Наднорменото тегло и затлъстяването представляват предизвикателство за съвременното обществено здраве. Те се сближават с повечето свързани с храненето хронични незаразни заболявания като захарен диабет тип II, инсулинова резистентност и метаболитен синдром, рак, дислипидемия, сърдечно-съдови заболявания и високо кръвно налягане, наред с други.

диабет

Въпреки че това е може би най-старото известно метаболитно и хранително разстройство, поради факта, че само преди няколко години затлъстяването се е смятало за заболяване, дори и сега някои здравни работници се съмняват, че то е такова, пренебрегвайки опасностите му и следователно боравенето с него може да изглежда без значение на тях. По-лошото е, че може да представлява само признак на нормативно нарушение и последица от това, което не бива да се прави: да се яде много и да се работи без работа.

Получени от горното, затлъстелите субекти са предразположени да търсят решения от всякакъв вид за проблема си с наднорменото тегло, те инвестират големи суми пари в продукти и услуги за отслабване, които дори могат да навредят на общото им здравословно състояние.

Правилният подход към пациента със затлъстяване трябва да започне от анализа на неговия телесен състав, за да се достигне диагноза, лечение, прогноза на здравословните им проблеми и да се оцени рискът от заболеваемост и смъртност.

Индексът на телесната маса, въведен от белгийския криминолог Quetelet (1796 - 1874), придоби огромна популярност през 20-ти век като средство, което улеснява оценката на състава на човешкото тяло извън лабораторията от използването на антропометрични данни, получени по прост начин. икономичен. Днес той се счита за златния стандарт за идентифициране на пациенти с риск от ранна смърт и съпътстваща заболеваемост, както и за най-полезния и суров инструмент за извършване на диагностични оценки и разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването.

Индексът на телесна маса (ИТМ) се изчислява чрез разделяне на телесното тегло в килограми на квадрата на височината в метри:

ИТМ = Тегло в kg/[Височина в m] ²

Традиционно наднорменото тегло се счита за излишък от телесно тегло в сравнение с височината, което се дължи на начален излишък на телесни мазнини. В момента неговата диагноза предполага ИТМ от 25,0 до 29,9 kg/m².

Затлъстяването, накратко, е излишната телесна мазнина. Това включва не само промени в количеството натрупани мазнини, но и в тяхното разпределение, като коремната локализация е тази с най-висок риск и с най-големи неблагоприятни последици за общото здравословно състояние, както ще бъде обяснено по-късно.

Концептуално затлъстяването е метаболитно, многофакторно, хронично и рецидивиращо заболяване, характеризиращо се с увеличаване на мастната тъкан и с относителни рискове от страдания от други заболявания в епидемични пропорции.

Затлъстяването се определя чрез индекс на телесна маса, равен или по-голям от 30,0 kg/m². Световната здравна организация (СЗО) отново подчертава, че класифицирането на затлъстяването въз основа на стойностите на ИТМ е добавило предимства, защото позволява сравняване на състоянието на теглото в и между популациите, допринася за идентифицирането на индивиди и групи в риск, за определяне на приоритетите за отделните намеса на ниво общност и за оценка на самите намеси. По този начин, ИТМ може също да бъде индикатор за оценка на програмите за превенция на затлъстяването въз основа на промените в разпространението на наднорменото тегло.

2. Класификация на затлъстяването според регионалното разпределение на мазнините.

Има все по-голяма яснота в доказателствата, че не само увеличаването на телесните мастни натрупвания, но и там, където те се разпределят, определя различни рискове за различни заболявания, свързани със затлъстяването.

Диференциалните характеристики на затлъстяването според регионалното му разпределение на мазнините са публикувани от Jean Vague през 1956 г. Оригиналната версия е транскрибирана по-долу:

Приета е опростена версия на тази, предложена от Vague, за да се разграничи натрупването на мазнини в горната част на тялото, по-известна като андроид или тип „ябълка“, тъй като ефективно налага по-голяма вероятност за развитие на метаболитни съпътстващи заболявания срещу натрупване. мазнини или гинекоидни или „крушови“ видове, което обаче не е без рискове.

