Iratxe González Mendibil
Отделение по анестезиология, реанимация и терапия на болката. Болница Галдакао-Усансоло.

svnrartd

Детското затлъстяване е един от най-сериозните проблеми на общественото здраве на 21 век. Счита се за сложно, системно, хронично и мултикаузно заболяване. Сега извършваме несистематичен преглед на периоперативното управление на този тип пациенти.

ВЪВЕДЕНИЕ:
Детското затлъстяване е един от най-сериозните проблеми на общественото здраве на 21 век. Смята се за сложно, системно, хронично и мултикаузно заболяване. Броят на деца и юноши със затлъстяване се умножи по 10 през последните 40 години, според подробно проучване, публикувано наскоро в Лансет [1]. По света, през 2016 г., имаше 124 милиона на затлъстели деца и юноши (на възраст между 5 и 19 години) и 213 милиона наднормено тегло. Испанската агенция за безопасност и хранене на храните разработи проучването ALADINO (Проучване на наблюдението на растежа, храненето, физическата активност, развитието на детето и затлъстяването в Испания) [2] с момчета и момичета на възраст между 6 и 9 години, публикувано през 2015 г., откриващо разпространение на затлъстяването от 18,1% и наднорменото тегло от 23,2%.
Тези факти, заедно с патофизиологичните промени и съпътстващите заболявания, които ги придружават, определят специфично периоперативно лечение на анестезия. Ето несистематичен преглед на тази тема.

ДЕФИНИЦИИ:
Европейската група за затлъстяване при деца (ECOG) препоръчва, при липса на широко споделен консенсус, да се вземат предвид няколко препратки в проучванията за разпространение, по-специално тези на Международната работна група за затлъстяването (IOTF) [3] и Световната здравна организация (СЗО) ) [4]. Това ще рече: сравнихме индекса на телесна маса (ИТМ) със стойности от таблици, изготвени от групи момчета и момичета, поотделно и за всеки момент от живота им (специфични криви на ИТМ за възраст и пол). Накрая се избират следните точки на изрязване: над 85-ия персентил има наднормено тегло и над 95-ия персентил затлъстяване.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧНИ ПРОМЕНИ И КОМОРБИДИТЕТИ:

2 .- ** Сърдечно-съдови нарушения **:
Увеличава риска от артериална хипертония, белодробна хипертония, лява и/или дяснокамерна недостатъчност и исхемична болест на сърцето. Той е независим рисков фактор за коронарна болест на сърцето, главно при пациенти с централно разпределение на мазнините. Съществува повишен риск от аритмии вследствие на хипертрофия, хипоксемия и мастна инфилтрация на сърдечната проводима система [5,6].

3.- ** Ендокринни нарушения **:
Инсулинова резистентност и захарен диабет тип 2. При затлъстяването има промени в гликемичната хомеостаза. Първоначално има медиирани от инсулина нарушения на антилиполизата, намален глюкозен клирънс и повишена инсулинова резистентност, водеща до хиперинсулинемия. Тези промени се извършват преди появата на хипергликемия. Рискът от развитие на захарен диабет тип 2 се увеличава с продължителността на затлъстяването и интензивността му. При деца и юноши обикновено протича безсимптомно, въпреки че може да има случайни находки (глюкозурия) или неспецифични признаци (вагинална кандидоза).

4 .- ** Промени в липидния метаболизъм **:
Затлъстелите деца и юноши са склонни да имат повишен общ холестерол, липопротеинов холестерол с ниска плътност (LDL-C) и триглицериди; и липопротеинов холестерол с висока плътност (HDL-C) намалява. Освен това тези промени в липидния метаболизъм са свързани с хиперинсулинизъм. Хиперинсулинизмът увеличава синтеза на липопротеинов холестерол с много ниска плътност (VLDL-C) и следователно допринася за повишаване на триглицеридите и LDL-C в плазмата.

5. - ** Бъбречни нарушения **:
Бъбречният клирънс се увеличава при затлъстяване, поради увеличен бъбречен кръвоток и скорост на гломерулна филтрация, като протеинурия се наблюдава при 40%. Той е независим предиктор за хронично бъбречно заболяване.

6 .- ** Стомашно-чревни нарушения **:
Сред тях безалкохолната стеатоза се откроява поради разпространението си, което засяга 3% - 10% от затлъстелите педиатрични пациенти. Друг проблем е по-високата честота на камъни в жлъчката, особено често при затлъстели момичета, особено ако са били на диета и са отслабнали значително и бързо. Неговата патогенеза се влияе от увеличаването на насищането на жлъчния холестерол, дехидратацията, хипомотилитета на жлъчния мехур поради диети с ниско съдържание на мазнини и естрогенното действие.

