Medicine Intensive е списанието на Испанското общество по интензивна, критична медицина и коронарни единици и се превърна в справочно издание на испански език за специалността. От 2006 г. е включен в базата данни Medline. Всеки брой се разпространява между професионалисти, свързани с интензивната медицина, и достига до всички членове на SEMICYUC.
Медицински интензив публикува предимно оригинални статии, рецензии, клинични бележки, изображения в интензивната медицина и съответна информация за специалността. Има престижна редакционна колегия и важни световноизвестни специалисти. Всички статии преминават през строг процес на подбор, който осигурява високо качество на съдържанието и прави списанието предпочитаната публикация за специалиста по интензивна, критична медицина и коронарни единици.

Индексирано в:

Index Medicus/MEDLINE/EMBASE/Excerpta Medica/SCOPUS/MEDES/Science Citation Index Expanded, Journal of Citation Reports

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Физиологично изземване: концепция за предварително натоварване и зависимост от предварително натоварване
  • Предварително зареждане
  • Зависимост от предварително зареждане
  • Пациенти на механична вентилация
  • Статични параметри. налягане при пълнене
  • Обеми и области
  • Динамични параметри
  • Параметри, получени от дихателни вариации в ударния обем на лявата камера
  • Ограничения
  • Вариация на кръвното налягане с маневра за оклузия в края на издишването
  • Респираторни вариации на кухите вени
  • Спонтанно дишане на пациенти
  • Статични параметри
  • Налягане при пълнене
  • Обеми и области
  • Динамични параметри
  • Изменение на дясното предсърдно налягане (δpad)
  • Параметри, получени от вариациите на артериалното импулсно налягане
  • Изменение на артериалното пулсово налягане при маневра на валсалвата
  • Вариация на кръвното налягане с маневра за оклузия в края на издишването
  • Плетизмография
  • Маневра за пасивно повдигане на крака
  • Обемен товар (течно предизвикателство)
  • Заключения
  • Конфликт на интереси
  • Библиография

предварителното

Обемното предлагане е от особен интерес за пациенти, приети в интензивно лечение с хемодинамична нестабилност, при които се стремим да оптимизираме сърдечния дебит. Прогнозирането на отговора на това разширяване на обема, оценявайки степента на предварителна зависимост, би ни позволило да извършим насочена реанимация, като избягваме вредните ефекти на обема.

Понастоящем имаме както статични, така и динамични параметри, които идентифицират тази зависимост от предварително зареждане в различни сценарии.

В тази глава ще дефинираме понятията за предварително натоварване и зависимост от предварително натоварване и след това ще опишем всеки от известните хемодинамични параметри, за да предскажем отговора на обема, както при пациенти с механична вентилация, така и при спонтанно дишане.

Разширяването на обема се използва при пациенти с хемодинамична недостатъчност в опит да подобри сърдечния дебит. Намирането на критерии за прогнозиране на реакцията на течности би било полезно за насочване на реанимацията и за избягване на прекомерни ефекти на обема.

Описани са статични и динамични индикатори, за да се предскаже реакцията на течността при определени условия.

В този преглед ние дефинираме концепции за предварително зареждане и реакция на предварително зареждане.

Направено е описание на характеристиките на всеки индикатор при пациенти, подложени на механична вентилация или със спонтанно дишане.

Разширяването на обема е терапия от първа линия в ситуации на хемодинамична нестабилност, въпреки че само 50% от пациентите реагират на доставката на течности чрез увеличаване на ударния обем. Освен това, разширяването на обема на кръвта може да причини вредни белодробни ефекти, вторични от увеличаването на екстраваскуларната вода, за което се подчертава значението на използването на надеждни параметри, които идентифицират пациентите, които реагират на приема на обем. Предложените хемодинамични параметри за вземане на решение за прилагане на обем трябва да идентифицират пациентите, които ще се възползват от доставката на обем чрез увеличаване на систолния обем (SV) (реагиращ пациент) и в същото време трябва да избягват безполезно лечение (пациент без отговор) и потенциално вредни.

В допълнение към класическите статични параметри, през последните години са разработени нови технологии и нови динамични параметри, които са описани като по-добри предиктори на реакцията на обема.

Тази глава ще опише концепциите на физиологията, свързани с предварителното натоварване и зависимостта от предварително натоварване, както и прогнозните параметри, които имаме, както при механична вентилация, така и при спонтанно дишане.

