Клинична ревматология е официалният орган за научно разпространение на Испанското общество по ревматология (SER) и Мексиканския колеж по ревматология (CMR). Клиниката по ревматология публикува оригинални научни статии, статии, рецензии, клинични случаи и изображения. Публикуваните проучвания са предимно клинични и епидемиологични, но също така и основни изследвания.
Индексирано в:
Index Medicus/MEDLINE, Scopus, ESCI (Индекс на цитиране на възникващи източници), IBECS, IME, CINAHL
Следвай ни в:
CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още
SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.
SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.
Публикувани са 3 насоки за лечение на артроза на коляното и тазобедрената става, които събират аспектите на лечението, подкрепени с доказателства. Опиоидните лекарства играят важна роля в симптоматичното лечение. Прегледани са препоръките на насоките, ефикасността и безопасността на опиоидите при остеоартрит и последиците за клиничната практика. Трамадолът е опиоидът с най-много доказателства за ефикасност и безопасност, както и най-широко използваният в клиничната практика. Силни опиоиди (трансдермален фентанил или бупренорфин, оксикодон и морфин) могат да се използват при силна болка с недостатъчен отговор на други лечения. Опиоидите са показани при пациенти с остеоартрит, които имат умерена или силна болка, при които има противопоказание, непълен отговор или лоша поносимост към нестероидни противовъзпалителни лекарства. Опиоидите също имат седативен ефект, който улеснява съня и може да подобри функционалните ограничения и безпокойството. Нежеланите ефекти обикновено са чести в началото на лечението, обикновено не са сериозни, но често изискват прекратяване на лечението.
През последните години някои концепции за лечението на остеоартрит са се утвърдили здраво в медицинската литература. Публикувани са консенсусни документи, които се опитват да помогнат на лекаря да лекува адекватно пациент с остеоартрит 1, 2, 3, 4, 5. Необходимо е да стане ясно, че тези документи и голяма част от публикуваните проучвания се отнасят до остеоартрит на коляното и тазобедрената става, тъй като диагнозата му има добре установени критерии и естествената му история е относително предвидима. Артрозата на ръцете и гръбначния стълб има различни характеристики, еволюцията му е много по-променлива и лечението му е по-сложно. По този начин, на следващите страници, когато говорим за остеоартрит, винаги ще говорим за остеоартрит на коляното или тазобедрената става.
В обобщение, публикуваните насоки 1, 2, 3, 4, 5 са намерили разумни доказателства за някои аспекти на лечението на остеоартрит. Препоръчва се комбинацията от нефармакологични и фармакологични лечения, които трябва да бъдат индивидуализирани въз основа на рисковите фактори, интензивността на болката, увреждането, признаците на възпаление, местоположението и степента на структурно увреждане. Нелекарственото лечение на остеоартрит на коляното трябва да включва образование, упражнения, помощни устройства (бастуни, стелки, устройства за поддържане на коляното) и загуба на тегло. Локалните приложения с нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) и капсаицин могат да бъдат полезни в някои случаи. Интраартикуларната инжекция с глюкокортикоиди е показана във фази на обостряне на болката. Глюкозамин сулфат, хондроитин сулфат, диацереин и хиалуронова киселина имат симптоматични ефекти и могат да модифицират заболяването. Основните лекарства за симптоматично лечение са неопиоидни аналгетици, опиоиди и НСПВС. Артропластиката трябва да се има предвид при остеоартрит с болка, неподатлива на лечение, свързана с функционални ограничения и рентгенологично влошаване.
Несъмнено опиоидите играят важна роля при лечението на артроза на коляното и тазобедрената става. Тази статия разглежда препоръките, дадени в насоките за лечение на опиоидите при остеоартрит, доказателствата за тяхната ефикасност и безопасност и тяхното използване в клиничната практика.
Публикувани документи за лечение на остеоартрит с опиоиди
Таблица 1. Препоръки за лечение на остеоартрит
ACR: Американски колеж по ревматология; НСПВС: нестероидни противовъзпалителни средства; COXIB; селективни COX-2 инхибитори; EULAR: Европейска лига срещу ревматизма; SER: Испанско общество по ревматология; SYSADOA: бавнодействащи лекарства, модифициращи симптомите при остеоартроза.
