Използването на периферни линии за прилагане на парентерално хранене не е новост и се постига по-голям напредък в тази област, особено при разработването на катетри, които позволяват прилагането на високоосмоларни хранителни вещества с по-малко проблеми на вторичния флебит.

хирургичен

Основната индикация е при хоспитализирани пациенти, с нарушен хранителен режим и при които се очаква хранителната намеса да продължи по-малко от 10 дни.

Този тип хранене се прилага чрез катетри, които се въвеждат през периферните вени, намалявайки усложненията, които възникват при използване на централни венозни линии, опростявайки медицинските грижи, намалявайки общите разходи за процедурата и предотвратявайки закъсненията в започването на процедурата.

Периферното парентерално хранене обаче не може да покрие всички изисквания, прилагани при централното парентерално хранене, тъй като максималният осмоларитет, поносим от периферните вени, е около 700 mOsm. Това очевидно ограничава количеството хранителни вещества, които могат да бъдат доставени на пациента.

Максималната концентрация на декстроза не може да надвишава 15% и следователно не е възможно да се доставят достатъчно протеинови калории за оптимално използване на азота. В клинични проучвания обаче е доказано, че приносът от 400-500 килокалории декстроза за 24 часа помага за намаляване на отрицателния азотен баланс при пациенти, получаващи периферно хранене. Приносът на аминокиселините също е ограничен до концентрации между 3 и 3,5%, които също помагат за намаляване на отрицателния азотен баланс. Прилагането на липиди трябва да покрива около 30% от протеиновите калории, а електролитите се осигуряват в количество, приблизително 50% от това, изчислено за централно парентерално хранене.

Периферното парентерално хранене намира най-голяма полза, когато се комбинира с ентерално хранене, прилагано през устата или чрез сонда (41-43).

Съдов достъп

Парентералното хранене обикновено се прилага чрез катетри, поставени в централните вени, поради факта, че периферните вени не поддържат осмоларности по-високи от 700 mOsm, без да има тромбофлебит.

Когато се оценява най-добрият начин за венозен достъп за прилагане на парентерално хранене на пациент, трябва да се вземат предвид две основни съображения: общото състояние на пациента и очакваната продължителност на хранителната терапия.

Поставянето на венозните катетри не е без усложнения. Поради тази причина хората, които отговарят за поставянето им, трябва да следват строга техника, да имат достатъчно опит и да познават управлението на усложненията, в случай че се появят.

Основните венозни пътища за достъп са субклавиалната вена, вътрешната югуларна вена, феморалната вена и вените на ръцете (главна и базилична), чрез които чрез пункция и техника на Селдингер катетърът се придвижва до оставянето му в централна вена . Положението на катетъра трябва да бъде проверено с помощта на рентгенова снимка, преди започване на хранене, във всички случаи.

Подклавиалната вена е най-използвана, тъй като това е най-познатият път за хирурга, освен това този с най-малка възможност за инфекция в сравнение с останалите и най-удобният за пациента. Може да има усложнения като пневмоторакс, хемоторакс, артериална пункция, хилоторакс и др., Които могат да се появят в 3-12% от случаите.

Вътрешната югуларна вена е свързана с по-малко усложнения по време на вмъкването, но има по-висок риск от инфекция и е по-неудобна за пациента.

Когато има известна патологична причина при пациент, подложен на венозен достъп, например, тромбоза на горната куха вена, лъчева терапия, анормална анатомия или предишна операция и не е възможно да се насочи централна вена през субклавиалната или вътрешната югуларна вена, директно може да се извърши пункция или венодисекция през вените на ръката или да се използват бедрените вени, които имат по-висок риск от инфекция поради местоположението си. Когато се вземе тази последна опция, катетърът трябва да се тунелира и да се изведе през кожата на място, отдалечено на поне 10 см от мястото на пробиване.

Централните венозни катетри могат да бъдат класифицирани в две групи: такива, предназначени за перкутанна инсерция и такива, предназначени за постоянно подкожно поставяне, които могат да бъдат тунелирани или да имат подкожен имплантируем резервоар. Измервателните уреди на всички тези катетри варират между 2,7 и 12,5 Fr. Най-дебелият може да има два или три начина, по които могат да се прилагат различни лекарства. Парентералното хранене трябва да се влива изключително по един от тези пътища и да се използват еднолуменни катетри, когато е възможно, въпреки че критичните условия, при които тези пациенти остават, налагат използването на дву- или трипосочни катетри, което от своя страна увеличава риска от инфекция.

Друго важно съображение е да се определи дали венозният достъп се изисква за кратко или дълго време (по-голямо от 30 дни). Първият се поставя през описаните вени, върху леглото на пациента и под местна упойка. Вторият обикновено изисква поставяне в хирургична стая и може да се извърши чрез тунелиране на катетъра или чрез поставяне на инфузионен резервоар, имплантиран в подкожната тъкан.

Предимствата на тунелирането на катетър се крият в това, че процентът на инфекциите е намален в сравнение с перкутанните, те имат по-малък риск от случайно отстраняване и пациентът може сам да се грижи за тях. Недостатъците са по-голямата вероятност от венозна тромбоза, невъзможността за рутинно култивиране на върха, по-трудното му отстраняване, необходимостта от рутинни инфузии на хепарин и по-голямото ограничаване на физическата активност на пациента.

Предимствата на венозния катетър с инфузионен клапан, имплантиран в подкожната тъкан, се крият в долното представяне на инфекции, тъй като те не се нуждаят от ежедневна грижа за мястото на въвеждане, те се нуждаят от ежемесечна хепаринизирана инфузия, не се изискват превръзки или превръзки, те едва ограничават активността на пациента, водят до по-ниски разходи за поддръжка и са много удобни в ежедневието на тези пациенти. Техните недостатъци са, че подкожният джоб може да бъде изместен, те се нуждаят от нережеща игла за пункция, те са трудно достъпни за контрол на инфекцията и имат по-висока цена за поставяне.

Катетрите, поставени в централните вени през периферните вени, имат най-ниски разходи за вмъкване, по-малка вероятност от усложнения при тяхното поставяне, лесно се отстраняват, но изискват по-голяма локална грижа от предишните.

Перкутанните катетри са направени от полиуретан, твърд материал, който улеснява транскутанното въвеждане; той е слабо тромбогенен, въпреки че омекотява с телесната температура. Те могат да бъдат направени и от силикон, по-мек материал с по-ниско ниво на тромбогенност. Приблизителната му продължителност е 4 седмици.

Катетрите, използвани за продължителна терапия, са предимно от силикон, въпреки че могат да бъдат направени и от полиуретан. Те са известни с имената на Broviac, Hickman или Groshong. Тези катетри се въвеждат по обичайния начин и се тунелират в подкожната тъкан на 6-10 см от мястото на пункцията, създавайки физическа бариера срещу инфекция.

Друга форма на катетри за дългосрочна терапия са тези с резервоарна камера, която се имплантира в подкожната клетъчна тъкан. Те обикновено са направени от силикон или полиуретан, прикрепени към резервоар от титан, неръждаема стомана или пластмаса, покрити със силиконова мембрана. Те са поставени в хирургия и изискват флуороскопско наблюдение, за да се провери тяхното положение (4, 42, 44, 45).

Усложнения, свързани с катетър

Свързано с въвеждането на катетър

Както споменахме по-рано, поставянето на централен венозен катетър може да породи редица усложнения, които трябва бързо да бъдат разпознати от лицето, което отговаря за процедурата. Процентът им е между 3 и 12%.

Основните описани усложнения са: пневмоторакс, хемоторакс, хилеен гръден кош, артериална пункция или разкъсване, въздушна емболия и увреждане на нервите.

Механични усложнения

Те могат да се представят рано или късно. Те включват: неправилно поставяне на катетъра, запушване, разкъсване или емболия на катетъра или водача, механичен флебит или тромбоза.

За добре поставен катетър се счита този, който разкрива върха в точка между безножичната вена и дясното предсърдие при радиологичен контрол. Честотата на лошото местоположение варира между 5,5 и 55%.

Обикновено запушването на катетъра се диагностицира от невъзможност за връщане на кръв, когато се аспирира една от линиите на катетъра. Не трябва да се прави опит за отпушване, измиване на катетъра или поставяне на водача, трябва да се накапват тромболитични разтвори, за да се измести. Дългосрочните прогресивни оклузии могат да бъдат проникнати с внимателно вливане на натриев хидроксид.

Разкъсването на катетъра може да е вторично по отношение на прекомерното налягане при напояване на една от линиите с малки спринцовки или по време на поставяне и фиксиране на катетъра. Катетърът трябва да бъде отстранен и ако руптурата не бъде установена, той не трябва да се променя с насоки поради вероятността от счупване на съда.

