Симптоми и кардинални признаци на заболявания
6-то издание
Хорацио Джиних

признаци

Няма лекар, студент или медицинска сестра, които да не са запознати с образа на цирозата: той е често срещан гост в болниците, предвид високата честота на това заболяване. Следователно, диагнозата на чернодробна цироза, добавена към епонима Laennec, може да бъде поставена клинично поради външния хабитус на тези, които страдат от това заболяване.

Проблемът на представения случай не се крие в него, а при наличието на два симптома, които обикновено не са част от циротичния синдром: интензивна болка в корема и умерено висока температура, за които този пациент трябва да страда не само от цироза. Следователно въпроси А1, А2, А3, А4, А5 и А8 бяха сметнати за уместни, отговорите на които ни принуждават да мислим, че болката и температурата са предположени като усложнение на първичното заболяване (цироза), въпреки че не е възможно да се изключи някакъв независим възпалителен или инфекциозен процес; който във всеки случай се намира в корема; а не в нито един от кухите вътрешности, тъй като не е модифициран от поглъщане на храна или чревен транзит, но може да има място в един от твърдите коремни органи (черен дроб, панкреас) или в перитонеалния серорум.

Въпросите, съответстващи на връзката между болката и уринирането и емоционалните състояния (A6 и A7), в този случай не са верни. Важността на установяването на патологичната история (A9) се откроява при този пациент, тъй като благодарение на тази информация се получава, че всъщност той има цироза, чиято диагноза, може би достигната случайно по време на хирургична интервенция, не оставя място за съмнения.

Между другото научаваме, че нашият пациент е бил алкохолик и отговорът на въпроси A15 и A16 разкрива величината и продължителността на този навик. Въпрос A10 има лоша обосновка; Човекът, който го е формулирал, може би е помислил за нефропатия, за да обясни задържането на течности (в редки случаи има асцит при нефротичен синдром). Той също така мисли за перитонит, вторичен за апендицит или перфорация на кухия вискус (A11, A12), възможности, които, макар и много редки, не могат да бъдат изключени в началния етап на диагностичния процес. Винаги е желателно да се знае болният човек (A13, A14), за който въпросите, свързани с професията или търговията и тютюневия навик са оправдани.

В някои страни, като САЩ, има истинска епидемия от хроничен хепатит, причинен от вируса С, който сам по себе си може да причини цироза и дори по-лесно, ако е свързан с алкохолизъм; Въпреки че в Мексико хепатит С изглежда по-рядък, въпросите, насочени към разследване на най-важните рискови фактори за неговото заразяване, не са бездействащи: кръвопреливане (извършено преди възможността за идентифициране на вируса в кръвта на донорите, около 1988 г.) и използването от наркомани на спринцовки със замърсени игли (A17 и A 18).

б) Физически преглед

Данните от физикалния преглед дават недвусмислени доказателства за цироза и служат като напомняне за това кои и как се извършват маневрите за установяване наличието на асцит и изключване на други причини за коремен растеж.

В1, В2. Забравянето за измерване и записване на теглото и ръста на пациентите при влизането им в болницата е осъдително; те не са неактивни данни. При този пациент промените в телесното тегло са ценен показател за отговор на лечението на асцит.

B3, B4, B5, B6. Виталните признаци не са прости данни, рутинно търсени: те показват при този пациент хемодинамичните (тахикардия, ортостатична хипотония) и дихателните (тахипнея) прояви и потвърждават наличието на фебрилно състояние.

B7, B8, B9. Всички те, признаци или стигми на хронично чернодробно заболяване, които потвърждават и подсилват диагнозата чернодробна цироза.

В10. Гинекомастията не е рядкост при пациенти с цироза, обикновено е по-очевидна при тези, които получават диуретик спиронолактон, тъй като това е един от най-честите странични ефекти.

B11, B12, B13, B14, B15, B16, B17. Тези констатации за физически преглед са без значение в този случай; изключението е появата на устната лигавица, което показва наличието на анемия и дефицит на комплекс витамин В. Плоските нокти (платонихия) се срещат при хронична желязодефицитна анемия, но не и при цироза.

B18, B21, B24. Тези данни не са особено важни в настоящия случай: вероятностите за нарушение на лимфните възли изглеждат минимални; също така няма причини да се включва камерна недостатъчност в диференциалната диагноза; плантарните рефлекси обикновено не се променят при пациенти с цироза.

