото при сърбеж обикновено се свързва със системни симптоми като треска, ангиоедем, артралгия и артрит и коремна болка. До 30% от пациентите свързват хипокомплементемия и нейното присъствие е свързано с по-голяма тежест.

Криоглобулинемичен васкулит: Криоглобулините са имуноглобулини, които се утаяват със студ и които причиняват органно увреждане по два основни механизма, съдова оклузия (синдром на свръхвискозитет, главно при криоглобулинемия тип I и по имунни механизми главно при смесена криоглобулинемия. Има 3 основни типа криоглобулинемии, тип I моноклонални IgM или IgG, тип II смесени моноклонални IgM и поликлонални IgG и тип III смесени поликлонални IgG и IgM. Криоглобулините са свързани с различни патологии, включително инфекции, автоимунни заболявания и новообразувания, като най-честата е инфекцията с вируса на хепатит С. Процентът на пациенти с криоглобулинемия, които развиват клинични лезии, варират от 2 до 50% от пациентите, като най-характерните клинични находки са триадата на лилаво, артралгия и слабост, които са първите прояви при 80% от пациентите, като пурпура е проява iу повече функция. Други кожни прояви включват язви, обикновено около малеола и исхемични лезии. Развитието на кожни язви и дигитални гангрена лезии влошава прогнозата с повишен риск от инфекция, сепсис и смърт.

5.4 Едноорганен васкулит

Свръхчувствителен васкулит или кожен левкоцитокластичен васкулит

Терминът левкоцитокластичен или кожен некротизиращ васкулит обхваща широка и хетерогенна група синдроми, характеризиращи се с възпаление, медиирано от имунни комплекси, на капиляри, венули и от време на време кожни артериоли, с хистологични промени, които са описани под термина левкоцитокластичен васкулит (ендотелиален ендотелитален ендеморален оток, полиотеморфен ентемален ендемален ентемален ентемален оток, кариорексис, кръвоизлив и тромбоза).

6. Диагностично отношение към васкулит с кожни прояви

  1. Потвърдете диагнозата васкулит, като извършите кожна биопсия, за да получите окончателната диагноза васкулит, да видите вида на инфилтрата, размера на засегнатия съд и да извършите директни имунофлуоресцентни изследвания, за да докажете наличието на имунни комплекси.

  2. Проучете участието на системните органи, за да установите дали има кожно или системно участие.

  3. Проучете възможните причини, опитвайки се да определите дали това е първичен васкулит (в рамките на синдромите на първичния васкулит) или вторичен и установете лечението.

Стъпки, които трябва да се предприемат преди кожен васкулит

класа

Изключете инфекциозна причина: тъй като лечението на васкулит поради директна инфекция на съдовете (септичен васкулит) е напълно различно от имунологично медиирания васкулит, тази причина трябва да бъде изключена в началото на оценката на пациент с васкулит.

Ако се установи, че става дума за имунологично медииран васкулит, трябва да се определи дали е тип III, медииран от имунни комплекси и трябва да се търси произходът на тези имунни комплекси, който може да бъде екзогенен (лекарства, инфекция, протеини) или екзогенен (ДНК, имуноглобулини, туморни антигени). Определянето на съществуването на образуването на имунни комплекси като причина за васкулит е успокояващо, тъй като увеличава шансовете, че васкулитът се самоограничава и улеснява изтеглянето на източника на антиген (или чрез оттегляне на лекарството, или чрез лечение на основа на болестта).

Във връзка със симптомите на пациента ще бъдат установени поредица от изследвания, за да се определи системното участие. Признаци и симптоми, които предполагат васкулит в други органи

Засягане на мускулите: Миалгия с повишаване на мускулните ензими

Храносмилателно участие: коремна болка със скрита кръв в изпражненията или повишени панкреатични ензими

Сърдечно засягане: Ангина с повишаване на микокардните ензими

Бъбречно засягане: Хематурия с протеинурия

Засягане на периферния нерв: Мултиплекс на мононеврит с дефекти на нервната проводимост

Участие на централната нервна система: Мозъчна или зрителна дисфункция

Серологични тестове: ANA, криоглобулини, антитела срещу хепатит В и С, ANCA и нива на комплемента.

Логично дълбочината на търсене на системно заболяване трябва да бъде обоснована и обоснована от клиничното представяне на пациента. Например, пациент с добри клинични доказателства за алергичен отговор към лекарство и без системни прояви няма да повдигне същата степен на подозрение за системен васкулит като пациент с кожен васкулит, който е засегнат от коремна болка, миалгия и невропатично заболяване и не е приемал никакви лекарства.

Лечение на кожен левкоцитокластичен васкулит

При много пациенти васкулитът на малки съдове ще има относително доброкачествен, самоограничен ход, особено ако заболяването е ограничено до кожата. Въпреки това, пациентите с агресивно заболяване, като пациенти с васкулит на малки съдове, свързани с ANCAS, трябва да започнат лечение бързо и агресивно.