Признато е, че коремното затлъстяване или от андроиден или от тип багажник представлява независим рисков фактор за развитието на сърдечно-съдови заболявания и при двата пола и от своя страна е отговорно за поне 25% от нарастването на смъртността.

3. Етиология на затлъстяването.

По опростен начин, затлъстяването обикновено е резултат от положителен енергиен баланс поради прекомерен прием, нисък разход на енергия или комбинация от двете. Този енергиен дисбаланс се влияе от сложното взаимодействие на генетични и екологични фактори.

Настоящото нарастване на случаите на затлъстяване НЕ съответства на генетичните промени в популацията, така че генетичният компонент може да оправдае днес само 25 до 40% от податливостта към затлъстяване. Следователно най-голям принос има взаимодействието на неблагоприятни фактори на околната среда, като: нездравословен начин на живот, неподходяща диета, физическо бездействие, стрес и други социално-икономически, поведенчески и културни фактори. За описателни цели ще изобилстваме от признаването на тези фактори на околната среда, класифицирани като демографски, социокултурни, поведенчески и биологични.

3.1. Демографски фактори.

Следователно, колкото по-стар е ИТМ и разпространението на затлъстяването и при двата пола.

3.2. Социокултурни фактори.

Образователното ниво е част от така наречения социално-икономически градиент. Обратна връзка между затлъстяването и социално-икономическия статус е регистрирана от оценките на образователното ниво, особено сред жените и по-малко последователно при мъжете. Изглежда, че влияе на това, че жените с по-високо социално-икономическо ниво са склонни да следят по-често телесното си тегло, по-малко снизходителни са да признават, че са с наднормено тегло и показват по-голяма решителност да решат да контролират телесното си тегло.

На най-малко облагодетелстваните социално-икономически нива затлъстяването може да се обясни с репродуктивна история, нездравословни хранителни навици и психосоциален стрес.

Европейската общност показа, че единичните субекти от двата пола са по-малко склонни да затлъстяват, отколкото женените или по-рано женените хора, резултат в съответствие със северноамериканските проучвания, според които наднорменото тегло има тенденция да се увеличава след брака.

Броят на децата е положително свързан с ИТМ в много, но не във всички изследвания на напречното сечение. Когато се коригират данните за възрастта, средните стойности на наддаване на тегло са много скромни, така че те заключават, че възрастта има по-голямо влияние. Освен това броят на децата сам по себе си няма особен принос за жените, тъй като засяга еднакво и мъжете.

От хранителните фактори, свързани с този факт, приемът на липиди се счита за основен определящ фактор за количеството телесни мазнини, тъй като храните, богати на мастни киселини, освен че са привлекателни поради по-голямата си вкусовост и вкус, имат висока енергийна плътност и слаб ефект върху ситостта. Някои проспективни проучвания за прием на липиди и наддаване на тегло не са последователни в това отношение.

Брей поддържа три тези по отношение на хранителните мазнини: 1) затлъстяването рядко се появява, когато се консумират диети с много ниско съдържание на мазнини, 2) когато се увеличи консумацията на мастни киселини, честотата на затлъстяването също се увеличава и 3) ефектите от затлъстяването. приемът върху наддаването на тегло не се равнява на ефектите от намаляването на мазнините върху загубата на тегло.

Всъщност регулаторните механизми, които възникват при приема на липиди, са по-малко ефективни от тези на въглехидратите, но трябва да се има предвид възможността за установяване на фалшиви връзки между количеството килокалории и приема на липиди.

Някои екологични проучвания подкрепят схващането, че диетите с високо съдържание на липиди не са основната причина за високото разпространение на затлъстяването. Няма убедителни доказателства в подкрепа на схващането, че тяхната консумация има преобладаваща роля над другите макро-хранителни вещества в развитието на затлъстяването.

Диетите с висок процент въглехидрати имат по-голяма способност за ситост.

Ето защо напоследък енергийната плътност на храните се включва категорично в прогнозата за затлъстяване, тъй като независимо от съдържанието на липиди това може да е определящ фактор за общата калорична стойност на диетата.

Не трябва да пропускаме, че при оценката на самоотчетената консумация на храна изглежда има тенденция да се отчитат пропорционално на ИТМ, особено около храни с високо съдържание на мазнини и/или въглехидрати.

