От кожен обрив до Т лимфом
По принцип лимфомите представляват новообразувания, които засягат клетките на нашата имунна система, които са В и Т лимфоцити, разположени в нашите лимфни възли.
Автори:
Лилия Грига, медицински специалист по семейна и обществена медицина към здравната служба на Кантабрия
Stela Josanu Josanu, специалист по фамилна и общностна медицина на Osakidetza.
Йосуне Ларумбе Уриз, медицинска сестра на първичната медицинска помощ от здравната служба на Навара.
Мария Прадо Вискардо, медицински специалист по семейна и обществена медицина към здравната служба на Кантабрия.
Моника Гонсалес Суарес, медицинска сестра от първичната медицинска помощ към здравната служба на Кантабрия.
Ключови думи: Обрив, лимфаденопатия, спленомегалия, периферен Т лимфом.
Резюме:
Те се класифицират в два типа: неходжкинов лимфом и ходжкинов лимфом, които от своя страна се класифицират в няколко подтипа, в зависимост от вида на лимфоцитите и лимфните възли или екстранодалното участие.
Т-лимфомите съставляват 10-15% от всички лимфоми, по-агресивни са и имат по-лоша прогноза. Според СЗО има 18 подтипа Т-клетъчни новообразувания, от които ангиоимунобластичният Т-лимфом (LTAI), който е неходжкинов лимфом, е вторият по честота, съставляващ 18,5% и 4% от всички лимфоми. Патологично LTAI се характеризира с полиморфен инфилтрат от неопластични Т клетки, тип CD4 +/CD8, еозинофили, бластни В клетки (които почти винаги са заразени от вируса на Епщайн Бар), плазмени клетки, хистиоцити и епителиоидни клетки, с преобладаване на депозит периваскуларен и съдов.
Клиничната еволюция на LTAI е неблагоприятна в зависимост от биологичните фактори (имунофенотип, индекс на пролиферация), клинична (възраст, стадий, степен на разширение на заболяването).
През последните години, благодарение на диагностичния и терапевтичен напредък, прогнозата за всеки тип лимфом варира. Лечението на първо място е индукционна КТ: като CHOP схемата: Циклофосфамид, Доксорубицин, Винкристин и Преднизон, с 5-годишна обща преживяемост от 32%. Ако няма добър отговор на първоначалното лечение, КТ се комбинира с имунотерапия (моноклонални антитела, Т-клетки, онколитични вируси, противотуморни ваксини), лъчетерапия или алогенна или автоложна трансплантация на хематопоетични стволови клетки. Въпреки всички терапевтични постижения, все още има висока честота на рецидиви.
Ключови думи: Кожен обрив, лимфаденопатия, спленомегалия, периферен T-лимфом.
Резюме:
По принцип лимфомите представляват новообразувания, които засягат клетките на нашата имунна система, които са В и Т лимфоцити, разположени в нашите лимфни възли. Те се класифицират в два вида: неходжкинов лимфом и ходжкинов лимфом, които от своя страна се класифицират в няколко подтипа, в зависимост от вида на лимфоцитите и ганглионарно или екстра-ганглионарно участие.
Т лимфомите съставляват 10-15% от всички лимфоми, те са по-агресивни и имат по-лоша прогноза. Според СЗО има 18 подтипа Т-клетъчни новообразувания, от които ангиоимунобластичният Т-клетъчен лимфом (LTAI), който е неходжкинов лимфом, е вторият по честота, представляващ 18,5% и 4% от всички лимфоми. Патологично LTAI се характеризира с полиморфен инфилтрат от неопластични Т клетки, от тип CD4 +/CD8, еозинофили, В бластни клетки (които почти винаги са заразени от вируса на Epstein Barr), плазмени клетки, хистиоцити и епителиоидни клетки, с преобладаване на депозирани периваскуларни и съдови.
Клиничната еволюция на LTAI е неблагоприятна в зависимост от биологичните фактори (имунофенотип, индекс на пролиферация), клиничните фактори (възраст, стадий, степен на заболяването).
През последните години, благодарение на диагностичния и терапевтичен напредък, прогнозата за всеки тип лимфом варира. Първият избор на лечение е QT на индукцията: като CHOP схема: циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизон, с обща преживяемост при 5 години от 32%. Ако няма добър отговор на първоначалното лечение, QT се комбинира с имунотерапия (моноклонални антитела, Т клетки, онколитични вируси, противотуморни ваксини), лъчетерапия или алогенна или автоложна трансплантация на хематопоетични стволови клетки. Въпреки всички терапевтични постижения, остава висок процент на рецидив.
