Остеотомията е техника на ортопедична хирургия, която се състои в извършване на частичен разрез в кост по контролиран начин, за да се промени нейната анатомична форма. Тези модификации могат да включват увеличаване на дължината на костта, намаляване на или променете ъгъла му, за да модифицирате оста си и да избегнете необичайно механично претоварване.
Остеотомиите могат да се извършват на почти всяка кост, но почти винаги се извършват в близост до носещи стави; в краката. Тези стави са най-склонни да страдат от механични проблеми, когато поддържат телесно тегло, като коляното, където най-често използваме остеотомии. В коляното извършваме остеотомии на пищяла и бедрената кост, за да избегнем претоварване на едно от отделенията, или медиалното, или вътрешното, или страничното отделение.
В повечето случаи извършваме остеотомии в близост до ставата, където обикновено се установява деформация или отклонение. В други по-редки случаи можем да открием ъгъл в средната област на носеща кост, като случая, който ви показвам на мотоциклетист, който е получил фрактура на пищяла на пищяла преди 10 години. В този случай трябваше да проектираме остеотомията точно в средата на пищяла и да използваме пирон вместо плочи, за да я фиксираме.
Чрез модифициране на оста на предаване на товара, постигнахме, че коляното на този пациент спря да поддържа цялото тегло отвън и беше разпределено по равно между двете отделения. По този начин можем да избегнем или поне да забавим операцията за смяна на ставите; подмяна на коляното. Това е същността на всяка остеотомия, за да се разпредели телесното тегло в ставата по оптимален начин, както се случва при хора без деформации. С тази философия ги използваме в различни части на опорно-двигателния апарат, като петата; Остеотомия на калканеума при плоско стъпало и кавус, в предната част на крака; Остеотомия за Bunion и Metatarsalgia (Вижте раздел Минимално инвазивна хирургия)
В този раздел обаче ще се позова на остеотомиите, на които извършваме избягвайте артрозата на коляното, когато се срещнем преди ъглови деформации на краката:
- Валгусна остеотомия на пищяла от Гену Варо (крака „С”)
- Варикозна остеотомия на бедрената кост от Genu Valgus (крака в „X“)
Във всички случаи целта на остеотомията ще бъде да спаси близката става, когато дегенерацията на ставите е започнала, тъй като натоварването на тялото действа асиметрично на една от нейните части. В много случаи показанията за остеотомия могат да бъдат малко сложни, поставяне под съмнение на решението относно протезата или други лечения. Основното предимство на остеотомията е, че чрез запазване на ставите на пациента и след операция може да се осъществи напълно нормален живот, включително спортен контакт или удар. Протезата от своя страна е еднопосочен път, тоест връщане назад няма. Ето защо е обичайно да правим остеотомия, знаейки, че няколко години по-късно пациентът вероятно ще се нуждае от протеза, въпреки че много пъти получаваме изненади и подобрението е много по-трайно или окончателно.
Съмненията, които често имаме при индикиране на остеотомия, са два вида: Първият е дали е твърде късно да се спаси ставата, например в случай на genu varus, започнал с артритни промени в средното отделение, питаме ние самите:
„Изчакваме ли протезата или извършваме остеотомия и разтоварваме засегнатото отделение?“
Другата позиция е точно обратната: Изправени пред асимптоматичен genu varus, но с ясно механично претоварване:
„Посочваме ли валгусна остеотомия, въпреки че пациентът все още е без болка, знаейки, че е много вероятно той да развие остеоартрит?“
Никой няма да има категоричен отговор на тези въпроси, поради което изследваме всеки случай поотделно, искаме ЯМР за изследване на хрущяла и обсъждаме алтернативите въз основа на предпочитанията на пациента. Ако хрущялът все още е жизнеспособен и случаят, с който се занимаваме, е явно механично претоварване (genu varus или genu valgus) без други рискови фактори, остеотомията е посоченото лечение, като тази операция може никога да не се нуждае от протезна протеза. Коляно. Тази техника има две ключови точки, които ще отбележат нейния успех:
- Избор на пациент
- Милиметровата корекция на деформацията (Genu varus или Genu Valgus)
При всеки тип остеотомия идеалният пациент ще бъде този, който отговаря на три характеристики едновременно. Първият е, че има голяма деформация, тоест ясна механична причина, която унищожава ставата. В случай на коляно, кръгови крака с форма на „C“ (варус) или крака с форма на „X“ (валгус).
