непосредствения

Включен в банката с въпроси на 14.11.2016г . Категории: Хирургия, Храносмилателни. Предоставената информация може да не е актуална. Възможно е новите изследвания или публикации да модифицират или да квалифицират дадения отговор.

Парентерално хранене в непосредствения следоперативен период на храносмилателна хирургия с анастомоза? Първоначалният въпрос на потребителя беше "Необходимо ли е парентерално хранене в непосредствения следоперативен период на храносмилателна хирургия, където се извършва анастомоза?"

Въз основа на информацията, получена от две насоки за клинична практика (CPG) (1,2), две обобщения на доказателства (3,4) и консенсус на професионалисти (5), през следоперативния период на пациента, подложен на стомашно-чревна хирургия (включително пациенти с операция за резекция и анастомоза), първият вариант, който да се приеме по отношение на хранителната подкрепа, би бил ентерално хранене (EN) (орално или тръбно) рано (през първите 24 часа след операцията), в сравнение с парентералното хранене (PN), стига тъй като пациентът има адекватен изходен хранителен статус и в следоперативния период не се развиват усложнения, които противопоказват ЕН.

При търсене в бази данни от проучвания не са идентифицирани скорошни рандомизирани клинични изпитвания, които отговарят на препоръките на оценяваните документи.

  • Относно каква е ползата от осигуряването на ЕН в началото на следоперативния период в сравнение с приложението на ПН или стандартна терапия (ЕТ, посочено в ръководството като осигуряване на интравенозни течности [IV], без ЕН или ПН, и преминаването към орално приложение диета, когато се толерира), авторите на ръководството предлагат EN да се осигури, когато е възможно след операцията в рамките на 24 часа след операцията, тъй като при това отношение се наблюдават по-добри резултати, отколкото при използване на PN или TEA. [Качество на доказателствата: Много ниско] *

Когато е възможно, NE винаги е първият избор пред NP или TE. EN не би било възможно постоперативно, ако има данни за непрекъсната обструкция на стомашно-чревния тракт, прекъсване на работата на червата, повишен риск от чревна исхемия или продължаващ перитонит.

  • Ентералното хранене също се препоръчва за много пациенти в трудни следоперативни ситуации като продължителен илеус, скорошна чревна анастомоза, отворен корем или при нужда от вазопресори за хемодинамична подкрепа. Всеки случай трябва да бъде индивидуализиран въз основа на възприеманата безопасност и клинична преценка. [Качество на доказателствата: ниско до много ниско] *

Към този момент се посочва, че има доказателства, че ранният ЕН прави анастомозите по-силни с повишено отлагане на колаген и фибрин и инфилтрация на фибробласти. Ръководството се основава на резултатите от a мета-анализ от 2011 г. (6), които оценяват ефекта от ранното хранене (перорално хранене или ЕН чрез назогастрална или йеюнална сонда, през първите 24 следоперативни часа) спрямо традиционното управление („нищо през устата“) по време на следоперативния период на пациенти, подложени на стомашно-чревна хирургия с резекция. В метаанализа бяха включени 15 рандомизирани клинични проучвания (всички с ограничено методологично качество: диапазон на оценка по скалата на Jadad 1-3; медиана от 2), с общо 1240 пациенти.

Когато се анализират резултатите, се наблюдава статистически значимо намаление (45%) на относителната вероятност от общи следоперативни усложнения при пациенти, получили ранно следоперативно хранене (съотношение на шансовете [OR] 0,55; доверителен интервал [CI], 0,35 -0,87; p = 0,01). Ранното хранене не е свързано със значителни ефекти върху анастомотичната дехисценция (OR 0.75; CI 0.39-1.4; P = 0.39). Не са открити разлики и в смъртността (OR 0.71; CI, 0.32-1.56, P = 0.39) (претеглена средна разлика [WMD] = -0.42; CI, -1.12 a 0.28, P = 0.23), в дните до първото движение на червата (WMD -0,28; CI, -1,20 до 0,64, p = 0,55) или при намаляване на продължителността на престоя (WMD -1,28, CI, -2,94 до 0,38, P = 0,13); обаче посоката на клиничните резултати благоприятства ранното хранене.

Изследването заключава, че ранното следоперативно хранене е свързано със значително намаляване на общите усложнения в сравнение с традиционните следоперативни практики на хранене и не влияе отрицателно върху резултати като смъртност, анастомотична дехисценция, възобновяване на функцията на червата или продължителност на болничния престой.

  • Ръководството също така предлага кога PN трябва да се използва в следоперативния период на пациент и, въз основа на консенсуса на експертите, се препоръчва при пациент, претърпял тежка операция на горната част на стомашно-чревния тракт, при която EN не е възможно, да се започне EN PN. (само ако се очаква лечението да е необходимо след 7 дни следоперативно). Освен ако пациентът не е в рискова хранителна ситуация, PN не трябва да се започва в непосредствения следоперативен период, а трябва да се отложи 5-7 дни.

