Перианална болест

Какво е перианално заболяване?

болест

Перианалната болест (EPA) е известна като всяка аномалия или промяна в областта на ануса и ректума (аноректална област), свързана с възпалително заболяване на червата (IBD). Появява се в по-голяма степен при пациенти с болестта на Crohn, особено в случаите на засягане на дебелото черво, а появата му е много рядка при пациенти с улцерозен колит. Той представя симптоми, които могат да бъдат независими от симптомите, причинени от заболяването в червата.

При приблизително 10% от пациентите с CD първата проява на заболяването е появата на тези аноректални аномалии (абсцеси, фисури, фистули или кожни гънки), които могат да присъстват при почти 70% от пациентите с CD. да бъде безсимптомно в повечето от тези случаи.

Какви наранявания можете да имате, ако имате перианално заболяване?

Има различни видове промени в рамките на перианалното заболяване. Те се класифицират в три големи типа въз основа на връзката им със заболяването: първични, вторични и съпътстващи или случайни лезии.

Лезии при перианално заболяване
Първични лезии Вторични наранявания Съпътстващи наранявания
Анални фисури
Кожни гънки
Кавитирани язви		 Перианални фистули
Вагинални финали на ануса/ректума
Ректуретрални фистули
Анална стеноза
Перианален абсцес
Кожни клапи		 Първични и вторични лезии, несвързани със заболяването

The първични лезии, те възникват като последица от самата болест на Crohn и отразяват нейната активност. В този тип можем да намерим:

The вторични наранявания, Те са причинени от усложнения от механичен или инфекциозен характер от предишните (първични) лезии. Сред които са подкожни, ановагинални и ректовагинални фистули, перианални абсцеси и анална стеноза.

Как се диагностицира перианалното заболяване?

Диагнозата на перианалното заболяване е ясна, ако се знае, че пациентът има болест на Crohn. Ако обаче перианалните прояви или изменения са първите симптоми на заболяването, диагнозата е сложна или остава незабелязана.

Най-нормалният начин за оценка и диагностика на перианалното заболяване е внимателното и ръчно изследване на перианалната област. В някои случаи, в зависимост от вида на EPA, например в случаите на сложни фистули (с повече от един фистулен отвор), може да е необходимо изследване под анестезия, за да се избегне прекомерен дискомфорт за пациента.

Понастоящем в случаите на сложно перианално заболяване се използват образни техники като ядрено-магнитен резонанс на таза (ЯМР) или ендоанал/ендоректален ултразвук за диагностика на СИП, което е необходимо за извършване на колоноскопия, за да се оцени наличието на възпаление на ниво на ректума и изберете най-подходящото лечение.

Какво лечение е подходящо за перианално заболяване?

В зависимост от перианалното заболяване и самия пациент, препоръчаното лечение ще бъде различно, като винаги ще се изисква индивидуализирано и като цяло мултидисциплинарно лечение, в зависимост от асоциацията или не на възпалителното засягане на червата, както и асоциацията на хирургичния дренаж в случай на абсцеси асоциирани перианални или фистулни.

Някои от лекарствата, използвани при лечението на чревни заболявания, като аминосалицилати или кортикостероиди, не са ефективни при лечението на перианално заболяване.

Медицинско лечение на перианално заболяване

Перианалната болест обикновено изисква лечение с антибиотици, имуносупресивно лечение и биологична терапия.

Ако не отговорите на това лечение, Вашият лекар може да Ви предложи други алтернативи, които обикновено не са посочени като първи избор, като Метотрексат, Циклоспорин или Такролимус.

Хирургично лечение на перианално заболяване

Хирургичното лечение при EPA винаги трябва да бъде индивидуализирано и съвместно оценено от гастроентеролога, хирурга и самия пациент, като се вземат предвид няколко фактора (вид нараняване, тежест на нараняването, наличие на различни наранявания едновременно и последиците от операцията за развитието на тези лезии и за качеството на живот на пациента).

Избира се въз основа на вида перианална лезия, симптомите и дали има свързано възпаление на ректума или не (проктит). Тя може да бъде разделена най-общо на повече или по-малко сложна локална хирургия за специфично лечение на перианални лезии и голяма или радикална хирургия, много по-рядка и запазена за тежки случаи на перианално заболяване.

Показания за хирургично лечение
Вид нараняване С проктит Няма проктит
Кожни гънки Не работете Работете само ако хигиената е трудна
Анална цепнатина Не работете Работете в специфични случаи
Абсцеси Канализационна система Канализационна система
Стеноза Цифрова дилатация Цифрова дилатация
Обикновена фистула Седал (Setón) Фистулотомия
Сложна фистула Седал (Setón) Ендоректална клапа
Ректо-вагинална фистула Ако има абсцес: Sedal (Setón)
Илеостомия		 Кожна, ректална или вагинална клапа
Перианален сепсис Илеостомия или проктектомия Лечение на стома и фистула

Кожни гънки

Перианалните кожни гънки или кожни клапи са често срещани лезии в CD в резултат на експресията на предишни локални възпалителни процеси. Размерът му може да варира в зависимост от активността на заболяването. Рядко се налага да бъдат отстранени чрез операция, тъй като в повечето случаи те са асимптоматични. Ако обаче те са големи и многобройни, те могат да възпрепятстват хигиената на зоната и да предизвикат по-голямо перианално дразнене, като препоръчват премахването им с помощта на местна упойка. Ако болестта е активна, те не трябва да се отстраняват, тъй като рискът от повторна поява е по-голям и правилното излекуване може да бъде забавено и възпрепятствано.

