СЕРЖИО ИВАН ХОЙОС, д.м.н., магистър1.
ELSY CRISTINA SIERRA, MD2.

Ключови думи: жлъчен мехур; неоплазми на жлъчния мехур; холестерол; холецистектомия; полипи.

Обобщение

Полипите на жлъчния мехур се определят като всяка проекция на лигавицата в лумена. Те могат да бъдат класифицирани в псевдополипи (холестеролни полипи и възпалителни полипи) или истински полипи (доброкачествени или злокачествени). За разлика от истинските полипи, псевдополипите не са свързани с рак. Висок процент (повече от 70%) от полипите, открити в общата популация, съответстват на полипи на холестерола, които често са малки (

Въведение

Анатомо-патологичната концепция на полипа се използва за описване на всяка проекция на лигавицата към лумена на жлъчния мехур (1). Хистологично полипите на жлъчния мехур могат да бъдат класифицирани в псевдополипи (към които принадлежат холестеролните полипи и възпалителните полипи) и в истинските полипи, наименованието под които са доброкачествени тумори (аденоми, лейомиоми, липоми, други) и злокачествени тумори (аденокарциноми) на жлъчния мехур (2 ).

Псевдополипите не са свързани със злокачествена трансформация; обратно, истинските полипи представляват лезии, които могат да прогресират до рак (аденома-карциномна последователност) или които представляват злокачествено новообразувание само по себе си (3). Полипоидните лезии на жлъчния мехур са често срещана находка при трансабдоминалната ехография, извършвана при пациенти с коремна болка или при асимптоматични пациенти, групи, в които е описана честота от 4% до 6% (4).

При ултразвук полип съответства на фиксирано изображение, прожектирано към светлината, което, характерно, липсва акустично засенчване и чиято форма (приседнала или надупчена) и ехогенност (по-голяма или подобна на тази на чернодробния паренхим) са променливи (5). Като цяло чувствителността на този тест за откриване на полипоидни лезии на жлъчния мехур варира между 36% и 90% и достига 99% при липса на съпътстваща холелитиаза (6). Фалшивите положителни резултати се съобщават в 6% до 43% от случаите (4), главно поради това, че лигавичните гънки, жлъчните утайки или малки камъни, вградени в стената на жлъчния мехур, могат да бъдат погрешно интерпретирани като полипи (7).

Установяването на точна диференциална диагноза между псевдополипи и истински полипи е от съществено значение за терапевтичния подход на пациента и представлява основната цел на изследването на полипоидни лезии в жлъчния мехур.

епидемиология

Описано е, че полипоидните лезии на жлъчния мехур са по-разпространени в азиатските популации, отколкото в западните (9,7% срещу 2%) и че тяхното разпространение сред общата популация е 2% до 10%. За разлика от тях, камъните в жлъчката са по-често срещани находки в западните страни и тяхното разпространение сред общото население е 10% до 20% (8). Съобщава се и за по-високо разпространение при мъжете, отколкото при жените (8-10).

Холестеролните полипи съответстват на по-голямата част (над 70%) от полипоидни лезии, налични в жлъчния мехур (4,8). Размерът му често е по-малък от 8 до 10 mm (8). От друга страна, полипите, свързани с рак, представляват между 3% и 8% от полипоидните лезии на жлъчния мехур; от тях до 88% могат да достигнат диаметри по-големи от един см (5). Резултатите от неотдавнашно проучване показват, че полипите с диаметър по-голям от един cm имат 24,2 пъти по-голям риск от злокачествена трансформация от тези с по-малък размер (11).

Малки полипи на жлъчния мехур

Малките полипи на жлъчния мехур се определят като лезии с размер под 10 mm; обикновено те съответстват на полипи на холестерола. Полипите на холестерола представляват натрупване на естери на холестерол и триглицериди в пенестите клетки на ламина проприа на субмукозата на жлъчния мехур; Такова натрупване може да доведе до изпъкване на лигавицата към лумена, което води до придобиване на стената на жлъчния мехур полипоиден вид, характеризиращ тези лезии (8). Холестеролът и триглицеридите могат да се натрупват локално, като включват една или повече области на субмукозата, (12) или дифузно, известни като холестеролоза на жлъчния мехур или ягодов жлъчен мехур (8).

