Остър панкреатит. Значение на контрола на хипертриглицеридемия
Хипертриглицеридемията е третата най-честа причина за остър панкреатит след алкохол и камъни в жлъчката. Рискът от панкреатит поради хипертриглицеридемия се увеличава, когато нивата на триглицеридите (TG) надхвърлят 500 mg/dl, като са по-забележими след 1000. Острият панкреатит поради хипертриглицеридемия може да има по-лоша прогноза от други видове панкреатит.
АВТОРИ
Д-р Mª Тереза Монтехо Фернандес. Специалист по семейна и обществена медицина. Кантабрийска здравна служба. Кантабрия.
Дра Лусия Пилар Салаг Рубио. Постоянен лекар по семейна и обществена медицина. Кантабрийска здравна служба. Кантабрия.
РЕЗЮМЕ
Лечението включва конвенционално лечение на остър панкреатит и контрол на нивата на TG под 500 mg/dl, тъй като ускорява клиничното подобрение. В дългосрочен план пациентът трябва да бъде информиран за тежестта на състоянието, да го обучи на здравословни навици и да подчертае значението на адекватния гликемичен и липидо-понижаващ контрол.
Ключови думи: Остър панкреатит, хипертриглицеридемия.
КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ
57-годишен мъж. Степен на затлъстяване I. Пушач 20 опаковки годишно. С лична история на захарен диабет тип 2 и смесена хиперлипидемия от 5 години еволюция. По време на диагнозата се препоръчват хигиенно-диетични мерки, спиране на тютюнопушенето и започване на лечение с аторвастатин 40 mg и метформин 850 mg. По собствено решение пациентът отказва проследяване и лечение.
В момента той отива в спешното отделение поради болки в корема в горната част на корема, гадене и повръщане от 12 часа еволюция.
При физически преглед жизнените показатели са нормални. Изпъква много раздут корем, болезнен при палпация в епигастриума и десния горен квадрант с доброволна защита и хепатомегалия, положителен знак на Мърфи и отсъстващи шумове на въздушна течност. Останалата част от проучването без промени.
Аналитично, той представя хиперлипемичен серум с глюкоза 268 mg/dL, амилаза 1115 IU, триглицериди 9142 mg/dl, общ холестерол 1115 mg/dL, HDL 16 mg/dL, CRP 432.
Коремната ехография показва дифузна стеатоза, голям холелитиаза и разширение на цефалния участък на панкреаса.
Той е диагностициран с остър панкреатит поради хипертриглицеридемия и е започнато лечение с абсолютна диета, флуидна терапия и интравенозна аналгезия.
Чрез това първоначално управление се постига 50% намаление на стойностите на TG. Няколко дни по-късно тя започва с нискостепенна треска, показвайки на компютърна томография (КТ) фокална цефална панкреатична некроза с разработването на капсулирани колекции, които изискват перкутанен и ендоскопски дренаж, както и антибиотично лечение с меропенем 1 g на всеки 8 часа за 10 дни. И накрая, той представя постепенно подобрение до пълното разрешаване на симптомите и аналитично подобрение. Въвежда се лечение за понижаване на липидите и се настоява за приемане на хигиенни диетични мерки.
ДИСКУСИЯ
Острият хипертриглицеридемичен панкреатит (PATG) се характеризира с наличието на високи нива на триглицериди (TG) и/или млечна плазма, при липса на други етиологични фактори на панкреатита. Хипертриглицеридемията е причина за 1-38% от случаите на панкреатит. Рискът от остър панкреатит (AP) се увеличава със серумното ниво на TG; приблизително се появява при 5% от пациентите с TG> 1000 mg/dL и при 10-20% с TG> 2000 mg/dL.
Обикновено тази промяна в липидемичния метаболизъм е свързана с вторичен фактор за развитието на панкреатит. Тип I (хиперхиломикронемия), IV (фамилна хипертриглицеридемия) и V дислипидемия са тези, свързани с PATG; като тип V най-често и това се наблюдава особено при диабетици, затлъстяване или пациенти с хроничен алкохолизъм. От друга страна, тип I е признат за основна причина за панкреатит, без да са необходими тригери.
