Въведение

хирургия

През 2004 г. около 5% от възрастните на възраст над 20 години в Съединените щати, включително 3% от хората над 60-годишна възраст, са болестно затлъстели с индекс на телесна маса (ИТМ) 40 или по-голям [1]. Медицински терапевтични средства (напр. Сибутрамин и орлистат), диета и упражнения и бариатрична хирургия са използвани в опит да се намали смъртността и усложненията от свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания [2,3]. Използването на бариатрична хирургия се е увеличило значително през последното десетилетие, от малко над 10 000 случая в Съединените щати през 1996 г. до около 70 000 случая през 2004 г. [4] и около 170 000 до 2005 г., според Американското общество по бариатрична хирургия [ 5].

Няколко хирургични проучвания демонстрират безопасността и ефикасността на бариатричната хирургия, особено по отношение на усложненията и смъртността и намаляването на съпътстващите заболявания с течение на времето [6–18]. Малко от тези проучвания обаче са имали контролни групи [7,17,18] и повечето от тях включват лица на възраст под 65 години. Всъщност, когато Центърът за услуги по Medicare и Medicaid (CMS) преразгледа плащането за процедури за намаляване на теглото при пациенти на възраст 65 години или повече, той предложи да не се обхваща тази популация [19], като посочи, че проучване е показало смъртност от 4,8% процент на 30 дни за лица на възраст над 65 години, подложени на операция [15]. Въпреки че Medicare в крайна сметка обхваща тези процедури за пациенти на 65 и повече години, Mark McClellan, администратор на CMS, поиска повече данни за тази високорискова група [20].

В това проучване авторите сравняват група от бенефициери на болестно затлъстели Medicare, претърпели бариатрична хирургия, с подобна кохорта на заболели от затлъстяване - също обхванати от Medicare - които не са оперирани. Степента на оцеляване и наличието на съпътстващи заболявания са сравнени между хирургичните и нехирургичните групи през период от 2 години след операцията.

Методи

Произход на данни и сценарий

Данните за записване и заявления за Medicare са използвани за получаване на информация за характеристиките и резултатите на пациента. Исковете включват данни за болнични и амбулаторни болнични услуги, трайно медицинско оборудване и обучени медицински сестри, услуги за домашни грижи, хосписи и доставчици (предимно лекари); тези данни предоставиха кодове за процедури и диагностика на ICD-9. 3-годишните данни са използвани за идентифициране на хирургичната и нехирургичната кохорта с предхирургичен период, определен като 12 до 6 месеца преди операцията. Бенефициерите на Medicare HMO (Health Maintenance Organisation), които съставляват приблизително 14% от всички бенефициенти, бяха изключени от това проучване поради липса на данни. Датите на раждане, смърт и пол са получени от досието Medicare.

Избор на кохорта

Впоследствие те разследваха всички допустими хирургични случаи, за да се уверят, че са за хирургично лечение на затлъстяване, особено след като CPT кодът 43.659 за лапароскопски процедури е неспецифичен. Пациентите са изключени, ако техните кодове за бариатрична хирургия са изброени като спешни или спешни, ако източникът на прием е дежурната стая или ако имат диагностични кодове по ICD-9, показващи наличието на състояния (активен рак, метастатично заболяване, нестабилна стенокардия, скорошен инфаркт, възпалително заболяване на червата), което ги направи лоши кандидати за операция през периода от 180 до 360 дни преди датата на операцията.

Нехирургична кохорта
За да създадат извадка от нехирургични пациенти, които са подходящи за бариатрична хирургия, но не са я получили, авторите са идентифицирали пациенти, които са имали диагноза болестно затлъстяване (код ICD-9, 278.01) във всеки от файловете между 1 януари 2002 г. и декември 31, 2004 г. и не са имали нито един от споменатите CPT кодове за бариатрична хирургия, нито DRG код 288 (хирургия при затлъстяване) или други стационарни кодове, които биха могли да посочат хирургия при затлъстяване (кодове ICD-9 процедурни насоки, 44.0 - 45.95). Тези пациенти също бяха подложени на същите ограничения за изключване като тези на хирургичната кохорта, които вече бяха споменати.