Патогенезата на холестеролните полипи все още се обсъжда. Фактори като промяната на абсорбцията на свободен холестерол от жлъчната лигавица и повишаването на нивата или активността на ацетилкоензим А холестерол ацилтрасфераза (ACAT), с нормална активност на холестеролови естери хидролаза, и двата ензима, участващи в естерификацията на холестерола са предложени като определящи фактори за развитието на тези полипи (8). Предишно проучване обаче установи, че нивата на ACAT са сходни при пациенти със и без холестеролоза (12).

Различни генетични фактори са замесени в появата на полипоидни лезии или холелитиаза. Предложена е връзката между полиморфизмите на аполипопротеин Е, който има централна роля в регулацията на метаболизма на холестерола и катаболизма на липопротеините, и повишаване на холестерола в жлъчката на тези пациенти. Традиционно се смята, че носенето на генотип Е4/Е4 е определящ фактор в патогенезата на заболяването. Последните открития обаче показват, че повечето пациенти с холелитиаза или малки полипи на жлъчния мехур носят генотипа E3/E3 и че само малка част от тях имат един или два алела E4. Следователно, понастоящем се счита, че аполипопротеин Е4 не е фактор, който значително увеличава податливостта към камъни или полипи в жлъчния мехур (8,13).

Пациентите с малки полипи на жлъчния мехур имат нарушения на метаболизма на холестерола, често срещани при тези с камъни в жлъчния мехур, като кристали на холестерол в жлъчката и повишен индекс на насищане на холестерола (8). Въпреки това са съобщени разлики в подвижността на жлъчния мехур. Наличните открития показват, че подвижността на жлъчния мехур се запазва с малки полипи. За разлика от това, пациентите с холелитиаза, като вторично събитие спрямо наситеността на холестерола в жлъчката, показват промяна в свиването и отпускането на жлъчния мехур (14), с увеличаване на обема на гладно и намаляване на процента изпразване след храна поглъщане. (8).

За да се обясни тази разлика, се предполага, че при пациенти с камъни необичайното усвояване на холестерола от стената и наличието на силно наситена жлъчка водят до включването на големи количества холестерол в сарколемата, което води до лоша везикуларна подвижност (14 ). За разлика от това при пациенти с малки полипи на жлъчния мехур се смята, че сарколемата не би била напълно ангажирана или че молекулният дефект, който води до включването на холестерол в сарколемата, е инактивиран или липсва (8).

По-голямата част от пациентите с малки полипи нямат симптоми на специфично жлъчно заболяване (5,15). В скорошно проучване беше използван стандартизиран инструмент за оценка на клиничните прояви на пациенти с малки полипи на жлъчния мехур и беше установено, че никой от тях не е съобщавал за коремни симптоми или симптоми, указващи на жлъчни заболявания по време на проследяването (8).

Ултразвуковата диагностика на малките холестеролни полипи отговаря на следните характеристики: изображение с диаметър по-малък от 10 mm, хиперехогенно, фиксирано към стената, проектирано към светлината и без акустично засенчване; Що се отнася до тяхната форма и брой, различни серии съобщават, че при тези пациенти най-често се диагностицират полипи с множествени полипи (8,17,18). Напротив, истинските полипи често са лезии с диаметър над 10 mm, с ехогенност, подобна на тази на чернодробния паренхим, с единична и хетерогенна форма - въпреки че заседналите лезии са описани като преобладаващи (5, 8.17). Понастоящем ултразвукът и клиничните критерии са най-използваните за установяване на диагнозата и следователно тези, посочени за определяне на поведението в случаи на полипоидни лезии.

След като диагнозата бъде дефинирана, управлението зависи от вероятността да бъдете пред полип с висок риск от злокачествено заболяване или развитие на рак (Фигура 1). В това отношение са предложени различни подходи (5,17,19).

мехол

Понастоящем се предлага холецистектомията да бъде показана при лечението на всички пациенти, които проявяват симптоми на жлъчни заболявания, независимо от размера на лезията, тъй като е доказано, че има ефект върху облекчаването на симптомите или при пациенти с полипоидни лезии с размер по-голям от 10 mm, поради връзката му с рака (5,8,17,19).

При пациенти с малки полипи (под един сантиметър), които имат ултразвукови характеристики (форма, брой и ехогенност), предполагащи неоплазия, или които представят рискови фактори за развитие на аденокарцином на жлъчния мехур (възраст над 50 години, холелитиаза, пол жена) ), трябва да се помисли за операция (4,5,20,21).

