Въведение и цели

Бариатричната хирургия се оказа по-ефективна от медицинското лечение при контролиране на наднорменото тегло и свързаните с него заболявания 1. По същия начин през последните години са описани множество техники, които са усъвършенствани благодарение на технологичния напредък и разбирането на патофизиологичните механизми, свързани с отслабването.

По този начин можем да разграничим различните техники според съответния механизъм. Съществуват чисто рестриктивни техники, при които основната цел е да се ограничи приема на храна; малабсорбционни техники, при които загубата на тегло се постига основно чрез намаляване на абсорбцията на хранителни вещества на чревно ниво и, накрая, смесени техники, които включват комбинация от тези ефекти за постигане на крайната цел.

Тази статия има за цел да направи преглед на рестриктивните техники в бариатричната хирургия.

Материали и методи

За този преглед беше извършено търсене в базите данни PubMed и Cochrane. Използва се терминът MeSH бариатрична хирургия, в допълнение към термините Ограничителна хирургия, Гастропластика, Регулируема стомашна лента, Ръкав гастректомия и Стомашно плакиране. Избрани са статии, съответстващи на метаанализи, систематични прегледи, рандомизирани клинични проучвания и при необходимост са включени кохортни изследвания и серии от случаи.

Ограничителни техники

Гастропластика

Те съответстват на хирургични процедури, които променят анатомията на стомаха, за да намалят приема на калории или да предизвикат ранно засищане. Първите доклади датират от 1973 г. 2 и се състоят от хоризонтално разделение на горната част на стомаха - хоризонталната гастропластика -, създавайки малък стомашен джоб, свързан с останалата част на стомаха чрез малък канал в по-голямата кривина (Фигура 1). Поради неуспеха на тази процедура, както поради отслабване на шева, така и поради разширяване на канала, бяха въведени поредица от модификации, направени от различни автори, като усилване на механичния шев, използване на протезни материали, мрежа, силиконови пръстени или използване непоглъщаем шев 3,4,5,6. Въпреки тези модификации обаче, лошите резултати продължават с недостатъчна загуба на тегло или наддаване.

еволюцията
Фигура 1. Вертикална пръстеновидна гастропластика

В търсенето на ефективна процедура, безопасна и без нежелани странични ефекти, която е обратима и се основава на стомашни ограничения, която не променя храносмилането или абсорбцията, Mason през 1980 г. 7 разработва калибрираната вертикална гастропластика. Това се състоеше от създаване на вертикален стомашен джоб, близо до по-малката кривина, отделен от стомашния фундус чрез механичен шев.

Този резервоар е калибриран с 32F запалителна свещ, с полипропиленова мрежеста армировка във формата на пръстен, поставен в изхода, което позволява да се поддържа желаният калибър. Тази техника се оказа по-малко технически взискателна от стомашния байпас и избягва усложнения като дъмпинг, язви и анемия.

Краткосрочните резултати бяха добри, като спадът на наднорменото тегло бе над 60% през първата година. Въпреки това, процентът на намаляване на наднорменото тегло намалява през 5 и 10-годишното проследяване 8 главно поради дехисценцията на шевовата линия при 48% от пациентите 9 .

Развитието на технологията позволи тази процедура да се извърши лапароскопски. Въпреки това, поради лоши дългосрочни резултати, тази техника постепенно беше изоставена и заменена от стомашен байпас, както го познаваме днес.

Регулируема стомашна лента

Впоследствие продължи проучването на ограничителна процедура, за да се постигне загуба на тегло, без да се налага разделяне на стомаха. Въпреки предишните съобщения с нерегулируеми ленти, Szinicz през 1980 г. 10 имплантира регулируема стомашна лента за първи път в животински модели. През 1986 г. Kuzmak 11 имплантира първата отворена регулируема стомашна лента при хората, постигайки адекватна загуба на тегло и нисък процент на усложнения. След някои модификации и с появата на лапароскопска хирургия, стомашната лента е имплантирана за първи път лапароскопски от Belachew през 1993 г. 12, като по този начин този метод е консолидиран като техника в бариатричната хирургия, известна като Lap-Band.