Второто условие е да има фуга, която да запазва хрущяла в по-голямата си част, тоест има го минимална или никаква артритна промяна в ставата. Ако остеоартритът е много напреднал, ние избираме директно да коригира оста в същата хирургия, която поставяме колянна протеза. Накрая пациентът трябва да е започнал болка, което е първоначалният индикатор, че е започнало съвместно страдание. Ако тези 3 условия са изпълнени, индикацията е ясна, но през повечето време се движим в „по-сивите“ зони. В случай на пациенти в напреднала възраст, когато се съмняваме, ние обикновено избираме операция за заместване на коляното, докато при по-млади пациенти за мерки за укрепване на мускулите и терапии за хрущял като растежни фактори или хиалуронова киселина.
Както в случай на остеотомия на бедрената кост за валгусните крака („X“), така и на тибиалните остеотомии за варусните крака „0“, можем да ги извършим по два начина: Добавяне на кост или премахване на кост. Първите се наричат отварящи се остеотомии, а вторите затваряне или изваждане. С други думи, можем да премахнем костен клин, за да затворим ъгъла на костта, или да добавим костен клин, за да отворим ъгъла от другата страна (по-използван през последните години). И в двата случая използваме специална заключена плоча за фиксиране на костта след извършване на корекцията, която трябва да бъде напълно точна за всеки пациент поотделно, тъй като тази прецизност е това, което бележи успеха на операцията и предотвратява развитието на остеоартрит.
Тази намеса включва повече техническа сложност, отколкото може да изглежда на пръв поглед. Трябва да изчислим с точност в милиметри размерите на клина във фронталната равнина, така че корекцията да включва напълно нормална механична ос. Но в допълнение към това трябва да оценим и другите две равнини на пространството, тъй като неволно изменение на въртенето или страничното падане на бедрената кост или пищяла предполага драматични последици за подвижност на коляното.
За да се избегнат тези технически грешки, в болница Gregorio Marañón група травматолози разработи нова хирургична техника, базирана на персонализиран 3D печат за всеки пациент. Публикувах тези техники както за бедрената кост, така и за пищяла в научните списания The Knee и The Journal of Knee Surgery и можете да ги прочетете тук
Триизмерно отпечатани специфични за пациента водачи за рязане за остеотомия с вариация на бедрената кост: Направи си сам
- 3D хирургически печатни ръководства за рязане с отворена клиновидна остеотомия на пищяла: Направи си сам
И в двата случая, както за валгусната остеотомия на пищяла, така и за вариращата остеотомия на бедрената кост, ние използваме техниката на отваряне, тоест добавяме костен клин, създаден от нас, за да коригира деформацията в трите равнини на пространството. И двете операции имат общи стъпки, или за коригиране на genu varus или genu valgus:
1) Интервенцията се извършва под спинална или епидурална анестезия и при пациент седация, за да се избегне осъзнаването на всичко, което се случва и да се осигури комфорт на пациента. Спиналната анестезия помага много за намаляване на следоперативната болка
2) Започваме интервенцията чрез извършване на артроскопия за оценка на състоянието на хрущяла и менискусите и лечение на свързани наранявания, които съществуват в ставата
3) Използваме турникет на бедрото, за да предотвратим кървене по време на операция, което обикновено трае около 70-90 минути по класическия начин и около 50-60 с използването на предварително създадени 3D шаблони.