7 .- ** Метаболитен синдром **:
Експертите смятат, че метаболитният синдром е групирането на редица клинични фактори, които свързват, увеличават риска от развитие на коронарна болест, застойна сърдечна недостатъчност, обструктивна сънна апнея, белодробно засягане и дълбока венозна тромбоза. Около една трета от затлъстелите тийнейджъри имат метаболитен синдром.

8 .- ** Психологически разстройства **:
Има сравнително малко информация за връзките между детското затлъстяване и психосоциалните фактори. Затлъстелите деца и юноши имат по-малко самочувствие и по-голяма склонност към депресия. В социално отношение те обикновено са изолирани и имат по-малко приятели, създавайки порочен кръг между депресия и загуба на самочувствие с проблеми на социалната интеграция.

ПРЕДОПЕРАТИВНА ОЦЕНКА:
• Целта на тази оценка е да идентифицира рисковите фактори, които могат да модифицират периоперативния курс, постигайки по-добра подготовка и да може да се предскажат трудностите, които могат да възникнат. A ПЪЛНА КЛИНИЧНА ИСТОРИЯ От съществено значение е да се посочат подробно личната и семейната, медицинската и хирургичната история, както и актуализираните лекарства. Насоките [7] препоръчват провеждането на предоперативен въпросник, насочен към оценка на здравословното състояние на педиатричния пациент. (Маса 1).

Това е фундаментално идентифицират пациенти със SAHS, тъй като те свързват по-висока честота на респираторни нежелани събития, както и 3,8 пъти по-висок риск от ларингоспазъм [8]. The полисомнография (PSG) е еталонният диагностичен стандарт. Насоките на Американската академия по отоларингология и хирургия на главата и шията (AAO/HNS) [9] определят показанията за нейното изпълнение и се основават на избягване на ненужни хирургични интервенции при пациенти с висок хирургичен риск, планиране на тези случаи, които ще изискват продължително болнично наблюдение и свеждане до минимум на прекомерното или недостатъчно лечение, тъй като клиничната оценка не позволява надеждна диагноза на SAHS (таблица 2).

• The ФИЗИЧЕСКИ ИЗСЛЕДВАНИЯ оценява общото състояние и сърдечно-белодробната ситуация, позволявайки да се ориентира необходимостта от допълнителни тестове преди интервенцията.
Трябва да направим a ПЪЛНА ОЦЕНКА НА ВЪЗДУШНИЯ ПЪТ, използване на предиктори за затруднени дихателни пътища, които трябва да включват флексия на шията, удължаване и странично въртене, отваряне на устната кухина и максиларна подвижност, проверка на зъбите и орофаринкса и проходимостта на ноздрите, в допълнение към наличието на макроглосия, подвижни зъби и хипертрофични сливици. Физическите характеристики, свързани със SAHS, като запушване на носа, голяма увула, хипертрофия на сливиците, голям език, микрогнатия или максиларна хипоплазия, означават, че тези пациенти трябва да се считат за затруднени дихателни пътища.
Тази информация се допълва с приемането на жизнени показатели, тегло и височина, необходими за изчисляване на дозите и нуждите от упойка.

• Относно насоки за периоперативно гладуване, са подобни на тези, прилагани при пациенти със затлъстяване [7].
- Бистри течности: 2 часа
- Кърма: 4 часа
- Нечовешко мляко - Млека за кърмачета - Леко хранене при деца: 6 часа
- Твърдо вещество: 8 часа

Що се отнася до пълната кардиологична оценка, това трябва да се извърши при пациенти с клинична анамнеза за десатурация 35 и мъже с ИТМ> 42, през 2005 г. е разработено уравнението Janmahasatian [17], което въвежда параметър, Безмаслена маса, т.е. биологично активна маса, при която теглото и дозата са били свързани за достигане на определена плазмена концентрация при пациенти между 40 и 220 kg, опитвайки се да коригира експоненциалния растеж на TBW като въздействие върху кинетиката на агента.

По този начин корекцията на основните лекарства, използвани в детската анестезия, ще бъде следната (таблица 3):

По отношение на пропофола е препоръчително да се титрира дозата с помощта на анестетичен монитор за дълбочина [18].
Като летливи анестетици се препоръчва използването на дефлуоран и севофлуоран, тъй като те са двата най-малко липофилни летливи агента, като дозирането винаги е в съответствие с MAC.

