Ограничаване на растежа на плода

растежа плода

Декември 2017

Скрининг за ограничаване на растежа на плода и плацентарна недостатъчност

Мелани К. Одет, Медицински факултет на Джон К. Кралство, Университет в Торонто, Торонто, Канада

Семинари по фетална и неонатална медицина 2018 https://doi.org/10.1016/j.siny.2017.11.004

Безплатен превод Д-р Gerardo Flores Henríquez Педиатър Неонатолог болница Пуерто Монт Чили

1. Въведение

Ограничаването на растежа на плода (IUGR) е едно от най-честите усложнения на бременността, пред които са изправени акушер-гинеколозите, засягайки около 3-9% от всички бременности. IUGR може да бъде най-големият популационен причинителен рисков фактор за пренатална фетална смърт, присъстващ в до 30% от тези случаи [1-5]. Следователно идентифицирането на намален растеж на плода е от решаващо значение, тъй като бебетата с ниско тегло при раждане имат 4 пъти по-висок риск от перинатална смърт и имат по-лоши невроразвитие, включително промени в обема на мозъка, миелинизация, структура на кората и свързаност [6]. Те също имат по-високи нива на състояния, свързани с недоносеност, като синдром на дихателен дистрес и некротизиращ ентероколит [7].

Лошият растеж в утробата не само представлява риск за здравето в перинаталния период, но също така може да „програмира“ плода за дългосрочно заболяване, известно още като „хипотезата на Баркър“. Например децата в училищна възраст, родени с ограничение на растежа, имат по-високи нива на увреждане на познанието, паметта, вниманието и грубите двигателни умения [6]. В зряла възраст ниското тегло при раждане е свързано с по-голямо разпространение на хипертония, коронарна артериална болест, диабет, метаболитен синдром и дислипидемия [8,9]. По този начин последиците от ниското тегло при раждане се простират далеч след периода след раждането и не е известно до каква степен по-ефективната перинатална помощ би могла да отговори на тези опасения.

2.- Етиология

Докато патофизиологията на малките плодове може да включва майчини, фетални или плацентарни фактори, елементи от повече от една категория също могат да присъстват при отделни обстоятелства.

Клиничните рискови фактори за майката на IUGR включват нулипарност [10], късна възраст на майката [11], етническа принадлежност (афроамерикански и южноазиатски) и крайности в индекса на телесна маса [12]. Употребата на алкохол или наркотици от майката като кокаин, хероин и цигарен дим също увеличава риска от IUGR [13-15]. Лекарствата, отпускани по лекарско предписание, могат също да действат като растежен тератоген, обикновено против гърчове, разредители на кръвта и антинеопластични лекарства (повече информация: http://motherrisk.org) В световен мащаб недохранването на майките може също да допринесе до 40% от случаите на IUGR.

Този принос е особено разпространен в развиващите се страни и е илюстриран от проекта INTERGROWTH-21, който демонстрира, че при оптимални майчини условия плодовете растат по подобен начин в различни части на света [16]. И накрая, IVF и двойната бременност (особено монохориалните близнаци, преживяващи синдром на трансфузия на близнаци) са изложени на повишен риск за това състояние [17]

Феталните фактори, които допринасят за намаления растеж, включват: генетични синдроми или хромозомни анеуплоидии (особено триплоидии и тризомии 18 и 9, които могат да представляват> 10% от случаите на ранен IUGR [18]), някои форми на вродено сърдечно заболяване, генетични ефекти на кръвното присъствие, вродени грешки в метаболизма и различни вертикално предадени майчини инфекции (включително инфекции с ToRCH: токсоплазмоза, други (сифилис, варицела-зостер, парвовирус В19), рубеола, цитомегаловирус и херпес) [3,19].

Когато се подозира, че причината за IUGR е фетална по произход, могат да се използват инвазивни тестове на плацентата, околоплодната течност или майчиния серум за установяване на моногенни (едногенен) нарушения или инфекции като фетална диагноза на IUGR. При липса на съмнение за присъщо заболяване на плода, което, както е описано по-горе, е рядко, фокусът при последните скринингови стратегии при нормална бременност е подозрението за нарушена функция на плацентата, често описвана като "плацентарна недостатъчност", тъй като плацентата може да бъде такава на най-големите доносители на основното заболяване. Намаленият или нестабилен маточно-плацентен кръвен поток може да причини нараняване на хипоксия-реперфузия на плацентарните ворсинки, което често също предизвиква прееклампсия [20].

След това плацентарните вили се променят в нормалното си развитие, развивайки синцитиални възли, които са променили секрецията на проангиогенен плацентарен растежен фактор (PlGF) и засилена секреция на разтворим антиангиогенен протеин fms-подобна тирозин киназа-1 (sFlt-1) [21].

Плацентите на жени с IUGR фетуси показват по-тежки плацентарни патологии като децидуална васкулопатия, инфаркт на плацентата, дистална вилозна хипоплазия и фетална тромботична васкулопатия [22,23]. Тези патологични промени в плацентата могат не само да бъдат разпознати от анормален доплер на пъпната артерия (UA) [24], но могат да бъдат разпознати и от променено съотношение sFlt-1: PlGF в майчината кръв [25], за което в момента се предполага, че това е мощно ново допълнение към измерването на очакваното тегло на плода (PEF) при признаването на плацентарната недостатъчност като причина за IUGR [26].