Емболията на катетъра може да бъде причинена от повреда на самия катетър или направляващата жица по време на въвеждането или смяната. Препоръчва се при съмнение за емболия на катетъра да се приложи турникет на ръката или на нивото на подмишницата, за да се извърши последващата радиологична локализация на него. Може да се направи трансвенозно отстраняване или да се наложи торакотомия за отстраняване.

Флебитът и тромбозата са по-чести при периферно поставени катетри. Флебитът се лекува с отстраняване на катетъра и влажна топлина. Тромбоза чрез вливане на тромболитичен агент.

Инфекциозни усложнения

Те представляват един от най-честите проблеми при използването на централни венозни катетри, особено в средносрочен и дългосрочен план. Инфекцията може да възникне на мястото на изхода на катетъра, в имплантирания резервоар или в подкожния тунел. В допълнение, луменът на катетъра може да бъде замърсен или заразен от патогени и може да възникне сепсис, свързан с него, последното усложнение, което е описано между 3 и 14% от пациентите.

Инфекциозните усложнения насърчават използването на протоколи и ръководства, които ясно определят стъпките, които трябва да се следват от въвеждането на катетъра до основните сестрински грижи, опитвайки се да минимизират риска от инфекция, особено при пациенти с рискови фактори като: Те са: напреднала възраст, продължителна продължителност на катетъра, системна инфекция, недохранване и имуносупресия.

Трябва да се обърне специално внимание при подготовката и стерилната поддръжка на смесите, както и при стриктните грижи за целостта на кожата с оклузивни превръзки, които трябва да се сменят често.

Инфекцията на мястото на изхода на катетъра се счита за инфекция, която е ограничена на по-малко от 2 см от мястото на изхода на същата, и нейното лечение, след като се развие, може да изисква в допълнение към местните мерки, перорални антибиотици или отстраняване на катетъра.

Инфекцията на резервоара на имплантирания катетър е и инфекцията на зоната, където е направен имплантът. Лечението му изисква местни мерки и системна и резервоарна антибиотична терапия. Ако не се контролира, е необходимо отстраняване на резервоара.

Тунелната инфекция се описва като такава, която е на повече от 2 см от мястото за излизане от катетъра. Антибиотиците обикновено не контролират инфекцията, поради което в много случаи е необходимо да се премахне катетъра.

Венозните катетри могат да се колонизират от патогени, присъстващи в тъканите, през които преминават. Няма клинични симптоми и лечението трябва да се извършва с интралуминални антибиотици или катетърът може да бъде сменен с водач.

Инфекцията на катетъра поражда клинични симптоми, диагностицирането му се извършва чрез намиране на положителни култури за изолиран ген на върха на катетъра и в централната венозна кръв и с отрицателни периферни култури. Катетърът трябва да бъде отстранен.

Диагнозата на катетърния сепсис се установява, когато в периферната и централната кръв има положителни култури, които съвпадат с тази на върха на катетъра, без да се намери друг източник на септицемия. Може да има или да няма симптоми. Катетърът трябва да бъде отстранен и пациентът да получи широкоспектърни антибиотици. Необходимо е да се направи нова пункция на различно място за поставяне на новия катетър.

Най-често участващите микроби са: S. Auerus, Candida sp, K pneumonie, Ps areuginosa, S albus и Enterobacter sp (4, 42, 44-47).

Метаболитни и стомашно-чревни усложнения на парентералното хранене

Използването на парентерално хранене е свързано с развитието на различни усложнения, някои идват от катетри (вече описани), а други с метаболитен и стомашно-чревен произход.

Метаболитните са главно хипергликемия, хипогликемия, хипокалиемия, хиперкалиемия, хипофосфатемия, хипомагнезиемия, хиперкапния, пред бъбречна азотемия и киселинно-алкални нарушения.

Хипергликемията възниква като следствие от прилагането на хипертонична декстроза директно в системното кръвообращение, без хормонален регулаторен механизъм на стомашно-чревния тракт да посредничи. Тази инфузия не трябва да надвишава 5 mg/kg ', количество, над което тялото не може да метаболизира глюкозата. При пациенти с диабет, сепсис, шок или травма глюкозният толеранс е по-нисък и е необходимо внимателно проследяване.

Хипогликемия може да възникне в резултат на внезапното спиране на парентералното хранене. Той трябва да се управлява с приложението на 25 до 100 ml 50% декстроза, последвано от инфузия на 10% декстроза, докато гликемичните нива се нормализират.