ПОСТОПЕРАТИВНО УПРАВЛЕНИЕ:
Детското затлъстяване е свързано с повишен риск от неблагоприятни респираторни събития, включително обструкция на горните дихателни пътища, бронхоспазъм и десатурация. Препоръчва се дихателна физиотерапия и НЕИНВАЗИВНА ВЕНТИЛАЦИЯ в ранния следоперативен период от тези пациенти, главно тези с тежък SAHS. По същия начин, използването на неопиоидни аналгетици или техники за регионална анестезия трябва да се разглежда като стратегия за намаляване на тяхната консумация и намаляване на дихателните усложнения [19]. Някои опции за лекарства включват клонидин, дексмедетомидин, кетамин или прегабалин.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ:
Увеличаването на разпространението на детското затлъстяване представлява предизвикателство при детската анестезия. Периоперативното управление изисква широки познания, които позволяват адекватен подход. Научните доказателства в тази група обаче са ограничени и повечето препоръки се основават на насоки за действие при възрастни. Следователно са необходими повече изследвания, които да оценят напълно оптимизацията в управлението на тази популация.

БИБЛИОГРАФИЯ:
1. Сътрудничество на рисковия фактор за НИЗ (NCD-RisC). Световни тенденции в индекса на телесна маса, поднормено тегло, наднормено тегло и затлъстяване от 1975 до 2016 г .: общ анализ на 2416 проучвания на базата на популацията при 128 9 милиона деца, юноши и възрастни. Lancet 2017; 390: 2627-2642.

две. Проучване за наблюдение на растежа, диета, физическа активност, развитие на детето и затлъстяване в Испания. Проучване ALADINO 2015 г. Мадрид: Министерство на здравеопазването. Достъпно на http://www.aecosan.msssi.gob.es/AECOSAN/docs/documentos/nutricion/observatorio/Estudio_ALADINO_2015.pdf .

3. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Създаване на стандартна дефиниция за наднормено тегло и затлъстяване при деца в световен мащаб: международно проучване. BMJ. 2000; 320: 1240-3.

4. QUIEN. Стандартите за растеж се препоръчват за използване в САЩ за кърмачета и деца на възраст от 0 до 2 години. http://www.cdc.gov/growthcharts/who_charts.htm; 2010 г.

5. Lerman J, Becke K. Периоперативни съображения за управление на дихателните пътища и дозиране на лекарства при затлъстели деца. Настоящо становище по анестезиология. 2018; 31 (3): 320-326.

6. Chidambaran V, Tewari A, Mahmoud M. Анестетични и фармакологични съображения при периоперативни грижи за деца със затлъстяване. Списание за клинична анестезия 45 (2018): 39-50.

7. García Miguel FJ, Peyró R, Mirón M. Предоперативна анестетична оценка и подготовка на хирургичния пациент. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013; 60 Допълнение 1: S11-26.

8. Nafiu OO, Prasad Y, Chimbira WT. Асоциация на детския висок индекс на телесна маса и нарушено сънно дишане с периоперативен ларингоспазъм. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013; 77: 2044–2048.

9. Roland PS, et al. Насоки за клинична практика: полисомнография за нарушено сънно дишане преди тонзилектомия при деца. Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 145 (1 добавка): S1–15.

10. Работна група на Американското общество на анестезиолозите за оценка на преанестезията. Практически съвети за оценка на преанестезия: доклад на Работната група на Американското общество на анестезиолозите за оценка на преанестезията. Анестезиология. 2002; 96: 485-96.

единадесет. Ahmad N, Bawazir OA. Оценка и подготовка на затлъстелите юноши за бариатрична хирургия. Международен вестник по педиатрия и юношеска медицина 2016; 3 (2): 47–54.

12. Schwengel DA, Sterni LM, Tunkel DE, Heitmiller ES. Периоперативно управление на деца с обструктивна сънна апнея. Anesth Analg 2009; 109 (1): 60–75.

13. Nafiu OO, et al. Индекс на телесна маса в детството и периоперативни усложнения. Paediatr Anaesth 2007; 17 (5): 426–30.

14. Dixon BJ, et al. Преоксигенацията е по-ефективна при 25-градусово положение нагоре, отколкото в легнало положение при пациенти със силно затлъстяване: рандомизирано контролирано проучване. Анестезиология 2005; 102 (6): 1110–5 [дискусия 1115A].

петнадесет. Harskamp-van Ginkel MW, Hill KD, Becker KC, et al. Дозиране на лекарства и фармакокинетика при деца със затлъстяване: систематичен преглед. JAMA Pediatr 2015; 169: 678–685.

16. Джеймс WPT. Изследване на затлъстяването. Лондон, Стационарен офис на Нейно Величество, 1976 г.

17. Janmahasatian S, Duffull SB, Ash S, Ward LC, Byrne NM, Green B. Количествено определяне на телесното тегло. Clin Pharmacokinet 2005; 44: 1051-1065.

18. Chidambaran V, Sadhasivam S, Diepstraten J, et al. Оценка на пропофол анестезия при болестно затлъстели деца и юноши. BMC Anesthesiol 2013; 13: 8.

19. Алварес А, Сингх PM, Sinha AC. Следоперативна аналгезия при болестно затлъстяване. Obes Surg 2014; 24 (4): 652–9.