B19, B20, B22 и B23. Всички тези данни са ценни: има вероятен плеврален излив, който допринася за диспнея и може да се дължи на транслокация на асцитна течност, въпреки че не може да се изключи активен плеврален излив с инфекциозна причина; от друга страна, издигането на диафрагмата може да се дължи на натиска, причинен от наличието на асцит, а не на плеврален излив. Аускултацията на белите дробове не разкрива наличието на респираторно инфекциозно заболяване; сърдечните шумове обикновено са просто доказателство за хипердинамична циркулация и циротична анемия. Треперенето на треперенето (астериксис) е признак, който трябва да се изследва при всички чернодробни пациенти и особено при цироза; въпреки че не е 100% специфичен, присъствието му тук показва, че има чернодробна енцефалопатия.

Един от най-сериозните и чести кардинални грехове на клиниката се състои в формулиране на преждевременна диагноза, при липса на солидни данни, които да я подкрепят; клиницистът, който диагностицира по този начин, рискува сериозно (и още повече неговия нещастен пациент) да сгреши, да приложи неподходяща терапия и да бъде заслепен от доказателствата, които поставят под съмнение диагнозата му. Поради всички тези причини отговорите са дисквалифицирани: C2, C3, C4, C5, C6. Единственият, който оцелява, е C1, тъй като на практика клиницистът може да защити с настоящите доказателства, че пациентът му има цироза (въпреки че му липсват хистопатологични доказателства, което е ненужно в случаи като този) и че той има перитонеални признаци. които, свързани с признаци на инфекция, показват: перитонеална инфекция.

г) Терапевтична мярка

Добро правило в медицината е да се въздържате от прилагане на терапевтични мерки, докато липсва достатъчно правдоподобна диагноза.

Както всяко правило, той има своите изключения и едно от тях е да започне лечение на клинично вероятно заболяване, ако някакво забавяне може да намали шансовете за терапевтичен успех и да компрометира прогнозата. Тази ситуация е налице: предвид възможността пациентът с цироза да има известно усложнение: инфекцията на асцита му, т.е. така наречения „спонтанен бактериален перитонит“, е наложително да се започне антибиотично лечение, за предпочитане с циклоспорин трето поколение. Две други терапевтични мерки, споменати в списъка: абдоминална парацентеза и диуретични лекарства, не са спешни. Назогастралното смучене не е необходимо и хирургичната интервенция няма никаква обосновка.

д) Лабораторни и кабинетни изследвания

Лабораторните и кабинетните прегледи са съществено допълнение към клиниката; много са от съществено значение, други са с доказана полезност, трети са от малка полза, излишни и дори вредни. Всички те са скъпи и този факт никога не трябва да се забравя. Трябва да мислите за икономията на пациента и институцията.

Е1. Хематичната биометрия е с доказана полезност; показва, че има анемия и много умерено намаляване на тромбоцитите; И двете данни са типични за цирозата: анемията е плурикаузална и обикновено с нормохромен нормоцитичен характер; тромбоцитопенията, когато е налице, обикновено се дължи на хиперспленизъм, вторичен спрямо порталната хипертония и последваща спленомегалия. Липсата на левкоцитоза е поразителна.

Е3, Е4, Е5. Препоръчително е да се практикуват бактериологични култури при всички фебрилни пациенти.

Е2. Погрешно е да се искат така наречените фебрилни реакции, т.е. реакции на аглутинация за тиф и паратип салмонела, тиф и бруцелоза. Специфичността му е минимална, особено в ранните стадии на тези инфекции, които, от друга страна, предизвикват много малко съмнения в настоящия клиничен случай. Удобно е да се представи общата тема на правилата за тълкуване на резултатите от фебрилна реакция на аглутинация. Те са както следва:

E7. Диагностичната перитонеоскопия е оправдана само в случаите, когато изследването на асцитната течност, получено чрез простия метод на парацентеза, не предоставя полезни данни, какъвто може да бъде случаят с асцит, дължащ се на туберкулоза, перитонеална карциноматоза или хепатоцелуларен карцином. Не беше ситуацията в случая.

E9, E10, E11, E13, E14, E15, E18, E27. Има основателни причини да се поискат тези лабораторни изследвания в кръвния серум: протромбин и частични тромбопластинови времена, чернодробни ензими (аминотрансферази и алкална фосфатаза), билирубини, албумини и глобулини, електролити и панкреатични ензими дават представа за степента на чернодробна дисфункция (протромбин и частична тромбопластиново време, концентрация на албумин); активността на чернодробния невъзпалителен процес (трансаминази); степента на холестаза (директен билирубин, алкална фосфатаза) и степента на промяна на водно-електролитния баланс и бъбречната функция. Е, удължаването на протромбиновото време и хипоалбуминемията показват съществуването на значителен отказ на синтетичната функция на черния дроб; умереното повишаване на трансаминазите, с ясен превес на оксалооцетната киселина, показва умерена степен на некровъзпалителна активност от алкохолен произход; холестазата е дискретна (тъй като обикновено се появява при алкохолна цироза, с изключение на острите етапи на обостряне, често утаен от ново злоупотреба с алкохол); накрая, има запазване на баланса на течности и електролити и бъбречната функция.