Техниката се състои от силиконова лента, снабдена с регулируем балон, който се имплантира лапароскопски в гастроезофагеалната връзка. Това се съобщава навън с помощта на подкожен резервоар, който позволява устройството да се регулира и регулира при поискване чрез инжектиране на физиологичен разтвор. Това прави възможно регулирането на размера на стомаха и по този начин се постига различна степен на ограничение. (Фигура 2)

Фигура 2. Регулируема стомашна лента. Източник: http://static.diariomedico.com/images/2010/05/20/f_3.jpg

След международното му одобрение той се превърна в най-често срещаната хирургия в европейските страни и след одобрението му от Администрацията по храните и лекарствата през 2001 г. употребата му започна в САЩ 13 .

Първоначално са посочени пациенти с индекс на телесна маса над 40 без съпътстващи заболявания или индекс на телесна маса по-голям от 35, свързани със съпътстващи заболявания като захарен диабет тип 2, артериална хипертония, обструктивна сънна апнея и дегенеративни артропатии. Едва през 2010 г. неговото използване е одобрено при пациенти със затлъстяване с индекс на телесна маса между 30-35 kg/mt2 със съпътстващи съпътстващи заболявания 14 .

Що се отнася до резултатите, загубата на тегло е по-малка и по-бавна в сравнение със стомашния байпас, но може да намали около 60% от наднорменото тегло за две до три 15. Тази загуба на тегло е постепенна и зависи от адекватна настройка и често наблюдение 16. Неотдавнашен систематичен преглед предупреждава за неуспех в отслабването като проблем, който трябва да се разгледа, тъй като при тази техника е съобщено между 31 и 54% от загубата на излишно тегло през първата година 17. В проспективно проучване Angrisani сравнява регулируема загуба на тегло на стомашната лента със стомашен байпас при петгодишно проследяване, демонстрирайки неуспех при отслабване, определен като индекс на телесна маса по-голям от 35, при 34,6% в сравнение с 4,2%, съответно 18. Високият процент на неуспех на лечението определя до 58% от преминаването към друга процедура на седем години проследяване 19 .

Въпреки че тази техника е представена като безопасна алтернатива с ниска заболеваемост и почти нулева смъртност, O'Brien и Dixon 15 съобщават за периодично усложнение от 1,5%. Описаните усложнения, от перфорация на лентата до отказ за отслабване, се увеличават, тъй като регулируемата стомашна лента остава с течение на времето. Предполага се, че процентът на усложненията се увеличава между 3 и 4% за всяка година, която остава in situ, достигайки процент от 40% за 10 години 20 .

Сред интраоперационните усложнения можем да посочим стомашна перфорация и увреждане на далака, които зависят от техниката на вмъкване. Освен това може да възникне препятствие на изходящия тракт на хранопровода, което се проверява в рамките на 24 часа след инсталирането на лентата; усложнения на съединителя като изключване или перфорация и на подкожния резервоар; инфекция; филтриране; кожна фистула и постоянна болка 21 .

Гастроезофагеалният рефлукс може да се засили или да се появи отново при до една трета от пациентите. Може да възникне и разширение на хранопровода от тип ахалазия, което, макар и обратимо в повечето случаи чрез издухване на балона, може да продължи при до 13% от пациентите. .

В литературата се съобщава за приплъзване или пролапс на лентата между 0,5% и 36% 21. Тази променливост се дава от различни критерии и техники, използвани в различните серии. Когато възникне това усложнение, е необходимо да разхлабите лентата и се препоръчва нейното отстраняване.

Ерозията или миграцията на лентата е страшно усложнение, като отчита между 0,6% и 3% в зависимост от серията, а напояването се увеличава, тъй като това чуждо тяло остава в контакт със стомаха. Лечението се състои в премахване на лентата.

Доказано е, че регулируемата стомашна лента намалява наднорменото тегло с няколко краткосрочни усложнения. Въпреки че не винаги се постига желаната загуба на тегло, тя може да бъде алтернатива за пациенти, които предпочитат или се чувстват по-комфортно с обратима, по-малко инвазивна процедура с ниски периоперативни усложнения. Трябва да се отбележи, че няма сигурност, че този нисък процент на усложнения ще продължи повече от три години, като по този начин се отваря възможността за увеличаване на усложненията, свързани с регулируемата стомашна лента (ерозия, приплъзване), изискващи повторна операция.