Съпътстващи заболявания

Пациентите са кодирани като имащи някое от 16-те състояния, често свързани с морбидно затлъстяване (диабет, сънна апнея, хипертония, хиперлипидемия, коронарна артериална болест, камъни в жлъчката, мастен черен дроб, венозен застой, целулит, дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия, артрит, стрес инконтиненция, гастроезофагеален рефлукс, болки в кръста, дискова херния), ако някакъв диагностичен код на ICD-9 за тези състояния се е появил в някой от файловете за следните 5 периода: 360 до 180 дни преди операцията и 0 до 180, 181 до 360, 361 до 540 и 541 до 720 дни след операцията. Тъй като данните за една претенция не правят разлика между диагностичните тестове и диагнозата за наличие на състояние, възможно е пациентите да са идентифицирани като едни и същи, когато лекарят е правил тестове, за да се изключи наличието на споменатото състояние. Тази строга дефиниция на резолюцията греши от страна на подценяването на въздействието на бариатричната хирургия.

Хирургичните пациенти са подложени на обширни предхирургични тестове през 6-те месеца непосредствено преди операцията, което не е така при нехирургичните пациенти. Поради това хирургичните пациенти вероятно имат по-коморбидни състояния, регистрирани през 6-те месеца преди операцията. Поради това беше решено да не се използва периодът непосредствено преди операцията, за да се установи изходното ниво за наличие на съпътстващи заболявания. Вместо това изходното ниво на съпътстващите заболявания е установено за периода 360 до 180 дни преди операцията. Тъй като е вярно също така, че хирургичните пациенти са по-склонни да бъдат изследвани за коморбидни състояния веднага след операцията, което - отново - не се наблюдава при нехирургични пациенти, авторите изключват твърденията, подадени по време на престоя в хоспитализацията, свързани с процедурата на бариатричната хирургия. по време на период, изчислен между 0 и 180 дни.

Статистически анализ

Общ преглед
Анализът се основава на подход, при който резултатите от хирургичната кохорта се сравняват с тези на група пациенти, които имат сходни демографски характеристики и съпътстващи заболявания, но не са оперирани.

Изграждане на нехирургичната група
За да се изгради контролната група, първо бяха идентифицирани 549 607 пациенти със затлъстяване, отговарящи на критериите, установени от авторите за нехирургичната кохорта. След това извадка от 190 448 пациенти е избрана на случаен принцип от тази група, 16 пъти повече от броя на хирургичните пациенти. Използването на повече контроли би довело до незначително увеличение на точността.

Всеки пациент от нехирургичната група е разпределен на случаен принцип за „псевдо” месец на операцията, между януари 2002 г. и декември 2004 г., с вероятност, пропорционална на процента операции, извършвани всеки месец в хирургичната кохорта. След това бяха изчислени стандартизирани тегла на смъртността, за да се претегли нехирургичната кохорта, така че тя да има подобни характеристики като хирургичната кохорта на изходното ниво [22,23]. За да се приложи този метод, първо се изчислява логистична регресия, за да се предскаже вероятността p за хирургическа намеса, използвайки и двете групи (хирургическа и нехирургична).

Тази регресия включва като уточняващи променливи: година на операцията (например 2002 г.), възраст, групирана в 15 категории, пол, индикатори за присъствие на лице от едно от 16-те състояния на коморбидност на 360 до 180 дни преди оперативната дата, показатели на, брой условия на коморбидност (0, 1, 2, 3 или повече), линейна възраст и линейна възраст на квадрат. Включени бяха и следните термини за взаимодействие: година на операцията и линейна възраст, година на операция и пол, година на операция и показатели за 16 съпътстващи заболявания, линейна възраст и показатели за 16 съпътстващи заболявания, пол и линейна възраст и пол и 16 показатели за съпътстващи заболявания. Този модел на спецификация е избран въз основа на информационния критерий Akaike [24]. При изчисленията на авторите на всеки хирургичен случай е дадено тегло 1, а на всеки нехирургичен случай тегло p/(1 - p), което съответства на претегленото разпределение на характеристиките на нехирургичната група, които съвпадат с тези от хирургичната група [25].