Таблица 2. Препоръки на насоките за лечение на остеоартрит на коляното и тазобедрената става с опиоиди
ACR: Американски колеж по ревматология; НСПВС: нестероидни противовъзпалителни средства; COXIB: селективни COX-2 инхибитори; EULAR: Европейска лига срещу ревматизма; SER: Испанско общество по ревматология
Документът, публикуван от EULAR 4, препоръчва опиоидни аналгетици със или без парацетамол при пациенти, при които НСПВС (включително COXIB) са противопоказани, неефективни и/или лошо поносими. Той обаче счита, че доказателствата за ефикасността на опиоидите при остеоартрит са оскъдни, въпреки факта, че те са лекарства, широко използвани в клиничната практика. По-голяма ефикасност се получава при пациенти, които имат непълен отговор на НСПВС. Документът препоръчва предпазливост при неблагоприятните ефекти на опиоидите.
Документът SER 5 препоръчва комбинацията от трамадол/парацетамол (37,5/325 mg между 4 и 8 таблетки дневно) или трамадол 50 mg (1-2 капсули/6 часа) при пациенти с противопоказания за НСПВС. Трамадол може също да се използва заедно с НСПВС при тези пациенти с остеоартрит, които изпитват значителна болка или обостряне въпреки лечението с НСПВС. Морфин с бавно освобождаване в доза 30 mg/ден може да се използва при пациенти със силна болка, рефрактерна на други лечения. Този документ коментира, че клиничните изпитвания, проведени с опиоиди при пациенти с остеоартрит, са провеждани при хетерогенни групи пациенти и в много случаи, като допълнение към НСПВС, с различни дози и не винаги строг дизайн, което затруднява тълкуването резултатите. Освен това повечето от наличните проучвания са кратки (по-малко от 13 седмици).
През 2006 г. SER публикува документ за използването на опиоиди при лечението на ревматична болка 6. Въпреки че се отнася до употребата на опиоиди не само при остеоартрит, тя е силно препоръчителна за всеки лекар, който трябва да използва опиоиди при пациенти с неракова болка. Той разработва подробно основни аспекти на ефикасността и безопасността на опиоидите, съображенията преди започване на лечението (избор на опиоид, индикации) и препоръките за проследяване на пациентите (доза, контрол на нежеланите ефекти, физическа зависимост, толерантност и пристрастяване, опиоид оттегляне).
Ефикасност и безопасност на опиоидите при остеоартрит
Както показват документите, споменати 1, 2, 3, 4, 5, 6, опиоидите могат да се използват при лечението на остеоартрит на коляното или тазобедрената става при определени обстоятелства. Без съмнение лекарството, което събира най-много доказателства, е трамадол. Мета-анализ, публикуван през 2007 г. 7, включва 11 контролирани проучвания при пациенти с остеоартрит, получаващи трамадол (1019 пациенти с трамадол или трамадол плюс парацетамол и 920 контролни пациенти). Пациентите с трамадол са имали по-малко болка както при проучвания с кратко или дълго проследяване, въпреки че са имали и по-голям брой незначителни неблагоприятни ефекти (от всеки 5 пациенти, лекувани с трамадол, единият е с малък неблагоприятен ефект) и сериозни. От всеки 8 пациенти, получаващи трамадол, един е прекратил лечението поради някакъв неблагоприятен ефект. Има доказателства, че трамадол в комбинация с парацетамол намалява болката и подобрява функционалността при пациенти с остеоартрит, които са имали недостатъчен отговор на COXIB 8. По същия начин прилагането на трамадол със забавено освобождаване е еднакво ефективно 9. В допълнение, приложението на трамадол намалява дозата на напроксен 4 .
Основните опиоиди (трансдермален бупренорфин и фентанил, оксикодон и морфин) са възможен вариант при пациенти с остеоартрит на коляното и тазобедрената става, с умерена или силна болка, при които други лечения са се провалили. Лечението с трансдермален фентанил при остеоартрит на коляното и тазобедрената става позволява контрол на болката при 80% от пациентите с неуспех с неопиоидни аналгетици, НСПВС и слаби опиоиди за период от 1 месец, въпреки че до 30% от пациентите могат да имат неблагоприятни ефекти 10. Освен това, трансдермалният фентанил може да намали болката и да подобри функцията при пациенти с остеоартрит на коляното и тазобедрената става с хирургическа индикация 11. Оксикодонът намалява болката и подобрява качеството на живот при пациенти с остеоартрит с бърз отговор (14 дни), поддържайки дългосрочна ефикасност в дози от 20 mg/12h 12. Прилагането на морфин на всеки 12 или на всеки 24 часа може да намали болката и да подобри качеството на съня при пациенти с остеоартрит 13 .
При анализирането на доказателствата е необходимо да се вземе предвид, че клиничните изпитвания, проведени с опиоидни лекарства, са провеждани при много хетерогенни групи пациенти, с различни дози и често свързани с други лекарства. Освен това броят на контролираните проучвания е много малък, с изключение на тези, проведени с трамадол. Всичко това затруднява тълкуването на резултатите. От друга страна, повечето от проучванията се провеждат с пациенти, които имат непълен отговор на НСПВС и неопиоидни аналгетици, което предполага, че ние оценяваме ефикасността на тези лекарства при популация от пациенти с тежък остеоартрит или, най-малкото, на по-голяма терапевтична трудност. Също така няма доказателства за превъзходството или непълноценността между различните опиоидни лекарства при остеоартрит. По отношение на неблагоприятните ефекти на опиоидите при остеоартрит, най-големият проблем е, че има малко информация за толерантността и дългосрочната безопасност.
Съображения относно клиничната практика
Въпреки очертаните методологични проблеми, могат да се направят някои практически препоръки относно употребата на опиоиди при остеоартрит. При пациенти, които отговарят на показанията за лечение с опиоиди, трябва да започне лечение с трамадол и в случай на недостатъчен отговор да се приложи трансдермален бупренорфин или фентанил или оксикодон. Трамадол със забавено освобождаване или трансдермални опиоиди се препоръчват при хронична болка. При остра болка трябва да използваме трамадол, трамадол плюс парацетамол, оксикодон или морфин. Опиоидите могат да се предписват при остеоартрит като монотерапия или в комбинация с неопиоидни аналгетици, НСПВС и допълнителни лекарства за болка.
Най-честите нежелани ефекти са гадене и повръщане, запек, световъртеж, сърбеж и сънливост. Гаденето и повръщането обикновено се появяват в началото на лечението, преходни са и обикновено са леки или умерени. Запекът и сънливостта могат да продължат дълго време. Броят на нежеланите ефекти (обикновено леки) е голям, въпреки че варира значително от едно проучване до друго, вероятно поради голямата вариабилност в метода на приложение. От съществено значение е да се индивидуализира дозата на опиоидите, особено в началото на лечението, за да се сведат до минимум нежеланите ефекти. Пациентът трябва да бъде информиран за високата честота на нежелани реакции, които обикновено изискват прекратяване на лечението в началото на лечението (замаяност, гадене, повръщане). Препоръчва се антимеметици да се прилагат превантивно в началото на лечението с основни опиоиди. Препоръчва се да се обмисли използването на лаксативи, ако пациентът има запек.
В заключение опиоидите са полезни лекарства при лечението на някои пациенти с остеоартрит на коляното и тазобедрената става (Таблица 3). Те са показани при пациенти с умерена или силна болка, при които има противопоказание, непълен отговор или лоша поносимост към НСПВС. Опиоидите имат седативен ефект, който улеснява съня, освен че имат способността да подобряват функционалните ограничения и безпокойството. Най-важният проблем са неблагоприятните ефекти, които често водят до прекратяване на лечението.
Таблица 3. Опиоиди при лечението на остеоартрит на коляното и тазобедрената става
| Опиоидите са показани при пациенти с остеоартрит, които имат умерена или силна болка, ако отговарят на някое от следните състояния: |
| • Противопоказание за лечение с НСПВС или COXIB (бъбречна недостатъчност, сърдечна недостатъчност, лошо контролирана хипертония, антикоагулация, висок стомашно-чревен риск) • Лоша поносимост към НСПВС • Пациенти с непълна реакция към НСПВС и неопиоидни аналгетици |
| Опиоидите са ефективни за контрол на болката и могат да имат седативен ефект, който улеснява съня, а също така има способността да подобрява функционалните ограничения и безпокойството. |
| Необходимо е да се наблюдават и предотвратяват странични ефекти, които често водят до прекратяване на лечението. |
НСПВС: нестероидни противовъзпалителни средства; COXIB: селективни инхибитори на циклооксигеназа-2.