Вертикална тръбна гастректомия

Вертикалната тръбна гастректомия първоначално се извършва като рестриктивен компонент на дуоденалния превключвател, където полезността му се състои в намаляване на стомашния капацитет и в резултат на краткосрочна загуба на тегло, докато малабсорбиращият компонент на операцията (билиопанкреатична диверсия) определя загубата на дългосрочни тегло. По време на изпълнението на тази техника някои пациенти не могат да завършат чревния байпас. Изследванията в това отношение документират, че вертикалната тръбна гастректомия сама по себе си води до значителна загуба на тегло. В крайна сметка това стана първият етап от процедура за високорискови пациенти, при които за първи път беше извършена вертикалната тръбна гастректомия и след отслабване и намаляване на хирургичния риск, завършване на процеса със стомашен байпас.

Първите доклади, както от проспективни, така и от ретроспективни проучвания, насърчават потенциалните предимства на процедурата. Те включват отлични резултати при загуба на тегло, разрешаване на съпътстващи заболявания, относителна лекота на техниката, избягване на чуждо тяло или корекции, съкратено оперативно време и ограничаване на непосредствения прием на калории 23 .

Хирургичната техника включва вертикална гастректомия, която определя тясна стомашна сонда за сметка на по-малката кривина на стомаха и запазване на ширина от 3 до 4 cm.

Фигура 3. Тръбна вертикална гастректомия. Оригинален лекар Italo Braghetto

Що се отнася до резултатите при загуба на тегло, систематичният преглед съобщава за нива на отслабване между 33 и 85%, със средно 55,4%. При извършване на анализа между пациенти, претърпели вертикална тубулна гастректомия като мост към стомашен байпас и тези, при които вертикалната тубулна гастректомия е извършена като единствена основна процедура, се наблюдава тенденция към по-добри проценти на загуба на излишно тегло в последната група (46,9 спрямо 60,4%). Тази разлика обаче не е статистически значима 24. Проучванията показват чрез образни техники значително разширяване на тубулизирания стомах на 2 или 3 години проследяване. Въпреки това, това не определя провал в загубата на тегло на пациентите 25 .

Що се отнася до съпътстващите заболявания, беше забелязано, че голям процент от пациентите подобряват или опрощават своя захарен диабет тип 2 в продължение на една до пет години. Освен това има значително подобрение при хипертония и хиперлипидемия, както и при сънна апнея и болки в ставите 24 .

Следоперативните усложнения са описани в 0 до 15,3% от случаите. Течът е най-честото усложнение (2,2 - 3,3%) 24,26, при което медицинското ръководство чрез интервенционна или хирургична рентгенология трябва да бъде оценено в зависимост от времето на появата, местоположението и тежестта 27. Други често описани усложнения са храносмилателни кръвоизливи, които изискват повторна операция или трансфузия, и стеноза, която изисква хирургическа или ендоскопска намеса, съответно в 1,2% и 0,6%. Следоперативната смъртност е 0,19% 24 .

Анатомичната промяна на езофагогастриалния възел може да обуслови появата на гастроезофагеален рефлукс с преобладаване 27,5% и ендоскопски езофагит 15,5%. Следоперативни проучвания с манометрия показват некомпетентен долен езофагеален сфинктер при 73% от изследваните пациенти за симптоми на гастроезофагеален рефлукс 28. Друга следоперативна промяна, свързана с промяната в стомашната анатомия, е ускореното изпразване на стомаха при пациенти с вертикална тубулна гастректомия, факт, който трябва да се има предвид при посочване на диетата и наблюдение на тези пациенти 29 .

В проспективно рандомизирано проучване Himpens сравнява регулируема стомашна лента с вертикална тръбна гастректомия. Това проучване заключава, че загубата на излишно тегло е по-голяма при вертикална тубулна гастректомия, както през първата, така и през третата година от проследяването (41 срещу 57,7%), а загубата на апетит е по-голяма при вертикална тубулна гастректомия (42,5 срещу 75% през първата година; 2,9 срещу 46,7% за три години). Гастроезофагеалният рефлукс е по-често срещан през първата година след вертикална тубулна гастректомия (21,8 срещу 8,8%), но след това намалява през третата година, увеличавайки се значително с регулируемата стомашна лента (3,1 срещу 20,5%) 30 .

В проспективно и рандомизирано проучване Karamanakos сравнява вертикалната тубулна гастректомия и стомашния байпас, където съобщава за по-добър процент на загуба на тегло при вертикална тубулна гастректомия през една година проследяване. Този резултат се дължи на хормонален ефект на потискане на апетита, в допълнение към самото стомашно ограничение 31 .