Този метод определя нехирургичните пациенти с характеристики, по-близки до тези, подложени на операция, с по-голяма точност. Теглата бяха изчислени и резултатите от пациентите на възраст под 65 години и тези над 65 години и тези от глобалната проба бяха анализирани поотделно.

Крайни цели
Степента на оцеляване беше анализирана с помощта на криви на Kaplan-Meier за хирургичните и нехирургичните контролни групи за период на проследяване от 2 години. Представен е броят на рисковите пациенти, където броят на нехирургичната кохорта е нормализиран, за да отразява теглата, изчислени, за да съвпаднат 2-те групи на изходно ниво. Използвани са двустранни t-тестове за проверка на разликите в оцеляването след операцията.

Разпространението на основните съпътстващи заболявания, свързани с теглото на пациента (диабет, сънна апнея, хипертония, хиперлипидемия и коронарна артериална болест) е сравнено между групите през 4 180-дневни интервали след операцията. Тестът x 2 беше използван за установяване на разлики в наличието на съпътстващи заболявания между хирургичните и нехирургичните кохорти.

Анализът беше извършен с използване на SAS, версия 8.2 и 9.1 (SAS Institute Inc, Cary, NC) и SUDAAN 9.0.1 (Research Triangle Institute, Research Triangle Park, NC). Комитетът по дентална медицина в Харвардското медицинско училище/Harvard School of Dental Medicine одобри това проучване.

Резултати

Характеристики на популацията и процедури

Около 12 000 (11 903) бенефициери на Medicare, включително 10 593 пациенти под 65 и 1310 на възраст 65 и повече години, са претърпели бариатрична хирургия между 1 януари 2002 г. и 31 декември 2004 г. 78% от тях са жени. По време на периода от 360 до 180 дни преди операцията, разпространението на диагностицираните съпътстващи заболявания, свързани с теглото, е значително: диабет в 45% от пробата, сънна апнея в 31%, хипертония в 59%, хиперлипидемия в 38% и коронарна болест в 10%. Използването на стандартизирана смъртност доведе до създаването на нехирургична кохорта, която на практика беше идентична с хирургическата за цялата проба и за тези над 65-годишна възраст.

Повечето процедури, извършени през този период, са били отворен стомашен байпас (67%). От останалата част 1,8% са гастропластики с вертикална лента; 28,5% са имали лапароскопска процедура и 0,3% са имали рестриктивна стомашна процедура, различна от гастропластика с вертикална лента. 2,4% от случаите са прегледи на предишни операции.

Оцеляване в хирургичните и нехирургичните кохорти

Пациентите със затлъстяване Medicare, претърпели бариатрична хирургия, са увеличили процента на преживяемост през 2-те години на това проучване, в сравнение с подобна група пациенти със затлъстяване, които не са оперирани. На 2 години смъртността в хирургичната срещу нехирургичната кохорта е била 4,5% срещу 8,6% (Р

Дискусия

Това проучване изследва въздействието върху здравето на бариатричната хирургия, все по-често използвана процедура за състояние, което засяга голям и нарастващ процент от населението. С изключение на 3 проучвания, съществуващата литература не сравнява пациенти с бариатрична хирургия с еквивалентна контролна група [7,17,18].

Тези проучвания показват известно намаляване на съпътстващите заболявания и смъртността след операция, но всички се базират на операции, извършени през 2002 г. или по-рано и не включват извадката от тези на възраст над 65 години, които авторите са анализирали. Въпреки че в идеалния случай може да се използва рандомизирано клинично изпитване за определяне на диференциалната стойност на тази процедура спрямо нехирургичните подходи, такива проучвания не са се случвали и е малко вероятно да бъдат проведени в този момент на разпространение на процедурата. По този начин анализът на данните от наблюдението, използвайки стандартизирана смъртност за създаване на сравнима контролна група, представлява най-добрата възможна алтернатива.

