През 2018 г. препоръките за лечение на захарен диабет тип 2 бяха публикувани в списание Diabetes Care чрез консенсус между двете най-важни диабетни общества в света, Американската диабетна асоциация (ADA) и Европейската асоциация за изследване на диабета (EASD).

ръководства

По-долу са обобщени накратко най-важните и интересни препоръки от консенсуса ADA/EASD, които се отнасят само до захарен диабет тип 2 при възрастни. Те не се прилагат за моногенен диабет, вторичен диабет или захарен диабет тип 1 или за деца.

Въз основа на последните постижения в медицината, ADA и EASD през 2018 г. решиха да коригират схема за лечение на захарен диабет тип 2. Избраното лекарство остава метформин. Тази препоръка се дължи на ефикасността, безопасността и поносимостта на лекарството, както и на ниската му цена и богат клиничен опит. За правилното свързване на допълнителни лекарства състоянието на пациента трябва да бъде внимателно оценено, като се вземат предвид ключови елементи като:

а) наличие на сериозни съпътстващи заболявания, особено:
- атеросклеротично сърдечно-съдово заболяване (ASCVD)
- хронично бъбречно заболяване (ХБН) и сърдечна недостатъчност (СН)
б) риск от хипогликемия
в) ефект върху телесното тегло
г) цена.

При лечение на захарен диабет тип 2, съвместно съществуване на ASCVD, IC или ERC (това е случаят с 15-20% от популацията от диабет тип 2) критерият трябва да се има предвид по-важно при избора на второто лекарство след метформин.

Поради нови доказателства от големи проучвания, изследващи ефекта на антидиабетните лекарства върху сърдечно-съдовия риск (сърдечно-съдови изпитания - CVOT), SGLT-2 инхибиторите и AR-GLP1 определено са предпочитани при лечението с документирани ползи (не е ясно дали съществува ефектът на класа) вече 2-5 години след употреба.

Ползите при хора със сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) или с висок * риск включват намалена смъртност, сърдечна недостатъчност и прогресия на ХБН.

Целта за HbA1c е приблизително 7% (53 mmol/mol) или малко по-малко. Тази цел трябва да се определя индивидуално.

Ако целите на лечението не са постигнати по време на терапията (HbA1c е над целевия праг), други лекарства трябва да се добавят последователно (до 3-4 общо заедно с базалния инсулин).

При дългосрочни диабетици тип 2 > 2 лекарства често се изискват хипогликемични агенти, въпреки че препоръките относно избора на допълнителни лекарства са по-слабо документирани.

Цената и достъпността на най-новите лекарства и инсулин остават важни критерии по целия свят и често информират решението за избора на лечение. Освен това предпочитанията на пациентите, както и съществуващите нежелани реакции играят важна роля в процеса на вземане на решение.

Може да се счита за a първоначално комбинирано лечение (с 2 лекарства) при пациенти с HbA1c> 1,5% (17 mmol/mol) от установените цели **, тъй като ефикасността на повечето перорални лекарства рядко надвишава 1% (11 mmol/mol) при намаляване на HbA1c.

Свързването на сулфонилурейни продукти и инсулин е свързано с повишен риск от хипогликемия (и наддаване на тегло), така че не трябва да се използва при пациенти, при които това може да представлява проблем.

A HbA1c 50%

  • Асимптоматична или симптоматична исхемична болест на сърцето, документирана с всеки образен тест
  • ХБН с прогнозна GFR 9% (75 mmol/mol), с допълнителна полза от загуба на тегло и намаляване на хипогликемията.

    5-10 години след диагностицирането на диабет тип 2, поради прогресирането на заболяването, много пациенти се нуждаят от инжекционни лекарства.

    Според ADA/EASD при тези пациенти AR-GLP1 са избор, преди инсулин. Клиничните изпитвания, сравняващи тези лекарства с инсулин (базален, смеси, базален болус), показват подобна или дори по-голяма ефикасност при намаляване на HbA1c от GLP-RA, но с по-нисък риск от хипогликемия, което също показва намаляване на телесното тегло, докато инсулинът увеличава го.

    Ако HbA1c е > 11% (97 mmol/mol) или ако има симптоми на дефицит на инсулин и катаболизъм (загуба на тегло, полиурия, полидипсия), съмнение за захарен диабет тип 1 или диабет вследствие на увреждане на панкреаса, базалният инсулин трябва да се използва от началото на лечението.

    Адекватният гликемичен контрол осигурява значително и трайно намаляване на появата и прогресията на микроваскуларни усложнения. Тъй като микроваскуларните ползи от интензивния гликемичен контрол се появяват бавно, докато уврежданията могат да бъдат незабавни, хората, чиято продължителност на живота е недостатъчна за настъпване на ползи от микроциркулацията (обикновено около 10 години), се възползват по-малко от интензивното лечение. Най-голямото намаляване на абсолютния риск (ARR) произтича от подобрението на предишния слаб гликемичен контрол, докато умерената ARR се дължи на по-ниска гликемична нормализация.