Клиничен случай:
63-годишен мъж е посещавал клиниката за първична грижа за представяне на генерализиран сърбежен еритематозен кожен обрив с температура до 38 ° C, особено следобед, от около 7 дни еволюция. Треската е самоограничена, но обривът продължава по багажника, гърба и крайниците по отношение на дланите, ходилата и фацията (въпреки че има сърбеж). Той имаше епизод на променлив ритъм на червата, без патологични продукти в изпражненията. Метеоризъм. Той свързва няколко седмици с хипорексия и е отслабнал с около 4 кг. Отрича контакт с химикали или известни алергии.
Лична история: Бивш пушач от 20 години. Поилка на 3-4 чаши вино на ден. Няма известни лекарствени алергии. Тип 2 DM за 10 години, при лечение с метформин 850 mg/8h. Хиперхолестеролемия, при лечение със Simvastatin 10 mg. Той също така приема Омепразол 20 mg.
Физическо изследване:
SAT: 128 mmHg TAD: 74 mmHg, HR: 93 удара в минута, SAT O2: 99%, тегло: 70,8 kg, височина: 164 cm, BMI: 26,3.
Добро общо състояние. Астеничен навик. Еритематозни макулопапулозни лезии (вж. Изображение Nº1: макулопапулозни лезии), някои сливащи се и повечето не, на багажника, папулозни виолетови на крайниците с лихеноиден вид. Не се наблюдават лезии в лигавицата. Няма ангиоедем. Палпируема лимфаденопатия, някои с диаметър до 1,5 cm, без болезненост, в дигастралната и двустранната предна латероцервикална област, предимно лява, предимно дясна двустранна аксиларна и предимно дясна ингвинална. Глава и шия: дискретна еритема във фациалните и надбрюшните области, в някои области малко люспеста. Няма гуша. Осезаеми темпорални артерии, симетрични. Ритмични и симетрични каротиди, без шумове. Торакс: нормална конформация, нормална сърдечно-белодробна аускултация. Потискащ корем, без палпация или перкусионна висцеромегалия (съмнителен полюс на далака), без болка при палпация. Крайности без оток или DVT данни. Нормален неврологичен преглед. Локомотор: няма артрит, няма болка при ставно налягане или гръбначни спинозни процеси.
Поради еволюцията и рядкостта на състоянието, пациентът е насочен към спешното отделение за оценка от Дерматологичната служба, където проучването започва и всички лекарства, които приема, са изтеглени, с изключение на Омепразол и Метформин (Симвастатин) и кожа е извършена биопсия. Те предписват преднизон в доза от 30 mg/ден и антихистамин, деслоратадин 5 mg, за сърбеж, без ясно подобрение и той е насочен към вътрешна медицина за проучване.
Допълнителни тестове:
Хемограма: лимфоцити 17,7%, лимфоцити 0,7 10e3/µL, еритроцити 4,46 10e6/µL, хемоглобин 12,9 g/dL хематокрит 37,9%, плакетокрит 0,15%, капки около 4%. Изолирано се наблюдават някои лимфоцити с обширна цитоплазма. ESR 22, почивка нормална кръвна картина.
Обща биохимия: Глюкоза 144, LDH 280, натрий 134, С-реактивен протеин 10.1, нормален остатък.
Серология: Хепатит и HIV антигени отрицателни, Цитомегаловирус IgG Положителен, HSV 1/2 IgG Положителен, Epstein-Barr вирус IgG Положителен, Epstein-Barr вирус IgM Положителен.
Рентгенова снимка на гръдния кош: увеличаване на останалата бронхиална хила без патологични находки.
Констатации: На цервикално ниво се откроява съществуването на лимфаденопатия в латероцервикалната и подмандибуларната вериги, както и в двете аксиларни кухини с ясно патологичен вид, надвишаващ един сантиметър в диаметър. На медиастинално ниво се наблюдават и ясни патологични образувания на лимфни възли в периваскуларно местоположение, аортопулмонален прозорец, пред и паратрахеално и на подкариново ниво. В белодробния паренхим няма възлови образи, нито увеличаване на плътността, предполагащо патологично участие. Черният дроб има гладки ръбове и хомогенна плътност, без да се идентифицират заемащи пространство лезии. Жлъчният мехур и жлъчните пътища са в норма. Панкреатичната област е хомогенна, добре дефинирана.
Спленомегалия с максимален диаметър на далака около 16 cm в диаметър. Надбъбречните жлези и двата бъбрека морфологично нормални с парапеподобна киста в десния бъбрек. Лошо разширена стомашна камера. Слаби бримки и колики без ясни теменни удебелявания или значителни промени в калибъра, които могат да бъдат идентифицирани чрез тази процедура. Дискретно количество свободна течност в таза. Също на коремно ниво се откроява съществуването на изобилие от ганглиозни образувания с ясно патологични размери в дифузно ретроперитонеално местоположение, както и в областта на целиакия и на мезентериалното ниво. Има и обемни ганглийни образувания с максимален диаметър до 2,6 cm в двете области на слабините. Дискретна дифузна калциева аортоилиачна атероматоза. Аксиални скелетни дегенеративни промени.