Постоянна полза от PN над ET (когато EN не е осъществимо) е наблюдавана при пациенти, подложени на тежка хирургична интервенция на горната част на стомашно-чревния тракт (езофагектомия, гастректомия, панкреатектомия или други процедури за повторна коремна операция), особено ако има доказателства за съществуващо недохранване с протеини и енергийна или високорискова хранителна ситуация и PN се предоставя при специфични условия (в ситуации, при които се очаква нуждата ≥7 дни и след изчакване, ако хранителното състояние на пациента позволява, 5-7 дни)

Вече в GPC от 2009 г. на Европейското общество за парентерално хранене (2) относно индикациите за PN в следоперативния период показва, че:

  • PN е полезен при следните обстоятелства: при пациенти с недохранване, при които EN не е осъществимо или не се понася (степен на препоръка А) *; при пациенти със следоперативни усложнения, засягащи стомашно-чревната функция и които не могат да получават и/или абсорбират адекватни количества орално/ентерално хранене в продължение на поне 7 дни (степен на препоръка А).
  • При пациенти, които се нуждаят от постоперативно изкуствено хранене, ентералното хранене или комбинация от допълнително ентерално и парентерално хранене е първата възможност (степен на препоръка А) *.
  • Трябва да се обмислят комбинации от EN и PN при пациенти, при които има индикация за хранителна подкрепа и при които 60% от енергийните нужди не могат да бъдат задоволени по ентерален път (например при ентерокутанни фистули с голям поток) (степен на препоръка С ) * или при пациенти, при които частична обструкция вследствие на доброкачествени или злокачествени стомашно-чревни лезии не позволява EN (степен на препоръка С) *.
  • При пациенти с продължителна стомашно-чревна недостатъчност PN е жизненоважен (степен на препоръка С) *.

В обобщение на доказателствата на Uptodate за периоперативна хранителна подкрепа (3) установихме по подобен начин, че при много следоперативни пациенти, ранните EN (4) се преглеждат показанията за този вид хранителен принос и сред тези показания не се споменава стомашно-чревна хирургия с анастомоза. показва, че PN ще бъде посочен, когато NE не може да се използва поради следните условия:

  • В случай на неконтролирано изтичане на анастомоза на стомашно-чревно ниво.
  • По време на лечението на стомашно-чревна фистула в случаи на изчерпване на обема, електролитни аномалии или при недохранване или загуба на тегло въпреки адекватна медицинска терапия за контрол на фистулата и прилагането на ентерични добавки.
  • По време на периода на консервативно лечение на пациенти с постоперативна механична чревна обструкция или следоперативен илеус може да е необходима парентерална хранителна подкрепа.
  • При пациенти, които развиват хилозен асцит или хилоторакс и които не реагират на диетична промяна, може да се наложи спиране на пероралната диета и започване на PN.
  • Допълнителна PN трябва да се има предвид при хирургични пациенти, чиито хранителни нужди не са удовлетворени, използвайки ентерален път, като тези с недостатъчен абсорбционен капацитет (синдром на късото черво), малабсорбция (напр. Възпалително заболяване на червата, нарушена атрофия, радиационен ентерит) или при тези пациенти с основните състояния, свързани с хронична стомашно-чревна дисмотилитет (например, хронична псевдообструкция).

При актуализиране на a консенсусен документ на Испанското дружество по интензивна и критична медицина и коронарните звена и Испанското дружество за парентерално и ентерално хранене (5), относно храненето на критичния пациент, по-конкретно по отношение на пациента, подложен на стомашно-чревна хирургия, се установява, че:

При критичния пациент е доказано, че ЕН трябва да започне рано поради неговите ползи от клиничния курс (намален риск от инфекция и престой в болница и тенденция към по-ниска смъртност).

При хирургични пациенти, които могат да понасят ентерална диета, се препоръчва да се започне рано, тъй като намалява риска от инфекция, престой и дехисценция на конци, особено ако има стомашно-чревна неоплазма.

При пациенти, при които анастомозата е в проксималния стомашно-чревен тракт (гастректомия, панкреатодуоденектомия, резекция на хранопровода), храненето в йеюнума е възможно или чрез йеюностомия или назоеюнална тръба, като се препоръчва ранен NE чрез.

Пациентите, които не могат да понасят EN, трябва да получават PN, съответстващ на техните калорични и протеинови нужди.