3.- Класификация и диагностика на ограничаване на растежа на плода

Настоящите канадски насоки определят IUGR като 95-ия персентил PEF [2]. Групата в Барселона определя IUGR след раждането като комбинация от SGA новородено с тегло при раждане В допълнение към центил за PEF, IUGR може да бъде очертан като ранно или късно начало, в зависимост от гестационната възраст на разпознаване на заболяването [34]. IUGR с ранно начало, обикновено разпознат Късно начало на IUGR (≥32 седмици) се появява през

70% от случаите, но това е по-малко свързано с хипертонични разстройства (

10% от случаите) [35]. Стратификацията на IUGR въз основа на гестационната възраст има голяма клинична полза, тъй като както краткосрочните рискове за майката и плода, така и скоростта на прогресиране на заболяването се различават, което от своя страна изисква много различни стратегии за лечение.

4. - Текущи методи за откриване


4.1.- Височина отдолу до симфиза

Преди използването на ултразвук, маневри на Леополд и измерване на височината от дъното до симфизата (SFH) са били използвани в исторически план за оценка на гестационната възраст и растежа на плода. Той остава важен компонент на физическия преглед в пренаталната грижа, особено в условия с ниски ресурси, където ултразвуковото изобразяване е по-малко достъпно. Докато екстремните измервания на SFH са диагностично важни, SFH като универсален скринингов тест за IUGR е неефективен поради ниската чувствителност (17%) [37] и не се препоръчва в прегледа на Cochrane [38]. Полезността на SFH обаче може да бъде подобрена чрез персонализиране, което осигурява прогнозирана индивидуална крива на растеж на SFH въз основа на физиологични променливи на майчината височина и тегло, паритет, предишни тегла при раждане и етническа принадлежност [39].

4.2.- Биометрия чрез ултразвук

4.3.- Доплер ултразвук

4.3.1.- Пъпна артерия Ако анормалното развитие на фето-плацентарната съдова анатомия причинява намаляване на площта на плацентата за газообмен между майката и плода, което надвишава 30%, клиничните прояви се проявяват чрез повишена пулсация в доплеровите форми UA [50-52] . Когато PI UA (индекс на пулсираност) е> 95-ия персентил, наблюдаваните намалени или липсващи модели на крайния диастола са силно предсказващи за плацентарна съдова недостатъчност [53]. Тези доплерови промени могат да предшестват остро увреждане на плода до седем дни [54]. Следователно UA Doppler е полезен диагностичен тест в контекста на IUGR с ранно начало, открит чрез фетална биометрия, но поради своята рядкост в общата популация, UA Doppler не се препоръчва като скринингов тест при бременност с нисък риск [55]. Освен това, IUGR бременностите с късно начало технически имат нормален доплер на AU [56], като по този начин осигуряват минимална полезност за скрининг след 34 гестационна бременност.

4.3.2.- Маточна артерия Доплер на маточната артерия (UtA) може да идентифицира плацентарна недостатъчност поради най-честата патология, а именно, лоша перфузия на майката на съдовете (MVM) на плацентата [24]. Например, в проучване на 65 819 едноплодни бременности, UtA-PI в най-високия децил на 20-24 седмици е установено при 80% от мъртвородените Когато се извършва по-късно през третия триместър, когато най-тежката IUGR бременност вече е настъпила, се установи, че UtA Doppler няма друга допълнителна роля освен откриването на IUGR, получена от AC [30]. Следователно UtA Doppler е по-полезен като диагностичен тест при настройката на предварително идентифициран IUGR с ранно начало. По същия начин феталните доплер изследвания на средните мозъчни артерии и ductus venosus имат прогностична полза при установяването на IUGR с ранно начало [56,59], но не се препоръчват за генерализиран скрининг на здравето на плода.

5. - Нови подходи за скрининг

5.1.- Биомаркери на майчиния серум и мултипараметрични модели

5.2.- Нуклеинови киселини, протеини, везикули и метаболити

6. - Момент на доставка

7.- Потенциални терапии

8.- Заключения

Идентифицирането на SGA деца е непълен и неточен заместващ маркер за IUGR. Изследванията, които включват строгост при разграничаването на IUGR от PEG, се възнаграждават с по-строги данни (по-голяма чувствителност при скрининговите проучвания), което от своя страна може да доведе до по-добри общи клинични резултати след специфични интервенции. Чувствителността към IUGR ще бъде подобрена, ако може да се намери икономически ефективен подход за измерване на скоростта на растеж на плода, в сравнение с PEF, тъй като голяма група плодове под процентила В този контекст анализът на ангиогенния растежен фактор на майчиния серум при първоначален PEF ултразвук, особено PlGF, е много обещаващ като заместител на интервалния PEF ултразвук. Ето защо е много вероятно бъдещите мащабни интервенционни проучвания да комбинират ултразвук и PlGF, за да определят точността на скрининга, преди да приложат интервенция при жени с положителен скрининг.

Изследвайте практически точки и насоки