Когато пациентът представи PATG, в допълнение към изключване на семейна причина, патологии, които допринасят за повишаване на нивата на TG, трябва да бъдат изключени.
Има противоречия дали хипертриглицеридемията е причината, последицата или основното състояние за развитието на AP. Най-широко разпространената теория приема, че действието на панкреатичната липаза върху излишък от триглицериди причинява натрупването на мастни киселини в панкреатичната тъкан. Те, произвеждайки свободни радикали, увреждат панкреаса на ацинарно и съдово ниво. Други проучвания обаче поддържат, че излишъкът от триглицериди е достатъчна причина за развитието на панкреатит. Тежестта на PATG обаче зависи както от възпалителния отговор, причинен от панкреатит, така и от увреждането, свързано с липотоксичността на хидролизата на триглицеридите.
Представя се с коремна болка на епигастриално ниво с облъчване на гърба, с бързо начало и свързано с гадене или повръщане. При някои пациенти могат да се наблюдават някои стигмати на хронична хипертриглицеридемия, като ксантоми.
На аналитично ниво може да има леко повишаване на триглицеридите (стойности под 1000 mg/dl) при остър панкреатит с друга етиология, особено този с енолен произход.
От друга страна, някои аналитични параметри могат да бъдат артефактирани от излишък на TG: амилазата може да показва фалшиво ниски стойности и псевдохипонатриемията е често срещана.
Лечението включва конвенционално лечение на АН и управление на серумните нива на TG, тъй като тяхното намаляване ускорява клиничното подобрение. Целта на лечението е да се предотврати некротизиране на панкреатит и да се предотврати органна недостатъчност.
Основата на лечението включва абсолютна диета, терапия с течности, аналгезия и адекватна поддържаща грижа. От друга страна, по отношение на управлението на HTG, през първите 24-48 часа нивата на TG намаляват значително в резултат на гладуване. Освен това, ако се започне хипокалорично парентерално хранене, има намаляване на секрецията на VLDL от черния дроб, което допълнително намалява кръвното съдържание на хиломикроните. В този смисъл се препоръчва да се започне консервативно лечение и да се запазят по-агресивни мерки в случай на терапевтичен неуспех, винаги в контекста на безопасността, и да се направи индивидуална оценка на клиничната картина на всеки пациент. Ако консервативното лечение се провали, могат да се използват следните инструменти:
- Плазмафереза (PMF): успява да намали нивата на триглицеридите по изключителен начин. В повечето случаи е достатъчна една сесия. Индикация за спешно ПМФ е наличието на нива на TG> 1000 mg/dL, асоцииращи стойности на липаза 3 пъти над горната граница на нормалност; в допълнение към тежка хипокалциемия, лактатна ацидоза или органна дисфункция; при условие че няма противопоказание за процедурата. Основните недостатъци на PMF са високата цена и наличността.
- Инсулин: препоръчва се употребата му, тъй като подобрява активността на LPL, който разгражда TG до мастни киселини и глицерол, след 3-4 дни лечение. Освен това PATG често се среща при зле контролирани пациенти с диабет, като по този начин допринася за лечението на хипергликемия.
- Хепарин: показанието му за лечение на HTG е противоречиво, тъй като причинява първоначално намаляване на нивата на TG, но впоследствие се увеличава.
В дългосрочен план, както за предотвратяване на рецидиви, така и за усложнения, трябва да се започне адекватно лечение на основната патология, причиняваща хипертриглицеридемия. Пациентът трябва да бъде информиран за тежестта на състоянието и да бъде обучен в навици за здравословен начин на живот, основан на диета с ниско съдържание на мазнини и рафинирани въглехидрати, физически упражнения и въздържание от алкохол.
За управление на HTG се използват различни лекарства: