Barbui T, Tefferi A, Vannucchi AM, et al. Класически миелопролиферативни неоплазми с отрицателна хромозомна филаделфия: преработени препоръки за управление от European LeukemiaNet. Левкемия. 2018 май; 32 (5): 1057-1069.doi: 10.1038/s41375-018-0077-1. Epub 2018 февруари 27. Преглед. PubMed PMID: 29515238; PubMed Central PMCID: PMC5986069.

болести

Mesa R., Jamieson C., Bhatia R. et al. NCCN Guidelines Version 2. 2018 Членове на панела: Миелопролиферативни новообразувания. Национална всеобхватна онкологична мрежа, 2018

Swerdlow S.H., Field E., Harris N.L. и др. Класификация на туморите на хематопоетичните и лимфоидните тъкани на СЗО (преработено 4-то издание). IARC: Лион 2017

Vannucchi AM, Barbui T, Cervantes F, et al. Филаделфийска хромозомно-негативна хронична миелопролиферативна неоплазма: Насоки за клинична практика на ESMO за диагностика, лечение и проследяване. Ан Онкол. 2015 г. септември; 26 Suppl 5: v85-99. doi: 10.1093/annonc/mdv203. Epub 2015 август 4. PubMed PMID: 26242182.

Barosi G, Mesa R, Finazzi G, et al. Преразгледани критерии за реакция за полицитемия вера и есенциална тромбоцитемия: проект за консенсус ELN и IWG-MRT. Кръв. 2013 6 юни; 121 (23): 4778-81. doi: 10.1182/кръв-2013-01-478891. Epub 2013 април 16. PubMed PMID: 23591792; PubMedCentral PMCID: PMC3674675.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх

Миелопролиферативна неоплазия, характеризираща се със значително увеличение на броя на червените кръвни клетки, което е придружено от увеличаване на производството на левкоцити и тромбоцити. Болестта се развива в резултат на неопластичната пролиферация на мутирал клонинг, произхождащ от плюрипотенциална стволова клетка на костния мозък.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх

Признаците и симптомите зависят от стадия на заболяването, броя на клетките във всяка линия, увеличаването на обема на кръвта и наличието на тромбоемболични и хеморагични усложнения. В много случаи диагнозата е случайна, когато се извършва морфологично изследване на периферната кръв.

1. Симптоми: свързани с повишена маса на еритроцитите като главоболие, световъртеж, шум в ушите, зрителни нарушения, еритромелалгия → Глава. 2.35.2, сърбеж, който се влошава след горещи вани (30-70%), гастродуоденална язвена болест, венозна или - по-рядко - артериална тромбоза (инсулт, инфаркт на миокарда, ВТЕ, повърхностна венозна тромбоза, тромбоза на надхепатална [синдром на Budd-Chiari → Глава 7.15]), артериалните и венозните тромбози са най-честите усложнения и основната причина за смърт. Кървене (по-често от лигавиците, също от храносмилателния тракт в

20% като последица от променена функция на тромбоцитите или понякога от придобита болест на фон Вилебранд [която се среща при част от пациентите с брой на тромбоцитите> 1-1,5 милиона/μl], особено при едновременно приложение на антитромбоцити), хипертония и симптоми на подагра. Други неспецифични симптоми се появяват в напреднала фаза на заболяването, астения, загуба на тегло, чувство за пълен корем, коремна болка поради спленомегалия.

2. Признаци: спленомегалия (при палпация в

70%), хепатомегалия (в

40%), зачервяване на лицето (плетора) и ушите, периферна цианоза (акроцианоза), болезнен оток на ръцете и краката (еритромелалгия), еритем и зачервяване на лигавицата на устната кухина и конюнктивите, папиларен застой при изследване на очното дъно.

3. Естествена история: дълги години тя може да протича безсимптомно. Признаците и симптомите са свързани с повишена еритроцитоза, увеличен обем на кръвта и екстрамедуларна тромбоцитоза и хематопоеза, които от своя страна произвеждат далак и хепатомегалия.

10-годишният риск от тромбоза е> 20%, една трета от тромботичните епизоди се появяват преди поставяне на диагнозата. При 25% от пациентите след 20 години достига пост-полицитемична фаза, трансформиране в пост-PV миелофиброза (настъпва анемия). Рискът от трансформация в AML или SMD на 20 години е> 10%.

1. Хемограма на периферна кръв: повишен брой на еритроцитите, повишена концентрация на Hb и Ht; тромбоцитоза (> 400 000/µl в

60%), често промяна в размера, формата и функцията на тромбоцитите, левкоцитоза (> 10 000/µl в

40%), най-вече за сметка на броя на неутрофилите, а понякога и базофилите.

2. Аспират на костен мозък и биопсия → по-късно. За потвърждаване на диагнозата и оценка на степента на фиброза за прогностични цели.

3. Молекулярни проучвания: V617F мутация на гена JAK2 (

96%) или екзон 12 мутации (3-4%).

4. Други изследвания: намален HSV, намалени серумни нива на еритропоетин, хиперурикемия, евентуални промени в тестовете, извършени за определяне на етиологията на вторичната полицитемия (SaO 2, рентгенография на гръдния кош, спирометрия, ехокардиография, полисомнография, абдоминална ехография). Придобитият синдром на фон Вилебранд може да бъде оценен, ако броят на тромбоцитите> 1-1,5 милиона./Μl).

Всички основни критерии или 2 основни критерии и малкият критерий трябва да бъдат изпълнени (WHO 2016).