4) Правим разрез в безопасна зона и излагаме повърхността на костта, върху която ще направим равнината на рязане. В случай на използване на 3D шаблони, отпечатаните и стерилизираните шаблони намират тази равнина, която маркираме с големи игли. При този подход мястото на остеотомията е различно при остеотомиите на пищяла и бедрената кост, така че ще обясня останалата част от операцията отделно.
При остеотомията на бедрената кост ще отворим клина от външната страна на крака, за да отклоним глезена навътре и да коригираме валгуса на пациента. Въз основа на предоперативна КТ на коляното на пациента и теле-рентгенография на краката, планирахме корекцията да бъде направена с грешка по-малка от 1 mm. В нашия персонален компютър ние проектираме персонализирани шаблони върху бедрената кост на пациента през месеца преди операцията. Ние отпечатваме както шаблоните, така и дисталната бедрена кост на пациента, за да проверим тяхната точност и да се запознаем с всеки случай преди да оперира.
Тези шаблони ни показват в операционната зала равнината на рязане, която трябва да направим в трите равнини на пространството. Маркираме тази равнина на рязане през шаблона с помощта на игла, върху която правим разреза в костта. Направихме равнината на рязане, като взехме предвид 6-те степени на свобода според предоперативните изчисления (тази стъпка вече е изчислена по-рано в случаите с 3D). След това отваряме остеотомията с помощта на дистрактор до изчислената височина, посочена от клиновете, отпечатани във всеки случай (дистанционни елементи). След като отворим това виртуално пространство, фиксираме костта в новото положение с плоча, предназначена за този тип остеотомии.
Накрая премахваме 3D разделителя и запълваме остеотомията с кост с кост или собствена кост на пациента, в зависимост от всеки отделен случай. В операционната зала винаги правим няколко рентгенови снимки, за да проверим дали корекцията и фиксирането са желаните, въпреки че използването на тези 3D ръководства гарантира, че времето, инвестирано преди операцията, намалява възможността за грешка в интервенцията.
При остеотомията на пищяла ще отворим клина от вътрешната страна на крака, за да отклоним глезена навън. По същия начин, ние разчитаме на предоперативното CT сканиране на коляното на пациента и теле-рентгенографията на краката, за да проектираме персонализираните шаблони на нашия компютър. В този случай ние отпечатваме 3D тибията на пациента заедно с шаблоните, които ще маркират равнината на рязане в трите равнини на пространството.
Правим равнината на рязане на пищяла, като отчитаме 6-те степени на свобода, както е указано от шаблона, и отваряме остеотомията с дистрактора до изчислената височина, посочена от персонализираните отпечатани клинове или дистанционни елементи. След отваряне на това виртуално пространство, ние фиксираме пищяла в новата позиция със специфична проксимална фиксираща плоча за остеотомии. И накрая, премахваме 3D дистанционера и запълваме остеотомията с кост или кост на пациента според всеки отделен случай. Както при остеотомията на бедрената кост, ние винаги правим няколко рентгенови снимки, за да проверим дали корекцията и фиксацията са по желание. За пореден път използването на 3D ръководства улеснява нашата работа в операционната, след като „на практика оперирахме“ пациента през предходните седмици.
В тези два видеоклипа можете да видите операцията на остеотомията на бедрената кост за коригиране на Genu Valgus и остеотомията на пищяла за корекция на Genu Varus.
Средният престой в болница е 3-4 дни. Можете да ходите с помощта на патерици от втория ден на операцията и да започнете да се огъвате и удължавате същия ден. Рехабилитацията ще се състои в придобиване на подвижност на ставите (възстановяване напълно) и избягване на загуба на мускулна маса поради неработене. Извършваме рентгенографски контрол през първите 3 месеца, докато консолидацията стане очевидна.
В 90% от случаите има резултати, класифицирани като отлични или много добри от пациентите във въпросниците. По отношение на необходимостта от протеза, ако подборът на случаите е правилен, на 10 години само 20% от пациентите са се нуждаели от операция за поставяне на протеза.