Диагностично впечатление: Спленомегалия Изобилие от лимфаденопатии, които са разпределени на практика във всички ганглийни вериги на пациента, което е констатация в съответствие с вероятния лимфопролиферативен процес.
Патологична анатомия: МИКРОСКОПСКИ ДОКЛАД:
- Кожен удар (папулозни лезии) с грануломатозен и лимфоиден инфилтрат с васкулопатичен модел, съставен от клетки, които показват положителност за CD3, Cd8, TIA-1 и Granzyme, с частична загуба на CD5 и CD7, като CD4, CD20, CD30, CD56 и перфорин отрицателни, с висок индекс на пролиферация (Ki-67). EBER е фокусно положителен. Хистологичната картина е съвместима с вторична инфилтрация от периферен Т-лимфом-NOS или ангиоимунобластичен Т-лимфом.
-Биопсия на лимфни възли с морфологични находки, съответстващи на ангиоимунобластичния Т лимфом.
- Биопсия на костен мозък с мултифокална интерстициална инфилтрация поради лимфом.
Имунофенотип: Не се открива клонова популация В. Преобладаване на Т-клетки, с ненормален имунофенотип.
Еволюция:
Пациентът е оценен по хематология и е започнато QT лечение, съгласно схемата CHOP. В момента все още е в третия цикъл на QT. В момента с благоприятна еволюция.
Клинична диагноза:
Периферен ангиоимунобластичен Т-клетъчен неходжкинов лимфом с лимфни възли и кожа.
Дискусия:
За ясна диагноза на LTAI е необходимо да има клинична картина, съвместима с лимфома (увеличаване на осезаемите аденопатии плюс симптоми на В: треска с нощно изпотяване, загуба на тегло над 10% от телесното тегло и да се уточни вида, подтипа и продължение на заболяването са необходими следните диагностични методи:
-Аденоидна биопсия, кожа (когато има засягане на кожата), костен мозък с имунохистохимично, патологично изследване,
-Проточна цитометрия (анализира дълговерижни части на ДНК или хромозоми)
-Цитогенетика (анализира дълговерижни части на ДНК или хромозоми)
-Молекулярна биология (те анализират хромозомни промени)
-Имунофенотип (пример: CD4 +/CD8-, фоликуларна дендритна клетъчна хиперплазия В бластира EBV + в LTAI).
-Серология на вируса на Epstein Barr, цитомегаловирус, V. херпес симплекс ...
-Рентгенологични тестове: CT и телесен PET, за изследване на удължаване на тумора.
Когато се бори с рядко заболяване, което е трудно за диагностициране, междуспециалистичното сътрудничество е много важно, за да се оцени и да се подходи към пациента по изчерпателен начин.
Библиография:
1. Duvic M, Talpur R, Ni X, et al. Фаза II изпитване на перорален воризностат (субероиланилид хидроксамова киселина, SAHA) за рефрактерен кожен Т-клетъчен лимфом (CTCL). Кръв 2007; 109: 31-39.
2. Класификация на СЗО на тумори на хематопоетични и лимфоидни тъкани. 4-то изд. Лион: IARC Press; 2008 г.
3. Foss FM, Zinzani PL, Vose JL, Gascoyne RD, Rosen ST, Tobinai K. Периферен Т-клетъчен лимфом. Кръв. В пресата 2011.
4. Swwerdlow SH, Campo E, Pileri SA, et al. Ревизията от 2016 г. на класификацията на лимфоидните новообразувания от Световната здравна организация. Кръв 2016; 127: 2375–2390.
5. Сандел RF, Boddicker RL, Feldman AL. Генетичен пейзаж и класификация на периферните Т-клетъчни лимфоми. Curr Oncol Rep 2017; 19 (4): 28.
6. Рошевски MJ, Уилсън WH. Глава 106: Неходжкинов лимфом. В: Niederhuber JE, Armitage JO, Doroshow JH, Kastan MB, Tepper JE, eds. Клинична онкология на Abeloff. 5-то изд. Филаделфия, Пенсилвания: Elsevier; 2014 г.
7. Vose J, Armitage J, Weisenburger D. Международно изследване на периферни Т-клетки и природен убиец/Tcell лимфом: данни за патологията и клинични резултати. J Clin Oncol.2008; 26 (25): 4124-4130.