статии

≈ ВЪВЕДЕНИЕ

Чревната недостатъчност е неспособността на червата да поддържа хранителна хомеостаза 1. Това е усложнение на съдова тромбоза, възпалително заболяване на червата, радиационен ентерит, обструкция и други нарушения и на отстраняване на сегменти на тънките и дебелите черва поради тези заболявания . 1,2 Течният и електролитен дисбаланс, дехидратацията, малабсорбцията, недостигът на витамини и минерали, хроничната диария и увеличената евакуация през стомата допринасят за намаляване на качеството на живот и оцеляването на тези пациенти. 2.3

Препращането към програма за рехабилитация на червата, която съчетава гастроентерология, хранене, фармация, кърмене и социална работа, може да подобри хранителния статус и качеството на живот. 4 Целта на рехабилитацията е хранителна автономност, която помага на пациента да премине към перорално хранене. 4 Когато рехабилитацията не е възможна, чревната трансплантация може да бъде опцията.

≈ ЧРЕВНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ

Неуспехът възниква поради намаляване на масата на ентероцитите, запушване, проблеми с подвижността, хирургична резекция, вродени дефекти или загуба на абсорбционен капацитет поради заболявания, с неоптимална хранителна автономност. 5 Пациентите страдат от значителни промени в хранителните вещества, електролитите и течностите, пропорционални на дължината на останалото черво и резецираната част. 5

Епидемиологичните проучвания показват, че синдромът на късото черво е най-честата причина за чревна недостатъчност при възрастни и деца. 6,7 Синдромът на късото черво се определя като дължината на тънките черва по-малка от 200 cm, обикновено поради обширни резекции поради възпалително заболяване на червата.

МАСА 1

Причини за синдром на късото черво или чревна недостатъчност

Болест на Crohn 33,3%

Язвен колит 21,1%

Радиационен ентерит 17,5%

Мезентериална исхемия 12,3%

Данни от Parekh NR, Steiger E, Seidner DL. Определяне на остатъчната дължина на червата чрез хирургични, рентгенологични или исторически данни при пациенти със синдром на късото черво и чревна недостатъчност (резюме). Гастроентерология 2006; 130: a605.

≈ ЧЕРВЕНА АДАПТАЦИЯ

След масивна чревна резекция, останалото черво претърпява физиологична и функционална адаптация, за да поддържа хранителната хомеостаза.

Храносмилателният тракт е единственият орган за усвояване на хранителни вещества, течности и електролити. 9 Всеки ден до червата достигат 8 - 9 литра течности и секрети, съставени от 2 - 3 литра орални течности, 1 литър слюнка, 2 литра стомашни сокове, 1 литър жлъчка и 2 литра панкреатични сокове. 9 Приблизително 7-8 литра се реабсорбират в тънките черва и 1 - 2 в дебелото черво. 9

Въпреки че въглехидратите, липидите и протеините се абсорбират в тънките черва и дебелото черво, храносмилането и усвояването на различните хранителни вещества се случват в различни части на храносмилателния тракт. 10 Освен това някои хранителни вещества се нуждаят от специфични за мястото рецептори или транспортери за усвояване. 10 Например:

• Желязо в дванадесетопръстника и проксималната йеюнум 1

• Лактоза в граничната мембрана на четката и иеума, където е по-голямата част от лактазата

• Витамин В12 и жлъчни соли в дисталния илеум.

Следователно резекцията на определена част от червата може да предскаже дефицитите, които пациентът ще страда след операция.

Диарията, която се появява при синдром на късото черво, може да се дължи отчасти на загубата на неврохуморални медиатори, които регулират стомашно-чревното транзитно време, като холецистокинин, пептид YY и глюкагон-подобен пептид 1. 1.11 При контакт с богати на липиди или протеини хранителни вещества, холецистокининът се освобождава от проксималното тънко черво, намалявайки изпразването на стомаха, за да се увеличи храносмилането. Освен това освобождаването на пептид YY и глюкагон-подобен пептид1 от илеумните клетки намалява стомашната и чревната подвижност. Тези медиатори удължават стомашно-чревния транзит, увеличават времето за обработка на хранителни вещества и подобряват абсорбцията. 12

След масивна чревна резекция, останалото черво претърпява физиологична и функционална адаптация, за да поддържа хранителната хомеостаза. 13 Ентероцитите експресират мембранно-свързващи транспортери и се подлагат на ускорено клетъчно делене, за да увеличат повърхността на абсорбционната зона. 13 Чревната хипертрофия, която включва увеличаване на диаметъра на ворсите и височината на криптите, продължава 2 години или повече след резекция на червата и създава по-голяма абсорбираща повърхност. 14.

Хранителните вещества в лумина са от съществено значение за стимулиране на клетките на ентероцитите чрез паракринни механизми, както и чрез увеличаване на пептидния транспортер на дебелото черво PepT1. 15 Чревната подвижност първоначално се увеличава, за да се увеличи концентрацията на местните луминални растежни фактори. 16.

Други фактори, които могат да повлияят на чревната адаптация, са дължината на остатъчното дебело черво и тънките черва, ентералният растеж и ентеротропните фактори. 16 Особено при пациенти със синдром на късото черво, усложнения като малабсорбция вследствие на панкреатична недостатъчност или бърз транзит, прекомерна секреция на стомашна киселина и бактериална пролиферация в тънките черва влошават хранителния статус и водят до лошо качество на живот. 16.

► Ключови фактори, влияещи върху степента на хранителни дефицити

Степента на хранителни дефицити и течно-електролитен дисбаланс зависи от дължината и мястото на резекцията и дали дебелото черво все още има приемственост с тънките черва. 17 Недохранването възниква след хирургична резекция, когато се отстранят повече от три четвърти от чревната тъкан. 17 Въпреки това, поради чревната адаптация, пациентите с 50% оставащо тънко черво ще могат да постигнат хранителна автономия. Тъй като абсорбцията на хранителни вещества се случва главно в първите 150 cm от тънките черва, резекцията на тази област е тази, която е най-вероятно да причини недохранване.

След обширна чревна резекция, абсорбцията на вода и електролити ще бъде по-добра и времето за преминаване на червата ще бъде по-дълго, ако дебелото черво все още има приемственост с останалата част от стомашно-чревната система. 19 За осигуряване на възможността за хранителна автономност са необходими около 100 cm останала чревна тъкан без прием на дебелото черво или 60 cm с дебелина на дебелото черво. 19 Силното недохранване и дисбалансът на течности и електролити могат да бъдат избегнати с подходящи и навременни мултидисциплинарни грижи и ранно насочване за рехабилитация на червата.

≈ ЧРЕВНА РЕХАБИЛИТАЦИЯ И ХРАНИТЕЛНА АВТОНОМИЯ

Целта на рехабилитацията на червата е да подобри качеството на живот чрез обръщане на недохранването и благоприятства хранителната автономност, т.е. независимостта от парентералното хранене. 20 (Каре 2) Чревната недостатъчност е сложна и изисква сътрудничеството на много специалисти - гастроентеролози, хирурзи, диетолози, медицински сестри, психиатри или психолози, фармацевти и социални работници. двайсет

ТАБЛИЦА 2

Цели на чревната рехабилитация

Подобрете функцията на останалото черво и увеличете неговата абсорбционна способност

Обратно недохранване

Намалете или премахнете необходимостта от парентерално хранене

Подобрете качеството на живот

Обърнете се към реконструктивна хирургия или трансплантация, когато е необходимо

Въпреки че повечето пациенти с чревна недостатъчност първоначално се нуждаят от парентерално хранене, прогресивната адаптация на останалото черво позволява преминаването към ентерално хранене. 21 Стимулирането на останалото черво с ентерално хранене намалява усложненията при парентерално хранене и благоприятства чревната адаптация. двадесет и едно

Участието на амбулаторни пациенти в програма за рехабилитация на червата може да улесни отбиването от парентерално хранене. 21 Проучване на 61 пациенти със синдром на късото черво, участващи в триседмична програма за рехабилитация на червата (рекомбинантен човешки растежен хормон, глутамин, ентерално хранене и парентерално хранене), отчита 95% степен на преживяемост с 85% успех при отбиване от парентерално хранене по време на проследяване от 50 (± 24) месеца. 22.

Постоянната дефект на червата може да изисква бързо насочване за оценка на чревна и мултивисцерална трансплантация. 4

≈ МОДИФИКАЦИЯ НА ДИЕТА

Модификацията на диетата е най-ефективният подход. Честото хранене с малък обем помага за намаляване на симптомите, свързани с бързия чревен транзит. Трябва да ограничите приема на прости захари, стимуланти като кофеин и неразтворими фибри и хипо- и хипертонични течности. 2. 3

Пациентите, които не могат да поддържат баланс на оситивен флуид, може да се нуждаят от стандартизирана орална рехидратация и дори интравенозни течности. 25

► Продължителност на дебелото черво

През 1994 г. Nordgaard и сътр. 26 наблюдават, че диета, богата на въглехидрати и мазнини (60% въглехидрати, 20% мазнини) намалява загубата на фекална енергия и увеличава абсорбцията при пациенти с продължителност на дебелото черво. Пациентите с йеюностомия обаче имат равни загуби на въглехидрати и мазнини, пропорционални на консумираното количество. Авторите стигат до извода, че наличието на дебелочревни бактерии благоприятства ферментацията на въглехидрати, които не се абсорбират до късоверижни мастни киселини, които лесно се усвояват.

Дебелото черво може да се възстанови до 1000 kcal/ден при пациенти с по-малко от 200 cm тънко черво и наличието на 50% дебело черво в непрекъснатост намалява наполовина нуждите от парентерално хранене при пациенти с по-малко от 100 cm тънко черво. 27 Следователно диета, богата на сложни въглехидрати и разтворими фибри добавки се препоръчва в случаи на запазване на дебелото черво, за да се улесни адаптацията и хранителната автономност. 27

Тези диети също предотвратяват камъни в бъбреците и диария.

≈ ФАРМАКОЛОГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ

В допълнение към диетичното лечение, повечето пациенти се нуждаят от медикаментозно лечение. Най-индикираните антидиарейни средства са атропин дифеноксилат, лоперамид, кодеин сулфат, парегорик и тинктура от опиум. 27

В по-тежки случаи се добавя аналог на соматостатин (октреотид). 29

Повишената следоперативна стомашна секреция може да бъде противодействана от антагонистите на хистамин 2 рецептора и инхибиторите на протонната помпа, но продължителната употреба на тези лекарства може да доведе до хранителни дефицити и бактериален растеж в тънките черва. 29 Секвестрантите на жлъчните киселини (в случаите на дистална резекция на илеума) се използват за лечение на диария, дефицит на есенциални мастни киселини, бъбречна литиаза и дефицит на мастноразтворим витамин. 29 За да се предотврати бактериалният растеж, могат да се прилагат пробиотици и антибиотици. 29

Когато тези мерки се провалят, може да се обмисли аналог на глюкагон-подобен пептид 2. 30 Тази молекула, генерирана от дисталния илеум и дебелото черво, модерира скоростта на изпразване на стомаха и транзита на тънките черва и увеличава пролиферацията на епителните клетки, като по този начин благоприятства чревната адаптация. 30 Рандомизирано контролирано проучване на 83 пациенти съобщава за ефикасността на тези агенти при намаляване на нуждите от парентерално хранене при пациенти с чревна недостатъчност. 31

Следователно, при пациенти с чревна недостатъчност с повишена евакуация през стомата, медикаментозното лечение може да бъде важно за поддържане на хомеостазата на течности и хранителни вещества.