1-опора: почивка, издигане на наклонените части и защита срещу травми и студ
2-Противовъзпалителни средства: локални кортикостероиди, нестероидни противовъзпалителни средства: Индометацин,
3-Антитромбоцитни средства: аспирин, дипиридамол.
4-системни: системни кортикостероиди и имуносупресивни лекарства.

Panicultis и носеща еритема

Паникулитът се състои в развитието на възпалителни лезии, засягащи мастната тъкан. клинично се представя като подкожни възли и обикновено е признак на системно заболяване. Съществуват различни форми на паникулит, като еритема нодозум, индуциран еритема-нодуларен васкулит, дълбок лупус, липодерматосклероза, дефицит на антитрипсин 1, артефактичен паникулит и некроза на мазнини, дължащи се на панкреатично заболяване или панкреатичен панникулит.

Erythema nodosum: Erythema nodosum е нодуларен еритематозен обрив, който обикновено се намира в долните крайници и по-рядко в седалищните и горните крайници. NE представлява реакция на свръхчувствителност към различни антигенни стимули и може да се наблюдава във връзка с различни заболявания (инфекции-стрептококови и по-рядко M. tuberculosis-, автоимунни заболявания и новообразувания), както и страничен ефект на различни лекарства (сулфонамиди, орални контрацептиви). Приблизително 55% от случаите са идиопатични. EN е по-често при жени със съотношение 5: 1 M: V, особено на възраст между 18 и 35 години.

Прояви и клиничен ход: Обикновено се проявява с продрумични симптоми под формата на лошо общо състояние или умора. Често се наблюдава анамнеза за инфекция на горните дихателни пътища няколко седмици преди развитието на лезии на възлов еритем. Може да се прояви със субфебрилна температура и системни прояви под формата на артралгия и артрит. Клинично се характеризира с появата на възлови, еритематозно-едематозни лезии с неравномерно разпределение, засягащи двата крака. Лезиите са подути, болезнени на допир и са придружени от оток на глезена. Лезии със сходни клинични характеристики могат да се видят на ръцете. По време на своето развитие лезиите придобиват тъмен или синкав цвят и са склонни да се ремитират и могат да се появят нови лезии, тъй като болестта може да продължи дълго време. Клиничното развитие на неязвени възпалителни възлови лезии е достатъчно за установяване на диагнозата. В специални случаи може да се извърши биопсия, която трябва да е дълбока, за да включва мастна тъкан, която ще покаже възпалителна реакция, която ще преобладава в интерлобуларните прегради без васкулит. Във връзка с хронологията на лезията, инфилтратът ще бъде остър с наличието на полиморфонуклеарни клетки или грануломатозен в по-хроничните лезии.

Патогенеза и етиология: Erythema nodosum е вероятно забавена реакция на свръхчувствителност към различни известни и неизвестни антигени и е свързана с различни заболявания (таблица). 30% от случаите са идиопатични, последвано от асоцииране със стрептококови заболявания и саркоидоза при възрастни.

Като се има предвид честата връзка със стрептококови инфекции на горните пътища, когато се диагностицира възлов еритем, трябва да се проведе клинично и аналитично проучване във връзка с получената анамнеза, включително култура на орофаринкса, култура на изпражненията, нива на ASLO и Thorax Rx.

Лечение: Eritthema nodosum в повечето случаи е самоограничено заболяване и не изисква само симптоматично облекчение със салицилати, компресираща превръзка и почивка в леглото. Индометацин (250 mg три пъти дневно) или напроксен (250 mg два пъти дневно) може да са по-ефективни от аспирина.

Gonzalez-Gay, MA, Garcia-Porrua C, Pujol RM. Клиничен подход към кожен васкулит. Curr Op Rheumatol, 2005, 17:56

Карлсън JA. Хистологичната оценка на кожен васкулит. Хистопатология 2010 56: 3-23

Carlson JA; Chen KR. Актуализация на кожен васкулит: синдроми на неутрофилен васкулит на малки съдове. Am J Dermatopath 2006, 28: 486

Kawakami T. Нов алгоритъм (kawakami algoritem) за диагностициране на първичен кожен васкулит. J дерматоло. 2010 37: 113-124

Bosch X; Гилаберт А; Шрифт J. Antineutrophil цитоплазмени антитела. Lancet 2006; 368 (9533): 404-418.

Дженет JC, Falk RJ. Васкулит на малки съдове. N Eng J Med 1997, 337: 1512

Ледфорд DK. Имунологични аспекти на васкулит и сърдечно-съдови заболявания. JAMA 1997, 278: 1962.

Lotti T, et al. Кожен васкулит с малки съдове. J Am Acad Dermatol 1998, 39: 667.

Sunderkötter CH. Номенклатура на кожен васкулит. Artr Rheum 2018 70 (2): 171-184