Като препоръка в това отношение документът установява, че „при стомашно-чревна хирургия с проксимални анастомози се препоръчва ЕН чрез подаване на сонда, поставена дистално от анастомозата“. (Степен на препоръка Б) *

Референции (6):

  1. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, McCarthy MS, Davanos E, Rice TW, Cresci GA, Gervasio JM, Sacks GS, Roberts PR, Compher C; Общество по медицина на критични грижи.; Американско общество за парентерално и ентерално хранене . Насоки за осигуряване и оценка на терапията за подпомагане на храненето при възрастни с критично болен пациент: Общество за медицинска помощ за критични грижи (SCCM) и Американско общество за парентерално и ентерално хранене (A.S.P.E.N.). JPEN J Парентера Ентерална Nutr. 2016 февруари; 40 (2): 159-211. [DOI 10.1177/0148607115621863] [Консултация: 14.11.2016 г.]
  2. Braga M, Ljungqvist O, Soeters P, Fearon K, Weimann A, Bozzetti F; ESPEN. Насоки на ESPEN за парентерално хранене: хирургия. Clin Nutr. 2009 август; 28 (4): 378-86. [DOI 10.1016/j.clnu.2009.04.002] [Консултация: 14.11.2016 г.]
  3. Fairfield KM, Askari R. Преглед на периоперативната хранителна подкрепа. Последната актуализация на тази тема: 05 април 2016 г. В: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.
  4. Сипарски Н. Следоперативно парентерално хранене. Последната актуализация на тази тема: 29 септември 2016 г. В: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.
  5. Sánchez Álvarez C, Zabarte Martínez de Aguirre M, Bordejé Laguna L; Испанско дружество по интензивна медицина и коронарни звена-Испанско дружество за парентерално и ентерално хранене (SEMICYUC-SENPE) . [Насоки за специализирана хранителна и метаболитна подкрепа при критично болния пациент. Актуализиране. Консенсус на Испанското общество по интензивна медицина и коронарните звена-Испанско дружество за парентерално и ентерално хранене (SEMICYUC-SENPE): стомашно-чревна хирургия]. Med Intensive. 2011 ноември; 35 Suppl 1: 42-7. [DOI 10.1016/S0210-5691 (11) 70009-2] [Консултация: 14.11.2016 г.]
  6. Osland E, Yunus RM, Khan S, Memon MA. Ранно спрямо традиционното следоперативно хранене при пациенти, подложени на резекционна стомашно-чревна хирургия: мета-анализ. JPEN J Парентера Ентерална Nutr. 2011 юли; 35 (4): 473-87. [DOI 10.1177/0148607110385698] [Консултация: 14.11.2016 г.]

Тези препратки са от типа:

  1. Мета-анализ и/или систематични прегледи: 1 справка
  2. Клинични изпитвания: 0 справка
  3. Кохорти, контролни случаи, клинични случаи: 0 справка
  4. Консенсус на професионалистите: 1 справка
  5. Насоки за клинична практика: 2 препоръки
  6. Обобщение на доказателствата: 2 препратки
  7. Информация/помощен материал за пациентите: 0 справка
  8. Глава на книгата: 0 Справка

Повече информация

Свързани въпроси

  • Асептични мерки за продължаване с прочистване на системата и прилагане на хранителни добавки по време на парентерално хранене. [11/05/2016]
  • Има ли някакви научни доказателства, които свързват повишения С-реактивен протеин (CRP) и риска от анастомозна дехисценция след колоректална операция? [16.12.2014]
  • Използване на филтри, 1,2 микрона за тройни смеси и 0,2 микрона за бинарни смеси, по време на парентерално хранене. [14.07.2014]
  • При пациенти с парентерално хранене (чрез CVC), които се нуждаят от вземане на кръв за анализ, необходимо ли е да се спре храненето, за да се извърши екстракцията? [14.02.2014]
  • Има ли връзка между антитромбоцитни лекарства и орални антикоагуланти предоперативно с анастомотична дехисценция при колоректална хирургия? [07/11/2013]
  • Ръчна срещу механична анастомоза при пациенти, изискващи чревна резекция и илеоколична анастомоза. [03/11/2013]
  • Използване на филтри във венозни катетри [25.06.2007]

Препоръчителен час

Предупреждение за използването на отговори

Отговорите на зададените въпроси са подготвени с изключително образователна цел. Целта е да се предостави информация за обогатяване и актуализиране на дискусионния процес на професионалистите по медицина и медицински сестри. Те никога не трябва да се използват като единствен или основен критерий за установяване на конкретна диагноза или приемане на специфичен терапевтичен режим.

По никакъв начин не е предназначен да замени, одобри или защити отговорността на лекаря. Това произтича от собствените му решения и трябва да се поема само от него и не може да се споделя от онези, които само са го информирали. Министерството на здравеопазването и здравната служба Murcian отхвърлят априори всякаква отговорност за всякакви щети или наранявания, които могат да бъдат приписани на пълното или частично използване на предоставената информация и които са били поискани преди това от медицинския или медицински сестри.

в) Министерство на здравеопазването на регион Мурсия

Контакт: Ronda de Levante, 11, 30008, Murcia 5Є Planta