Като потенциален определящ фактор за прехранване в нашата среда, огромното разнообразие от храни и препарати се подчертава като последица от кулинарното наследство на най-богатите в света, дълбоко вкоренено в обичаите, традициите, празненствата и ритуалите на мексиканското общество.

Други по-рядко изследвани фактори включват оценки на съдържанието на диетични фибри, гликемичен индекс и гликемичен товар. Диетични фибри, обратно свързани с ИТМ.

3.3.2. Физическа дейност.

Физическата активност има три основни компонента: професионална или трудова дейност, домакинска работа и развлекателна физическа активност. Физическата активност е обратно свързана с ИТМ и наддаването на тегло.
Субектите със затлъстяване обикновено са по-малко физически активни от тези със затлъстяване. Тези, които стават по-активни, успяват да отслабят наддаването на тегло, свързано с възрастта. Увеличаването на физическата активност води до намаляване или поне стабилизиране на телесното тегло.

Редовните аеробни упражнения намаляват обиколката на талията и сърдечно-метаболитния риск, дори когато няма данни за промени в ИТМ. Той също така представлява най-добрия фактор за поддържане на теглото след етапите на намаляване.

Субектите, които съобщават, че гледат телевизия повече от 4 часа на ден, са два пъти по-склонни да имат наднормено тегло в сравнение с тези, които го гледат по-малко от час. По същия начин хората, които седят за периоди, по-дълги от 35 часа седмично - през свободното си време - имат 1,6 пъти по-голяма вероятност да затлъстеят, отколкото тези, които седят само по-малко от 15 часа седмично.

Точка от особен интерес е тогава, заседналият начин на живот. В Испания повече от 50% от възрастните съобщават, че не се занимават с физически развлечения - цифра, която у нас надхвърля 60%. Това е социално обезпокоително глобално явление, особено ако добавим, че на ниво труд, професионалната дейност също намалява.

Разпространението на захарния диабет е 2 до 4 пъти по-високо при хора с малко физическа активност, независимо от техния индекс на телесна маса.

Като пояснение: увеличаването на мускулната маса при субекти, които са подложени на тренировка или физическа подготовка, води до увеличаване на телесното тегло и следователно до увеличаване на ИТМ, но в този случай обикновено не е по-голямо от 32 kg/m² (Han, T. и др., 2006), така че по-високите стойности не могат да бъдат оправдани като увеличен мускул.

3.3.3. Консумация на алкохол.

Търсенето на корелация между консумацията на алкохол и ИТМ не даде убедителни резултати. В страни, чиято култура цени традиционната консумация на алкохол, енергийният му принос може да бъде до 9% от общия доход от калории.

Изглежда, че повечето проучвания са съгласни, че алкохолът просто увеличава дохода от калории повече, отколкото да замества други енергийни източници в диетата, но други предполагат, че алкохолът може да измести консумацията на храна при мъжете, но не и при жените. Културните различия и вариациите в тенденциите на потребление по пол се признават като източник на пристрастия.

Изложени са три хипотези, за да се обяснят функционалните различия на мастната тъкан според нейното регионално разпределение. Едно повишава разликите в невроендокринната реакция на стресовите условия. Вторият се фокусира върху разликите в отговора на надбъбречната и гонадната стероидна стимулация в метаболизма на мастната тъкан в различните отлагания. Третият предполага генетично детерминирани вариации в чувствителността на различни тъкани към метаболитна сигнализация.

Следва да се изясни, че понятието висцерална мазнина се използва понякога като синоним на коремна, централна или мастна тъкан, но във връзка с анатомо-функционалната му употреба се прилага за вътрекоремна мастна маса, която включва: интраперитонеална мазнина, която се оттича директно до порталната циркулация и ретроперитонеалната мазнина, която се оттича в системната циркулация.