Авторите са установили, че бариатричната хирургия има драматични ползи по отношение на лечението, което не включва хирургическа намеса. Както за млади пациенти с увреждания, така и за пациенти на 65 или повече години, операцията в крайна сметка увеличава преживяемостта с точки на кръстосване съответно на 6 и 11 месеца. В допълнение, оперативните нива на смъртност са значително по-ниски от описаните по-рано (например, за 65-годишна група или по-възрастни, нашата извадка е имала 30-дневна смъртност от 1,55% спрямо 4, 8%, съобщена в предишно проучване, използващо Данни за Medicare) [15]. Това може да се дължи на повишените умения от страна на хирурзите и подобренията в болницата при подбора на пациенти или по-новите лапароскопски подходи. Авторите също така установяват значително намаляване на разпространението на 5-те основни състояния на коморбидност при пациенти, подложени на операция.

Нехирургичната група имаше забележително висока смъртност при 2-годишното проследяване: 8,6% за пациенти под 65-годишна възраст и 12,2% за тези на 65 и повече години, както и високи и нарастващи нива на хирургични състояния. диагностициран през целия период на изследване. Тези лоши резултати за нехирургичната група подчертават необходимостта от контролна група да интерпретира констатациите в хирургичната група.

Това проучване има няколко ограничения. Не се оценяват разходите или непосредствените усложнения от операцията. Тя се основава на данни за претенции, които имат загуба на ключови променливи за характеризиране на хирургични и нехирургични групи, които могат да бъдат налични в клинични данни като измервания на ИТМ. Данните за искове също са ограничени от точността на медицинския доклад на диагностичните кодове на ICD-9. В резултат нехирургичната група може да не изглежда точно като хирургичната група, въпреки опитите ни да ги направим подобни, използвайки критерии за изключване и претеглена оценка за склонност. Някои предишни работи установиха, че оценките за склонност, които съответстват на административните данни, имат по-голям ефект от тези, които използват клинични данни [26].

Данните в тази работа предшестват по-прецизното кодиране на лапароскопските операции за намаляване на теглото, което е въведено през 2005 и 2006 г. Авторите се опитват да почистят неспецифичния лапароскопски код („лапароскопия на стомаха без списък“), за да включват само тези процедури, които са последователни с избираема операция за затлъстяване.

Измерването на наличието на съпътстващи заболявания се подкрепя от диагностицираното разпространение на съпътстващите заболявания, използвайки кодовете ICD-9. Пациентите, подложени на операция, са по-склонни да посетят своите лекари в непосредствения пред- и следоперативен период, където те се изследват и диагностицират за често срещани съпътстващи заболявания. Авторите се опитват да се приспособят за това, като изключват твърдения, възникнали по време на престоя в болницата с бариатрична хирургия, както и в периода от 6 месеца преди операцията или „псевдо“ оперативната дата. Освен това тежестта на съпътстващите заболявания не може да бъде изследвана с тази техника и следователно са загубени случаи, при които условията се подобряват, но не са напълно разрешени. Това означава, че съпътстващите мерки за разрешаване вероятно са подценени, което може да обясни защо Buchwald et al. [3] установи много по-висока степен на разделителна способност след операция. По-малко впечатляващото подобрение на съпътстващите заболявания в тази хирургична група Medicare трябва да се има предвид в светлината на нарастването на съпътстващите заболявания, установено от авторите в нехирургичната група при 2-годишното проследяване.

В обобщение, авторите на настоящата работа установиха, че както смъртността, така и коморбидните медицински състояния са значително намалени при пациенти със затлъстяване със затлъстяване Medicare, които са претърпели операция, включително тези на възраст под 65 години, в сравнение с пациентите с Medicare с морбидно затлъстяване оперирайте се.


Библиография

Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате акаунт в IntraMed или искате да се регистрирате, въведете тук