≈ РОДИТЕЛСКО ХРАНЕНЕ ПРИ ЧРЕВНИ КАРТИ

Не всички пациенти възвръщат хранителната си автономност. 32 Физиологичните, психологическите, социалните и икономическите фактори могат да допринесат за зависимостта от парентерално хранене. 32 Това може да бъде кратко или дълго, в зависимост от нуждите на пациента. 33 Пациенти, които се нуждаят от кратко парентерално хранене (2–6 седмици), са тези, чиято функция на червата не се е възстановила след операцията, и тези, които са били силно недохранени преди операцията. 34 Пациенти с продължителна нужда от парентерално хранене (месеци до години до живот) са тези със стомашно-чревна дисмотилитет и синдром на късото черво поради обширни чревни резекции. 33

► Усложнения при парентерално хранене

Свързана с катетър инфекция на кръвния поток иТова е най-честото усложнение и причина за хоспитализация. Той може да бъде локален на мястото на изхода или тунела или системен. 35 Staphylococcus aureus и коагулазно-отрицателните стафилококи са най-често срещаните причинители. 35 Винаги се прави опит за запазване на катетъра, но централният венозен катетър трябва да бъде отстранен в случай на тунелна инфекция, абсцес на мястото на влизане, септичен шок, две положителни кръвни култури за много вирулентни гъбички или бактерии, ендокардит, септична тромбоза и други нарушения. 35 36

Увреждане на черния дроб иТова е сериозно усложнение при пациенти, получаващи продължително парентерално хранене и може да присъства при до 55% от пациентите на лечение в продължение на 2 години, със смъртност от 15%. 37

Рисковите фактори са: млад пациент и употребата на препарати с излишни въглехидрати и мазнини, особено емулсии със соево масло. 37 Емулсиите на основата на липидни рибени мазнини изглежда предотвратяват увреждането на черния дроб, особено при педиатричната популация. 38

Катетърна тромбоза може да се появи при до 30% от пациентите, получаващи продължително парентерално хранене. 39 Този риск се намалява чрез позициониране на върха на катетъра в кухата вена. 37 Лекува се с антикоагулант или тромболиза. 37

Контролът на теглото, състоянието на течностите, глюкозата в кръвта и проходимостта на пътя са от съществено значение за пациента да поддържа адекватно хранене. 40

За да се предотвратят усложнения, специализиран екип трябва да контролира парентералното хранене на пациента, в болницата и у дома.

≈ РЕКОНСТРУКТИВНА ХИРУРГИЯ

Пациенти с чревна недостатъчност вследствие на синдрома на късото черво трябва да бъдат обмислени за реконструктивна хирургия по време на различни фази на адаптационния процес. Опциите включват процедури за затваряне на стомата, стриктуропластика, удължаващи техники (напр. Процедура на Бианки) и напречна ентеропластика. 41,42 Ако те са неефективни, ще се обмисли чревна трансплантация.

≈ ЧРЕВНА И МУЛТИВИСКЕРНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ

Чревната трансплантация е алтернативата за пациенти с трайна чревна недостатъчност, които се нуждаят от парентерално хранене през целия живот или които изпитват усложнения от това. . 43,44 В едно проучване 1-годишната преживяемост е приблизително 90%. 44

Има три процедури за трансплантация: самостоятелна чревна трансплантация, комбинирана чревна и чернодробна трансплантация, и мултивисцерална трансплантация, със или без черен дроб, в зависимост от наличието на чернодробно заболяване, свързано с парентерално хранене. 42,45 Необходими са внимателни следоперативни грижи от екип за чревна рехабилитация, за да се помогне на пациента при прехода от парентерално към ентерално хранене. 42

Чревната и мултивисцералната трансплантация напреднаха значително през последните години благодарение на стандартизацията на хирургичните техники, новите имуносупресивни лечения и индукционни протоколи и най-добрите следоперативни грижи. 48

С появата на такролимус през 1989 г. процентите на отхвърляне се подобриха значително и полето на трансплантация се появи като животоспасяващо лечение за пациенти с трайна чревна недостатъчност. 48

Най-честата етиология на чревната недостатъчност в тези случаи е синдромът на късото черво. 49

Въпреки предизвикателствата, свързани с отхвърлянето на трансплантанта и поддържането на имуносупресия, въпросниците за качеството на живот след трансплантация показват значително подобрение на функционалния статус и намаляване на симптомите на депресия. 51 Ясно е, че чревната и мултивисцералната трансплантация обещават да възстановят качеството на живот и хранителния статус на пациента.

Резюме и обективен коментар: д-р Рикардо Ферейра