Така нареченото коремно разпределение на мазнините корелира с хипертрофичната форма на мастната тъкан. Разширените му клетки (адипоцитни или мастни клетки) са производители на протеини и метаболити, които са участвали в патофизиологията на затлъстяването. Тези протеини включват липопротеинова липаза (LPL), ензим, който допринася за хидролизата на триглицериди на липопротеини с много ниска плътност, хиломикрони и цитокини (TNF, IL-6), както и ангиотензиноген и лептин. Това води до връзката му с метаболитни усложнения, включително нарушена глюкоза на гладно, непоносимост към въглехидрати, захарен диабет тип 2, аномалии на липидния профил, артериална хипертония и коронарна болест на сърцето. Хиперклетъчната или хиперпластична форма на затлъстяване обикновено засяга пациенти с ИТМ по-малко от 40 kg/m².

Въпреки че е забелязано, че при хората броят на мастните клетки може да се увеличи в присъствието на свръхенергични приема. Максималният потенциален размер на тези мастни клетки зависи от своя страна от техния максимален капацитет за съхранение на мастни киселини, изчислен на един микрограм FA на клетка. Когато се превиши, той стимулира образуването на нови мастни клетки и дори тяхното съхранение в преадипоцити. Един килограм мастни киселини, съхранявани в мастната тъкан, се равнява на 7700 ккал (Williams, M., 2005).

Повишената портална концентрация на свободни мастни киселини благоприятства намаления хепатален инсулинов клирънс, което води до хиперинсулинемия и инсулинова резистентност.

Предполага се, че инсулиновата резистентност е адаптация на затлъстяването, която ограничава последващото отлагане на мастни киселини. При инсулиновата резистентност липидното окисляване е по-благоприятно от натрупването на АГ, а също и окисляването на въглехидратите. Това води до определен баланс между приема и окисляването на липидите. Инсулинът обикновено инхибира мобилизацията на липиди от мастната тъкан и активира LPL ензима, но при затлъстяване това е обърнато, тъй като секрецията на инсулин е слабо регулирана от липидите.

Жените в пременопауза имат количествено повече LPL и по-висока LPL активност в подкожните глутеални и бедрени области, които съдържат по-големи адипоцити, отколкото при мъжете, но тази разлика изчезва след менопаузата. Мъжете имат минимални вариации в LPL активността.

При жените в пременопауза това се превръща в предразположение към отлагане на мазнини в долната част на тялото, което от своя страна обяснява - отчасти - по-голямото разпространение на сърдечно-съдови заболявания и дислипидемия при мъжете, отколкото при жените в пременопауза.

Както споменахме, сред хормоналните аномалии, произтичащи от интраабдоминално натрупване на мазнини, са повишаване на секрецията на инсулин и инсулинова резистентност, но има и повишаване на нивата на свободен тестостерон и на свободния андростендион, свързани с намаляване на инсулиновата резистентност. и намалени нива на прогестерон или намалени нива на тестостерон при мъжете; повишено производство на кортизол и намалени нива на хормона на растежа.

Следователно коремното затлъстяване се свързва с дисфункция на яйчниците, хиперандрогения и хормон-чувствителни карциноми. От всичко това се получава дисбаланс на половите хормони. Умереното затлъстяване често се свързва със синдрома на поликистозните яйчници.

Клинично най-важните метаболитни атрибути при затлъстели лица се трансформират в намаляване на енергийните разходи на основния метаболизъм, така че дори при относително нормален енергиен доход в тях, ниското им потребление в метаболитните процеси ги предразполага към спестяване и последващото натрупване на мазнини енергиен резерв; За да поддържат стабилна и нормална телесна температура, хората с наднормено тегло изразходват по-малко калории, което се отнася както при базални условия, така и по време на тренировка и води до спестяване на 25 до 45% от калориите, необходими за терморегулацията. Този намален енергиен разход изостря излишния прием и предразполага към натрупване на енергийни резерви под формата на телесни мазнини.

Също така постпрандиалната термогенеза, т.е. тази, която следва консумацията на храна, се намалява от отслабения адренергичен отговор, характеристика, която продължава дори след отслабване.

В допълнение има хиперактивност на симпатиковата нервна система, хиперлептинемия, хиперстимулация на хипоталамо-надбъбречната ос на хипофизата и повишена неврофизиологична активност на невропептид Y.

Други метаболитни черти са пряк резултат от инсулиновата резистентност, която често ги придружава, включително повишена реабсорбция на натрий и вода.