Винаги е полезно да се определи дали пациентът няма диабет, толкова често срещан сред нашето население, както и по-специално при пациенти с цироза и дали има малко съмнения за панкреатит; резултатите от тези разследвания са отрицателни.

E8, E12, E16, E17, E19, E20, E21, E25 и E26. Не вярваме, че има достатъчно основание за извършване на тестове за коагулация и кървене; измервайте липидите в кръвта и чернодробните ензими, които не добавят нищо допълнително; изследва функцията на щитовидната жлеза; търсете вирусна инфекция с хепатит С, като използвате серологията и скъпата полимеразна верижна реакция. Астериксис разкрива известна степен на чернодробна енцефалопатия; нищо не се печели чрез количествено определяне и още по-малко чрез документиране чрез електроенцефалография.

Помислете за чудовищното увеличение на разходите за целия този набор от безполезни проучвания.

Е22, Е23 и Е24. Друга скъпа процедура и с малка полза в настоящия случай би била компютърната томография на корема, тъй като наличието на какъвто и да е чернодробен или интраабдоминален тумор не представлява притеснение, нито е интересно да се знае структурата на чернодробния паренхим; накратко, много лошо съотношение полза/цена. Простите коремни филми, направени добре, и рентгеновите лъчи на гръдния кош са достатъчни, за да се демонстрира липсата на свободен интраперитонеален въздух, особено поддиафрагмен, като по този начин се срива всяко съмнение за перфорация на кухия вискус, диагностична хипотеза, която изглежда не е имала много основания. По отношение на биопсията на чернодробна игла, вземете предвид съотношението риск/полза; в настоящия случай: риск от кръвоизлив предвид промяната на протромбиновото време и инфекцията поради възможен бактериален перитонит и слаба полза от познаването на хистологията на черния дроб с непреодолими клинични данни за цироза.

е) Окончателна диагноза

Очевидната диагноза е: чернодробна цироза поради алкохолизъм и спонтанен бактериален перитонит. Клиничната картина на пациента е характерна за това усложнение на цирозата, тъй като той освен симптомите и признаците на заболяването представя и положителна култура на един микробен вид (в този случай Е. coli) и по-висок абсолютен неутрофил броят на 250 на mL. Трябва да се разграничава от вариант: случаи, в които културата е положителна за бактериален вид, но броят на неутрофилните е по-малък от 250/ml (бактериосцит) и друг вариант, при който се получава обратната ситуация: отрицателна култура, но

брой неутрофили по-голям от 250/ml (неутрасцит). Всички тези модалности се различават от вторичния бактериален перитонит, който е усложнение на интраабдоминален септичен процес (перфорация на кухия вискус, абсцеси и др.) И при който почти неизменно има няколко бактериални вида, идентифицирани чрез култура на асцит; въпрос е на хирурга. В случаите на вторичен бактериален перитонит, освен че инфекцията е плюрибактериална, броят на неутрофилите нараства значително, концентрацията на глюкоза в асцитната течност пада до по-малко от 50 mg/dL и концентрацията на млечна дехидрогеназа е по-висока от тази в серума, докато при спонтанен бактериален перитонит глюкозата е подобна и млечната дехидрогеназа е по-ниска от тази на кръвния серум.

ж) Терапевтична програма

Н1. Цефтриаксон може да бъде спрян след 8 до 10 дни лечение; проспективни проучвания с този метод са показали това.

Н2. Норфлоксацин, в доза от 400 mg на всеки 24 часа, е препоръчан от експерти като отлична превантивна мярка за рецидиви на перитонеална инфекция. Няма единно мнение относно оптималната продължителност на това лечение.

Н3, Н4 и Н5. Всички тези мерки са адекватни, за да се опита да се избегне повторното натрупване на асцитна течност, може би да се забави прогресирането на фиброзата и да се предотврати чрез пропанолон прекомерно повишаване на порталното налягане и последващо разкъсване на варикозните разширения на хранопровода.

Прогнозата за пациенти с напреднала цироза, когато те имат сериозни усложнения като спонтанен бактериален перитонит и чернодробна енцефалопатия, е много мрачна. В САЩ тези пациенти се подлагат на чернодробна трансплантация. В Мексико това лечение започва да се провежда в някои болници.