При този тип нараняване се препоръчва да се извърши хирургичен дренаж възможно най-скоро, като се отстрани малка част от кожата, като се направи прост разрез. По този начин болката се облекчава, като се избягва прогресирането на абсцеса и възможната поява на фистули. В случаите, когато абсцесът е голям, в него може да се постави катетър, за да се улесни дренажът или напояването (почистването). В допълнение към дренажа е необходимо едновременно да се прилага антибиотично лечение.

Преди да се пристъпи към някакво хирургично лечение на фистули, е необходимо да се оцени активността на чревното заболяване и ректалното участие чрез илеоколоноскопия, като многократно се завършват проучванията с тазов резонанс или ендоскопски ултразвук, като се има предвид, че повечето от фистулите, свързани с възпалителни чревни заболявания са сложни фистули. Необходимо е да бъдете много ясни относно терапевтичната стратегия, която трябва да се следва при лечението на фистулиращо заболяване, което винаги включва мултидисциплинарно управление (гастроентеролог, хирург и рентгенолог).

Фистулите могат да бъдат прости или сложни:

Те обикновено се намират в долния анален канал и имат един външен отвор. Обикновено те не са свързани с болка или колебания и обикновено са повърхностни и следователно по-малко опасни.

Препоръчителната хирургическа техника в тези случаи обикновено е отварянето на фистулата, което се нарича фистулотомия. В случаите, в които има проктит или инконтиненция, риболовна въдица (известна също като сетон) може да бъде поставена по фистулата, за да се насърчи нейното оттичане.

Сложните фистули са разположени в средния или горния анален канал, могат да представляват множество външни отвори и да бъдат свързани с болка или флуктуация и анална стеноза, увеличавайки риска от свързани септични усложнения и анална инконтиненция. Ректо-вагиналните фистули също се намират в сложните фистули.

При сложни фистули, свързани с възпалително заболяване на червата, се препоръчва да не се извършват много агресивни хирургични техники, докато чревното възпаление и перианалното възпаление не бъдат контролирани.

Понастоящем поставянето на дренажни сетони, които улесняват оттичането на фистулата, е много широко разпространено, за да се избегне абсцедирането на тракта или образуването на абсцеси, свързани с трудността на дренирането на фистулния тракт.

Заедно с хирургичния дренаж е показано да се свързва медицинското лечение с имуномодулатори или биологични лекарства. Всъщност използването на биологични лечения или анти-TNF лекарства при сложно перианално фистулизиращо заболяване представлява голямата промяна в лечението на тези състояния с по-добър контрол на заболяването и повишаване на качеството на живот на пациента.

В случаи на рефрактерна перианална болест или неконтролиран перианален сепсис (възпалителен отговор на тежка инфекция), може да се наложи извършване на временна стомия за улесняване на контрола на заболяването или радикална проктэктомия в много напреднали и рефрактерни случаи (които не реагират добре на различните видове лечения).

Фисури и язви

Най-често в случаите на IBD е появата на големи и дълбоки язви, които обикновено не са болезнени, освен ако няма инфекция. Обикновено те са склонни да се лекуват спонтанно и следователно не се нуждаят от операция, освен ако след лечение с наркотици има силна болка и липса на подобрение.

Ако има трудности при евакуацията поради стесняване на аналния сфинктер, това може да бъде решено чрез дигитално разширяване (вкарване на два палеца в аналния отвор, които постепенно ще се отделят, докато се постигне адекватно разширяване на сфинктера). Ако стриктурата е по-сложна (зоната на стесняване се простира отвъд сфинктера, има свързани фистули или тежко ректално възпаление), може да се наложи проктектомия.

Ако това се дължи на болестта на Crohn и силно кондициониране, най-показаната е проктектомия.

Локалното лечение с мехлеми или стероиди обикновено е доста ефективно и достатъчно. Ако обаче причиняват ректално кървене (ректално кървене), може да се посочи операция.

Лечение на стволови клетки при перианално фистулизиращо заболяване

На 14 декември 2017 г. Комитетът по лекарствените продукти за хуманна употреба (CHMP) на Европейската агенция по лекарствата (EMA) излезе с положително становище, препоръчващо разрешението за пускане на пазара на лекарството darvadstrocel (Alifosel®; Tigenix NV/Takeda) за лечение на комплекс фистули при болестта на Crohn.

Положителната препоръка на EMA се основава на резултатите от фаза III клинично изпитване (ADMIRE-CD), която демонстрира ефикасността и безопасността на това лечение за пациенти със сложни перианални фистули на болестта на Crohn. Проучването демонстрира ремисия на фистула при 50% от пациентите, които са получили стволови клетки на 26 седмици, в сравнение с 34% от пациентите, които са претърпели само хирургично почистване на фистулата.

Ефективен ли е за всички страдащи от Крон?

Не. Продуктът е ефективен само за пациенти с болест на Crohn с перианални фистули, тъй като е локално лечение (инжектира се директно в фистулите). Освен това е вероятно той да бъде разрешен само първоначално за пациенти с ниска чревна активност на заболяването, тъй като проучването включва само пациенти, при които чревната (луминална) болест е лека или неактивна и с определен тип фистула: максимум от 2 сложни фистули с 3 изходни порта. Ще трябва да изчакаме окончателното решение както на EMA, така и на AEMPS, но искането за разрешение първоначално е било ограничено до „пациенти с неактивна или лека интензивност на луминалната болест на Crohn, чиито фистули не са отговорили, както се очаква, на поне една биологична или конвенционално лечение ".