Хиперкалиемията може да бъде вторична при прекомерно приложение на калий, метаболитна ацидоза или бъбречна недостатъчност. Това може да доведе до аритмии или сърдечен арест. При тези обстоятелства заместването на калия трябва да се извършва постепенно при парентерално хранене и със строг серумен контрол. Хипокалиемия може да се появи при пациенти с недохранване, с метаболитна алкалоза, с продължително назогастрално засмукване, тежка диария или лекарства, които я изтощават, като стероиди и диуретици. Лечението му се състои в увеличаване на приноса в храненето, вземане на разумен контрол на кръвта.

Започването на парентерално хранене е придружено от увеличаване на усвояването на фосфор в мускулите и черния дроб, което води до хипофосфатемия. Пациентите с най-голяма вероятност да го развият са тези с хронична загуба на тегло, злоупотреба с алкохол или прием на антиациди или диуретици, изчерпващи фосфора. Замяната му със скорост от 15 до 30 mmol фосфат на литър обикновено контролира ситуацията.

Хипомагнезиемията може да е резултат от недостатъчен прием в рамките на парентерално хранене или може да възникне поради промени във вътрешноклетъчните течни отделения, вторични спрямо основната патология на пациента. Тя трябва да се коригира с увеличаване на сместа за парентерално хранене и впоследствие поддържане на минимален базален прием чрез често проследяване на серумните нива.

Други разглеждани метаболитни проблеми са: хиперкапния, резултат от свръхпроизводството на СО2 вследствие на прекомерен прием на калории или когато декстрозата е единственият източник на непротеинов прием на калории. Този проблем може да бъде сведен до минимум с прилагането на липиди като калориен източник. Преренална азотемия, която е резултат от прекомерното приложение на аминокиселини без достатъчно калории, което води до използването им като калориен източник, с повишено производство на азот. Предотвратява се с прием на достатъчен калориен прием.

Стомашно-чревните усложнения включват чернодробна дисфункция, стомашно-чревна атрофия и образуване на стрес язва.

Чернодробната дисфункция може да е вторична за прехранването, особено с калории от декстроза, което води до повишен синтез на чернодробни мазнини. Мерките за предотвратяване на този проблем се състоят в използване на циклично парентерално хранене, администриране на част от калориите като мазнини и започване на ентерално хранене рано.

Стомашно-чревната атрофия на лигавицата е продукт на липса на чревна стимулация поради липса на луминални хранителни вещества и недостатъчно снабдяване със смеси от първични източници на гориво за ентероцити, като глутамин и късоверижни мастни киселини. Превенцията на проблема се постига с ранното започване на ентерално хранене. Стресовите язви на стомаха са резултат от увеличаване на солната киселина, с намаляване на дебелината на стомашната стена. Те се предотвратяват с използването на протектори или лекарства, блокиращи киселината, прилагани в хранителни смеси (48-50).

Препратки

Кореспонденция:
Доктор Жилберто Мехия. Група за хранителна подкрепа. Clínica del Country, Сантафе де Богота, D. C.

Писма до редактора

Както знаете в номер 4 на Колумбийския вестник по хирургия том 12 (997), статията „Професионално заболяване поради HIV, HBV, HCV в грижите за травматизирани пациенти". Поради злощастна грешка в библиографската транскрипция, направена от авторите на същия, възникна грешка в класификацията на тези вируси.

В първия абзац на статията, страница 235, се казва: „Вирусът на човешкия имунодефицит (ХИВ), подобно на вирусите на хепатит В (HBV) и С (HCV), принадлежи към семейството на ретровирусите. Те са с размер по-малък от 100 nm, генетична информация за РНК и използват обратна транскриптаза като ензим за копиране на генома в ДНК на клетките гостоприемници. Всеки от тях проявява афинитет към различни тъкани и различно поведение на заболяванията, които причиняват (1) "

Правилната класификация на споменатите вируси е следната:

„Вирусът на човешката имунна недостатъчност (ХИВ) принадлежи към семейство Retroviridae; този на хепатит В (HBV) до Hepadnaviridae и този на хепатит С (HCV) към Flaviviridae. Всички с размер по-малък от 100 nm. HBV има ДНК генетична информация, докато другите две са РНК. ХИВ използва обратна транскриптаза като ензим за копиране на генома в ДНК на клетката гостоприемник. Всеки от тях проявява афинитет към различни тъкани и различно поведение на заболяванията, които те причиняват (1) ".

Оценяваме вашето сътрудничество за това разяснение в по-късен брой на списанието.