Физиологично изземване: концепция за предварително натоварване и предварително натоварване

Предварителното натоварване е един от основните фактори, определящи сърдечния дебит. Класически се определя като степента на максимално разтягане или напрежение на миокардните влакна преди началото на вентрикуларната контракция и се определя от средната дължина на саркомерите в края на диастолата. Клинично тази дефиниция е непрактична и трудна за прилагане, като често се заменя с по-достъпни мерки за пълнене на вентрикулите, като вътрекавитарно налягане или крайни диастолни обеми. Въпреки че нито един от тези параметри не отразява точно удължаването на сърдечните мускулни влакна, те представляват повече или по-малко валидно приближение на реалната стойност на предварително натоварване, така че вентрикуларният краен диастоличен обем се приема с консенсус като синоним на него, а интракардиалното налягане под нормални условия, като заместител на интракардиалните обеми.

Според закона на Франк-Старлинг съществува положителна връзка между предварителното натоварване и ударния обем, така че колкото по-голяма е предварителната натоварване на вентрикулите (и следователно степента на разтягане на нейните миокардни влакна), толкова по-голям е ударният обем. Тази връзка обаче, както при повечето физиологични явления в тялото ни, не е линейна, а криволинейна. Следователно, след като се достигне конкретна стойност за предварително зареждане, последващите увеличения нямат значителен превод в обемния обем.

Графичното представяне на това поведение се нарича крива на Франк-Старлинг или крива на вентрикуларната функция (фиг. 1), в която могат да бъдат разграничени две области: наклон, при който минималните промени в предварителното натоварване причиняват значително увеличение на ударния обем (зависимост от предварително натоварване) зона) и друг плосък, където обемът на изтласкване почти не се променя в зависимост от промените в предварителното натоварване (зона за предварително натоварване). Това поведение определя, че за да настъпи увеличение на систоличния обем вляво, и двете вентрикули трябва да работят в наклона или зоната на предварително натоварване на кривата на Франк-Старлинг. В противен случай, всяка терапевтична мярка, насочена към увеличаване на предварителното натоварване (като прилагането на течности), само ще доведе до повишаване на интракардиалното налягане без никаква хемодинамична полза.

Крива на функцията на вентрикуларната или Франк-Старлинг.

Следователно връзката между промените на предварително натоварване и ударния обем ще зависи от морфологията и степента на наклона на кривата на Франк-Старлинг, която се определя от контрактилния капацитет на сърцето и камерното допълнително натоварване. Следователно, за едно и също увеличение на предварителното натоварване ще има променливо увеличение на ударния обем в зависимост от морфологията и площта, в която и двете вентрикули функционират в кривата на Франк-Старлинг (фиг. 2).

Различни отговори на увеличаване на предварителното натоварване в зависимост от кривата на камерната функция.

И накрая, важно е да се подчертае, че при всеки пациент може да има семейство криви на вентрикуларната функция, които ще зависят от промените в допълнителното натоварване или сърдечната контрактилитет. По този начин пациент в плоската част на кривата на Франк-Старлинг и без положителен отговор на приложението на течности може да бъде поставен в чакащата част, с вече благоприятен отговор, чрез подобряване на неговата контрактилност с прилагането на инотропи.

Следователно, зависимостта от предварително натоварване е способността на сърцето да модифицира ударния обем в случай на промени в предварителното натоварване и ще зависи от изходната стойност на предварителното натоварване и площта на кривата на Франк-Старлинг, в която работят и двете вентрикули. Следователно, за да разгледаме пациента като зависим от предварително натоварване, не трябва да се задоволяваме с изучаването само на абсолютната стойност на предварителното натоварване, но трябва да установим в коя област на кривата на камерната функция работи.

Пациенти на механична вентилация

Въвеждането на механична вентилация може да повлияе дълбоко на сърдечно-съдовата система. Неговият ефект ще зависи до голяма степен от изходната хемодинамична ситуация на пациента (кръвен обем и сърдечна функция) и от величината на промените в интраторакалното налягане, като също така се намесва по сложен и понякога труден начин за прогнозиране на параметрите, които често се използва се за оценка на предварителното натоварване 2, което затруднява неговото тълкуване и правилното му прилагане при вземането на решения за администриране на течности. Поради тази причина, в допълнение към класическите параметри на предварително зареждане, наскоро беше предложена оценка, базирана на функционални мерки, които динамично определят количествено сърдечно-съдовите показатели, а не на статични физиологични променливи. Или се възползват от промените, предизвикани от механична вентилация, или променят предварителното натоварване чрез постурални маневри, тези параметри се оказват по-ефективни при решаването на това кои пациенти ще се възползват от обема на доставката, или в които, напротив, би било препоръчително използване на инотропи.

Статични параметри. Налягане при пълнене

Параметрите на статичното предварително натоварване осигуряват абсолютна стойност на предварително натоварване, включващо всички класически измервания на предварително натоварване, както обемни, така и налягане.