Класическите показания за вертикална тубулна гастректомия са пациенти с морбидно затлъстяване (индекс на телесна маса> 40 kg/mt2) и пациенти с индекс на телесна маса> 35, свързани със съпътстващи заболявания. В допълнение, според последния експертен консенсус, публикуван през 2012 г., вертикалната тръбна гастректомия се приема като единствената процедура за лечение на затлъстяването като валидна опция при юноши, възрастни хора, високорискови хирургични пациенти, кандидати за трансплантация (бъбреци и черен дроб) и с възпалително заболяване на червата. Приема се при пациенти с морбидно затлъстяване и метаболитен синдром и при пациенти с индекс на телесна маса 30-35 kg/mt2 със съпътстващи заболявания. Наличието на хранопровод на Барет се счита за абсолютно противопоказание за вертикална тръбна гастректомия 32 .

Стомашно прилагане

Тази техника, описана за пръв път от Talebpour и Amoli 33, намалява стомашния лумен за сметка на по-голяма кривина. Той е подобен на стомашния ръкав, но без необходимост от частична стомашна резекция или използване на импланти. Описани са множество техники. Принципът му се състои основно в дисекцията на по-голямата кривина и нейното разделяне или инвагинация към стомашния лумен и по-малка кривина, където тя е фиксирана върху една или повече шевни линии, оставяйки голяма интралуминална гънка. Крайният диаметър на стомашния лумен се калибрира със свещ (Фигура 4).

Фигура 4. Стомашно прилагане. Източник: http://www.adios-obesidad.com/Plicatura-Gastrica.aspx

Резултатите, публикувани от оригиналните автори, съобщават за поредица от 100 потенциални случая на пациенти със среден индекс на телесна маса 47 (диапазон от 36 до 58 kg/mt2), където процентът на загубеното наднормено тегло е прогресивен, стабилизиращ се на една година проследяване при около 60% от загубата на излишно тегло, като тази цифра се поддържа на две и три години проследяване 33. Ramos съобщава за проспективна серия, включваща 42 пациенти с индекс на телесна маса> 40 или индекс на телесна маса> 35 kg/mt2, свързан с известна съпътстваща болест, при която плакацията е извършена лапароскопски с 24-месечно проследяване 34. При това проследяване се наблюдава, че през първия месец има 20% намаление на наднорменото тегло, с прогресивна тенденция на намаляване и 62% намаление на наднорменото тегло при 18 месеца проследяване. Вижда се, че пациентите с индекс на телесна маса> 45 kg/mt2 имат по-нисък процент на загуба на излишно тегло при по-нисък индекс на телесна маса и повечето автори не посочват тази техника за индекс на телесна маса> 50 kg/mt2 34,35 .

По отношение на техниката и следоперативните усложнения, Ramos 34 описва средно оперативно време от 50 минути, без интраоперационни усложнения или преминаване към отворена хирургия, което е в съгласие с други автори 35. В тази серия най-честите ранни усложнения са гадене, повръщане и хиперсаливация, които са преходни и изчезват две седмици след операцията. Основни усложнения като дехисценция на конци, изтичане вследствие на повтарящо се повръщане, стомашно-чревно кървене, перфорирана стомашна язва, стомашна обструкция и портмезентериална тромбоза са описани 33,35. Общият процент на усложнения е около 8,8%.

Тази практика е предложена като нова алтернатива в рестриктивните техники, с обещаващи краткосрочни резултати по отношение на загуба на тегло и честота на усложнения, както и като потенциално обратима техника. Няма обаче проучвания, които да доказват ефикасността му при дългосрочно проследяване.

Дискусия/Заключения

Ограничителните техники в бариатричната хирургия се развиха в последно време, успоредно с технологичния напредък, който ги направи възможни, което позволява да се подобрят резултатите. Изборът на техника трябва да бъде много внимателен, тъй като всички имат усложнения и потенциални рискове. От друга страна, изборът на кандидат-пациент за този тип процедури също трябва да бъде строг и да се основава на медицински критерии, подкрепен с научни доказателства и с подкрепата на мултидисциплинарен екип.

Декларация за конфликт на интереси

Авторите са попълнили формуляра за декларация за конфликт на интереси на ICMJE, преведен на испански от Medwave, и декларират, че не са получили финансиране за извършване на статията/изследването; да няма финансови взаимоотношения с организации, които могат да проявят интерес към публикуваната статия, през последните три години; и липса на други взаимоотношения или дейности, които биха могли да повлияят на публикуваната статия. Формулярите могат да бъдат поискани, като се свържете с отговорния автор.