При асимптоматични пациенти с малки полипи на жлъчния мехур не се препоръчва резекция поради доброкачествения ход, който тези лезии са показали. При тях поведението е да чакат и наблюдават нараняванията през определен период; Предлага се проследяване от 1 или 2 години от клиничен преглед и ултразвук на всеки 3 до 6 месеца (4,19) или на всеки 6 до 12 месеца (5), за да се открие появата на промени, показателни за неопластична трансформация, като бърз растеж на полипи или поява на симптоми на жлъчни заболявания. В случай на такива промени трябва да се обмисли хирургично лечение. Ако се изключи, наличната информация показва, че малките полипи на жлъчния мехур не прогресират до рак или не развиват дългосрочни усложнения; следователно управлението му трябва да бъде консервативно (4,5,8).

Няма обаче контролирани клинични проучвания, оценяващи предимствата и недостатъците на холецистектомията в сравнение с клиничното и ултразвуково проследяване на пациенти с малки полипи на жлъчния мехур и, за момента, за анализ на естествената история на тези лезии, само има публикации, базирани на кохортни изследвания. В резултат на това няма информация от рандомизирани клинични проучвания, които да препоръчват или да не препоръчват холецистектомия при пациенти с полипи по-малки от 10 mm.

Следователно е необходимо да се разработят и изпълнят изследвания от този тип, фокусирани върху определянето на заболеваемостта и смъртността и развитието на рак при пациенти, подложени на операция, в сравнение с тези, избрани за проследяване. По подобен начин е предложено значението на провеждането на наблюдателни проучвания за оценка на чувствителността и специфичността на точните техники за откриване на неопластични и не-неопластични лезии, като компютърна томография (или компютърна томография и позитронно-емисионна томография и ендоскопски ултразвук). за определяне на най-безопасната форма на проследяване при пациенти с малки полипи на жлъчния мехур (22).

Заключения

Въпреки че полипите на жлъчния мехур често се диагностицират, управлението им зависи основно от два аспекта: размера на лезиите и свързаните с тях симптоми. Тези с повече от един сантиметър или с налични симптоми трябва да бъдат резецирани, а тези с по-малък от един сантиметър и безсимптомни трябва да се наблюдават на интервали от време, които не са много ясни в литературата (3 до 6 месеца за някои и 6 до 12 месеца за други.), поради много ниския си риск от злокачествена трансформация.

Полипи на жлъчния мехур

Резюме

Полип на жлъчния мехур се отнася до всяка изпъкнала лезия на лигавичната повърхност на стената на жлъчния мехур. Терминът полип обхваща хетерогенна група аномалии, включително истински полипи (полипоидни тумори) и псевдополипи, които могат да бъдат или възпалителни полипи, или холестеролни полипи. За разлика от истинските полипи, псевдополипите нямат злокачествен потенциал. Най-често срещаният (> 70%) вид полип е холестеролният полип; обикновено това е малък полип (1 см), е единичен, приседнал и изоехогенен с чернодробния паренхим.

Управлението на полипоидни лезии на жлъчния мехур все още е противоречиво. Различни проучвания показват, че полипоидните лезии, по-големи от 1 см, трябва да бъдат лекувани с холецистектомия, поради техния висок потенциал за злокачествено заболяване. Доказано е също, че холецистектомията води до симптоматично облекчение. Напротив, естествената анамнеза за малките полипи на жлъчния мехур, симптоматични и усложняващи отсъстващи фактори, се оказва доброкачествена, като по този начин се предполага, че холецистектомията не е показана и трябва да се приложи стратегия „наблюдение и изчакване“, базирана на многократни ехографски и медицински прегледи.

Ключови думи: Жлъчен мехур; Новообразувания на жлъчния мехур; Холестерол; Холецистектомия; полипи.

Препратки

Кореспонденция:

СЕРГИО ХОЙОС, д.м.н.
Имейл: [имейл защитен]
и [имейл защитен] .
Меделин Колумбия

1 доцент, Медицински факултет, Университет Антиокия; Група по гастрохепатология, Университет в Антиокия; Отделение за хепатобилиарна и панкреатична хирургия и трансплантация на черен дроб, болница Pablo Tobón Uribe, Меделин, Колумбия.
2 Студент по медицина, Университет в Антиокия; Група по гастрохепатология, Университет в Антиокия, Меделин, Колумбия.