Неуспехът на тези параметри да предскажат отговора на обема е разкрит в много проучвания, е бил обект на множество прегледи и продължава да бъде обект на дискусия дори днес 3,4. Не е установена значителна връзка между реагиращи и неотговарящи пациенти с разширяване на обема и изходни стойности на централното венозно налягане (PVC) или оклузионното налягане на белодробната артерия (POAP). Въпреки това те продължават да се използват в ежедневната практика като често срещан (а понякога и единствен) инструмент, когато се решава кога да се прилага обем на пациент, особено PVC.

Като оставим настрана техническите съображения, обяснението за този отказ може да бъде обяснено, наред с други причини, с неспособността на статичните параметри да адекватно измерват сърдечната преднатовареност при всякакви условия. Многобройни проучвания показват, че вътресъдовото налягане може да надцени трансмуралното налягане (налягането, което разширява сърдечните камери и определя предварително натоварване) при пациенти с белодробна хиперинфлация, вентилирани с PEEP или с интраабдоминална хипертония 5,6 .

Обеми и области

Връзката между обемен и краен диастоличен натиск зависи от степента на вентрикуларно съответствие, следователно, въпреки че инвазивните налягания се считат за валидно приближение на крайните диастолни обеми при нормални условия, при определени обстоятелства тази връзка може да бъде променена. По този начин, за един и същ краен диастоличен обем, вътресъдовото налягане ще зависи от степента на съответствие, а не от действителната стойност на предварително натоварване. Въпреки това ограничение, обемите осигуряват по-добра оценка на предварителното натоварване, дори без да са добри предиктори на реакцията на обема. С помощта на техники за терморазреждане можем да получим няколко индекса:

    -

Индексираният глобален краен диастоличен обем (VTDGi), който позволява да се оцени бивентрикуларното предварително натоварване. Процентът на отговорилите със стойности ml/m 2 е 80%, докато при стойности> 800 ml/m 2 процентът на отговорилите е 30%. Въпреки това не можем да различим отговорилите и неотговарящите при междинни стойности 7 .

Индексираният краен диастоличен обем на дясната камера (VTDVDi), получен чрез катетър на белодробната артерия с термистор за бърз отговор, предсказва отговор на разширяване на обема със стойности от ml/m 2. За разлика от това, стойности> 140 ml/m 2 предсказват липса на отговор и стойности между 90 и 140 не ни позволяват да правим разлика между отговорилите и неотговарящите 8,9 .

Ехокардиографията, както трансторакална, така и трансезофагеална, ни дава много надеждни измервания на крайната диастолна повърхност на вентрикулите, но тези стойности са лоши предиктори на реакцията на обема. Само ниската стойност на крайната диастолна повърхност на лявата камера (cm 2/m 2) е идентифицирана като силно специфична за ниско предварително натоварване, но не е много чувствителна. От друга страна, значително разширяване на дясната камера (STDVD/STDVI ≥ 1) е противопоказание за разширяване на обема, тъй като показва сериозно заболяване на дясната камера 10,11 .

Последно и може би най-важното, сърдечно-съдовият отговор на прилагането на обема ще се определя не само от изходната стойност или степента на увеличаване на предварителното натоварване, но и от камерната функция на пациента. Следователно, за една и съща стойност на предварително натоварване ще има променливо увеличение на сърдечния обем в зависимост от вентрикуларната функция или, което е същото, от морфологията на кривата на Франк-Старлинг. По такъв начин, че изолирано измерване на предварително натоварване, било то обемно или налягане, независимо от точността и прецизността на метода, използван за неговото получаване, не позволява надеждна прогноза на реакцията на сърдечния дебит, ако неговата неизвестна досега крива на изхода камерна функция и къде се намира. Следователно всеки технологичен напредък, насочен към подобряване на оценката на предварително натоварване, независимо от неговата точност и прецизност, винаги ще бъде ограничен от това физиологично налагане 12 .

За разлика от статичните измервания, динамичните параметри на зависимост от предварително натоварване осигуряват функционална оценка на сърдечната ефективност при преходни промени в предварителното натоварване, очертавайки движещ се моментна снимка на сърдечната функция. Следователно динамичните параметри не оценяват предварителното натоварване или предоставят информация за обема на кръвта, а по-скоро количествено определят сърдечния отговор на вариациите в предварителното натоварване, което позволява да се определи в коя област на кривата на Франк-Старлинг работят двете вентрикули.

Независимо от използвания метод, параметрите на динамичното предварително натоварване се характеризират с това, че преходният израз в сърдечния обем или ударния обем на промяна, обикновено обратима и с кратка продължителност, в сърдечното предварително натоварване. Мащабът на тази промяна също позволява количествено определяне на степента на предварителна зависимост; по такъв начин, че колкото по-голяма е тази вариация, толкова по-голяма е степента на предварителна зависимост и, следователно, по-голямо очакваното увеличение с администрирането на обема.

Параметри, получени от дихателни вариации в ударния обем на лявата камера

Основни хемодинамични ефекти от прилагането на механична вентилация.