    Ефектът от гликемичния контрол върху макроваскуларни усложнения това е по-малко очевидно.

    Медицинското обслужване трябва да бъде насочено към пациента, трябва да се вземат предвид няколко аспекта и основната му цел е предотвратяването на усложнения и качеството на живот.

    Внимателното обучение и подкрепа на пациентите (обучение и подкрепа за самоуправление на диабета - DSMEC) са много важни, особено в началото на заболяването и в критични ситуации. DSMEC е ключова намеса, която позволява на диабетиците да вземат съзнателни решения и да поемат отговорност за ежедневното управление на диабета.

    Трябва да се създаде реалистичен план за лечение (SMART цели) и периодично да се проверява постигането на целите. Неоптималното придържане се наблюдава при почти половината от хората с диабет. Предпочитанията на пациентите са важни в процеса на вземане на решения.

    Управлението на начина на живот включва, наред с други, консултации относно спирането на тютюнопушенето и психологическата подкрепа.

    Друг важен компонент за лечение на захарен диабет тип 2 е физическата активност. Аеробни упражнения, упражнения за съпротива и комбинация от двете са ефективни за намаляване на HbA1c в приблизително 0,6% (6,6 mmol/mol).

    Ръководствата описват препоръчани указания за хранене. Хранителното лечение (терапия с медицинско хранене - MNT) обхваща различни видове хранене. Всички диети (напр. Нисковъглехидратни, ниско GI, високо протеинови, DASH) подобряват гликемичния контрол, но средиземноморският начин на хранене изглежда има най-голям ефект. Диета с ниско съдържание на въглехидрати (2000 mg като цяло е свързана с допълнителна ниска ефикасност и по-лоша поносимост.
    Лечението с метформин може да причини дефицит на витамин В12, затова се препоръчва периодично наблюдение и добавки (ако концентрацията е ниска), особено при хора с анемия или невропатия.

    The емпафлифлозин и канаглифлозин демонстрира сърдечни и бъбречни ползи при пациенти с явна ASCVD или с висок риск от ASCVD. Сърдечни и бъбречни ползи са демонстрирани при CVOT при пациенти с прогнозна GFR до 30 ml/min/1,73 m 2, въпреки факта, че понастоящем нито един от SGLT-2 инхибиторите не е одобрен с прогнозна GFR 2. Трябва да се помни, че регистрираните индикации за специфични инхибитори на SGLT-2 варират (също и регионално) по отношение на установеното ниво на прогнозна GFR за започване и продължаване на лечението.

    The DPP-4 инхибитори те се понасят добре, имат неутрален ефект върху телесното тегло и са свързани с минимален риск от хипогликемия като монотерапия. При започване на лечение с GLP1-AR, DPP-4 инхибиторите трябва да бъдат прекратени.

    The саксаглиптин е противопоказан, ако диабетът и сърдечната недостатъчност съществуват едновременно.

    The глипизид, на глимепирид и гликлазид те представляват по-нисък риск от хипогликемия в сравнение с други сулфонилурейни продукти. При добавяне на базален инсулин, сулфонилурейните препарати трябва да се преустановят или дозата да се намали с 50%.

    Лечение с ниски дози от тиазолидиндиони понася се по-добре, но в същото време е по-малко проучен за целите на ССЗ. Пиоглитазон в доза 15-30 mg причинява по-малко нежелани реакции (по-малко наддаване на тегло и по-малко отоци). При добавяне на базален инсулин, тиазолидиндионите (пиоглитазон, розиглитазон) трябва да се преустановят или да се намали дозата им.

    Други перорални хипогликемични лекарства: меглитиниди, инхибитори на α-глюкозидазата, колесевелам, бромокриптин с бързо освобождаване, прамлинтид Те не се използват широко в САЩ и някои от тях не са регистрирани в Европа. През последните години не са публикувани нови данни за тези лекарства.

    В препоръките ADA/EASD AR-GLP1 Те се класират според силата на доказателствата за сърдечно-съдови ползи: лираглутид> семаглутид> екзенатид с удължено освобождаване и според ефикасността при намаляване на телесното тегло: семаглутид> лираглутид> дулаглутид> ексенатид> ликсисенатид.
    Трябва да се обърне внимание при използването на GLP1-AR при терминална бъбречна недостатъчност (ESRD).

    The базален инсулин това е първоначална инсулинова терапия по избор. Дългодействащите аналози на инсулина са свързани с малко по-нисък риск от хипогликемия в сравнение с NPH инсулин, но са по-скъпи. Рискът от хипогликемия се увеличава, както следва: деглудек U100 или U200/гларгин U300 60 години + 2-3 сърдечни рискови фактора [бележка на автора на статията]
    ** стр. напр. в случай на HbA1c от 9% (75 mmol/mol) за целта на HbA1c, зададена на 7% (53 mmol/mol) [бележка на автора на статията]