1. Основни критерии:

1) Hb> 16,5 g/dl при мъжете,> 16 g/dl при жените; o Ht> 49% при мъжете,> 48% при жените или повишена маса на еритроцитите

2) в биопсията на костния мозък повишена клетъчност (по отношение на възрастта) с увеличаване на всичките 3 хематопоетични серии (панмиелоза): еритропоетична, гранулопоетична и мегакариопоетична, както и наличие на плеоморфни и зрели мегакариоцити (с различни размери); Този критерий може да не се изисква в случай на персистираща абсолютна еритроцитоза: Hb> 18,5 g/dl при мъжете (Hct> 55,5%) или Hb> ​​16,5 g/dl при жените (Hct> 49,5%), ако 3-ият основен критерий и са изпълнени второстепенен критерий

3) наличие на мутация V617F на гена JAK2 или на мутация на екзон 12 на гена JAK2 .

2. Незначителен критерий: намалена серумна концентрация на еритропоетин.

Маскирана полицитемия вера: група пациенти с Hb в референтния диапазон, но близки до максималните стойности (СЗО за PV (генна мутация JAK2, морфология на костния мозък).

Характеристики, които разграничават истинската полицитемия от абсолютната и относителната еритроцитоза → Таблица 6-1.

1. Вродени полицитемии (еритроцитоза) .

2. Вторични полицитемии:

1) причинени от хипоксия и от повишена секреция на еритропоетин в хода на белодробни и сърдечни заболявания (особено цианотична болест на сърцето), OSAHS, излагане на голяма надморска височина, при пушачи в резултат на присъствието на карбоксихемоглобин

2) поради увеличаване на производството на еритропоетин независимо от оксигенацията на тъканите: бъбречни кисти, синдром на Кушинг, първичен хипералдостеронизъм, поглъщане на анаболи, еритропоетин-секретиращи тумори (наред с други хепатокарцином, рак на бъбреците, фетален хемангиом, миома на матката, феохромоцитом) използване на лекарства, които стимулират еритропоезата

3) с неизвестна етиология, след бъбречна трансплантация

4) относителна полицитемия: като последица от дехидратация, затлъстяване, повишен прием на алкохол и увеличена загуба на протеин (ентеропатии, масивни изгаряния).

Цели на лечението: предотвратяване на тромботични и хеморагични усложнения; контролни симптоми.

1. Флеботомии: при всички пациенти, първоначално 1-2 × седмично, от 300-450 ml кръв, до достигане на Hto Hto 2. Цитостатични лекарства: показани при пациенти с висок риск от тромботични усложнения (≥1 от споменатите рискови фактори: възраст> 60 години и анамнеза за тромботични усложнения), с непоносимост или зависимост от флеботомии, със симптоматична и прогресивна спленомегалия, с тежки общи симптоми, персистираща тромбоцитоза> 1,5 милиона/µl и/или прогресираща левкоцитоза> 15 000/µl.

Лекарства от първа линия: хидроксиурея (начална доза 15-20 mg/kg/d, докато HH и броят на тромбоцитите се нормализират, след това поддържаща доза 0,5-1,5 g/d) или интерферон α (IFN-α: 3 милиона IU VSc 3 пъти седмично или Peg-IFN-α2a [не се предлага в Аржентина] 45-180 µg 1 × седмица; Peg-IFN има по-малко неблагоприятни ефекти и се прилага седмично; Ropeg-IFN-α2b се прилага на всеки 2 седмици и също има по-висок профил на безопасност).

Лечение от втора линия: смяна на лекарството (хидроксиурея за IFN-α или обратно). В случай на пациенти на възраст> 70 ​​години или при тези с продължителност на живота Пълна реакция: няма признаци за ≥12 седмици и значително подобрение на симптомите, ремисия на хемограмата с продължителност ≥12 седмици (Hto частичен отговор се състои в изпълнение на първите 3 критерия, без гръбначна ремисия.

3. Антитромбоцитна терапия: при всички пациенти без противопоказания (като свръхчувствителност, симптоми на хеморагична диатеза, придобита болест на Фон Вилебранд): ASA в доза 81-100 mg/ден (при пациенти с персистиращи симптоми на синдром на свръхвискозитет или такива с висок риск от артериална тромбоза, може да се обмисли приложение на ASA 2 × d; при пациенти със свръхчувствителност към ASA: тиклопидин в доза 250 mg 2 × d или клопидогрел (препарати → Глава 2.5, Таблица 5-10) 75 mg 1 × d.

4. Лечение на хиперурикемия → Глава. 16.14 и гл. 23.2.6.

5. Симптоматично лечение:

6. Модификация на сърдечно-съдови рискови фактори: профилактика или лечение на високо кръвно налягане, диабет, затлъстяване, хиперхолестеролемия, спиране на тютюнопушенето.

7. Лечение на усложнения при кървене: в случай на прекомерно намаляване на броя на тромбоцитите в резултат на цитотоксичност, оттеглете антитромбоцитни лекарства. Действие при придобита болест на фон Вилебранд → глава. 15.20.1.

8. Трансформация при миелофиброза: управление, аналогично на това при първична миелофиброза → Глава. 15.8.

След като се постигне адекватна концентрация на Ht, провеждайте периодично проследяване (в зависимост от нуждите, напр. На всеки 2-6 месеца) на пълна кръвна картина и усложнения (напр. Повишена спленомегалия).

Преживяемостта при пациенти> 65 години е подобна на тази на общото население на същата възраст; при по-младите пациенти обаче той е по-нисък, особено поради трансформацията на PV в миелофиброза или MDS/AML и тромбоза.

Таблица 6-1. Диференциална диагноза на полицитемия вера, вторична и фалшива