Препоръки за клинично лечение на бъбречна литиаза (камъни в бъбреците).
Въпреки това, хората, които приемат диетичен или лекарствен калций, имат по-ниска честота на камъни в бъбреците, отколкото тези, които не го правят. Най-правдоподобното обяснение на този факт е, че приемът на калций действа като хелатор за други йони, които влизат в състава на бъбречните камъни (цитрати, фитати, оксалати и които са част от храните в диетата). В тези случаи най-разумната клинична практика е 24-часовото определяне на калция в урината, което определя дали екскрецията на калций в урината се увеличава.
Образуването на камъни в бъбреците се дължи главно на повишаване на йони в урината (калций, фосфати, пикочен, цистин) или на дисбаланса на факторите, които възпрепятстват кристализацията на урината: Например, киселинното рН предразполага към образуването на камъни от пикочна киселина, докато алкалното рН улеснява образуването на камъни, съдържащи калциев фосфат). В състава на бъбречните камъни той също е благоприятстван от анатомични изменения на бъбречния път (ектопичен, поликистозен или подковообразен бъбрек) или отсъствието на йони (цитрати, магнезий) или пептиди (перофостати), които инхибират утаяването, кристализацията и началото на формиране на смятане.
Тази статия дава препоръки за оценка на пациента с анамнеза или рискови фактори за образуване на камъни в бъбреците. Научните доказателства за тези препоръки са получени от медицински бази данни (главно Medline и библиотеката Cochrane). Въпреки че повечето от откритите проучвания са ретроспективни, има и рандомизирани и контролирани проучвания. Тази статия е предназначена за лекари, въпреки че може да бъде полезна и за пациентите.
Уролитиазата засяга 5% от световното население. Почти 50% от пациентите с тази медицинска история имат нов епизод на бъбречна колика. Разходите, които причинява на пациента и на обществото, са големи. Следователно знанието за неговите причини, рискови фактори, неговото предотвратяване и лечение са полезни в специалност като ревматологията, която обикновено борави с потенциално литогенни лекарства.
Обобщените заключения на този преглед са както следва:
При диагностицирането на уролитиаза спиралната КТ не надминава класическите рентгенологични изследвания като интравенозна урография.
Повечето камъни в уретера с диаметър по-малък от 5 mm преминават спонтанно в рамките на един месец от появата на симптомите.
Отворената хирургия, първоначално използвана за лечение на уролитиаза, е заменена с екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна, уретероскопска литотрипсия (камъни в уретера) и перкутанна нефролитотомия.
o Екстракорпоралната литотрипсия с ударна вълна е ефективна при приблизително 80% - 85% от обикновените камъни в бъбреците.
o При сложни камъни в бъбреците и големи (> 20 mm), нефротомията е предпочитано лечение. Камъните със стагхорн трябва да се лекуват, за предпочитане чрез перкутанна нефротомия при повечето пациенти.
o При лечението на камъни от стагхорн на първо място се предпочита перкутанна нефролитотомия, последвана от екстракорпорална литотрипсия и ако са необходими повече сесии, перкутанна нефролитотомия.
o За пациенти, които са бременни, болни със затлъстяване или имат коагулопатия, уретероскопията е предпочитано лечение.
Първоначалната оценка на пациента с уролитиаза трябва да включва пълна медицинска история и клиничен преглед. Системните заболявания, които могат да увеличат риска от образуване на камъни в бъбреците, са: първичен хиперпаратиреоидизъм, бъбречна тубулна ацидоза, цистинурия, подагра, диабет мелитус, раздразнително черво, бъбречна недостатъчност, саркоидоза и гъбен медуларен бъбрек.
Обстоятелствата, които благоприятстват или предразполагат образуването на камъни в бъбреците, са: подковообразен бъбрек, уретеропелвична обструкция при пресичане, монореални хора, предишна операция на уретера, повтарящи се инфекции на пикочните пътища и/или пиелонефрит, фамилна анамнеза за уролитиаза и лична история на предишни изчисления По същия начин лечението с инхибитори на карбоанхидразата, топирамат, ефедрин, гуафенезин, калций с витамин D, триамтерен, индинавир и сулфадиазин благоприятстват бъбречните камъни.
Първоначалният преглед трябва да включва преглед със специален акцент върху костовертебралните ъгли и коремните хълбоци. В случай на остра бъбречна литиаза, направете кръвна картина с електролити и оценка на бъбречната функция.
Острата обструкция трябва да се лекува спешно. Запушването на уретера може да причини намаляване на гломерулната филтрация и бъбречния поток. Уретералните катетри, стентовете за уретера и перкутанните нефротомични тръби са най-ефективните алтернативи за декомпресия на пикочните пътища. Първоначалният подход при инфекции на долните пикочни пътища (уретер, пикочен мехур, уретер и бъбречно легенче) трябва да бъде културата и антибиограмата на урината заедно с първоначално лечение с широкоспектърни антибиотици.
Парентералните опиоиди традиционно се използват за лечение на бъбречна колика. Противовъзпалителните средства (кеторолак, диклофенат) са еднакво ефективни. Последното обаче трябва да се избягва, когато има анамнеза за предишно чревно кървене или бъбречна недостатъчност.
Подробната метаболитна оценка трябва да бъде отложена, докато бъбречната колика не бъде отстранена. Факторите, които сочат към метаболитна причина, включват фамилна анамнеза за уролитиаза; двустранни колики, чревни заболявания с хронична диария или малабсорбция; бариатрична хирургия, хипертиреоидизъм, хиперпаратиреоидизъм, подагра, бъбречна тубулна ацидоза, нефрокалциноза, остеопороза, патологични фрактури; детска литиаза и камъни цистин, пикочна киселина или калциев фосфат.
Когато е проверена метаболитна етиология, изчерпателната оценка трябва да включва анализ на състава на камъка, изследване за цистин и две 24-часови проби от урина, определящи обема, pH, калций, оксалат, цитрат, пикочен, фосфат, натрий, калий, магнезий, амоний, хлорид, сулфат и креатинин. Кръвните тестове трябва да включват серумен калций, бикарбонат, креатинин, хлорид, калий, магнезий, фосфат, пикочна киселина и урея. В допълнение към тази оценка, пациентите с цистинурия трябва да имат 24-часов цистин в урината. А пациентите с хиперпаратиреоидизъм също имат интактни паратиреоидни хормони (iPTH), 25 и 1,25 хидроксивитамин D3.
Сравнително скорошно лечение при експулсивно лечение на остра бъбречна колика е употребата на лекарства, които улесняват спонтанното изтласкване на камъка. Те включват блокери на калциевите канали (нифедипин), стероиди и алфа адренергични блокери. Използването на последния се основава на наличието на много алфа-адренергични рецептори в дисталния уретер. Някои автори заключават, че тези лекарства намаляват интензивността на контракциите и перисталтичната честота на уретера.
Типичните симптоми са периодична болка в хълбока, излъчваща се в слабините, корема и гениталната област. Придружен е от гадене, повръщане и пикочни симптоми (дизурия, тенезми). Важно е да се посочи фамилна анамнеза за бъбречни камъни или промени в бъбречния анатомичен тракт в медицинската история.
o Хеликалната КТ не е заменила интравенозната урография при диагностицирането на бъбречна колика.
o Интравенозната урография, която беше златният стандарт при диагностицирането на литиаза, е заменена с КТ, което увеличава диагностичните възможности, когато причината не е уроренална.
o Обикновената рентгенова снимка на корема може да помогне, ако камъните са непрозрачни.
o Ултразвукът има ниска чувствителност, но е най-използваният тест при бременни жени със съмнение за бъбречна колика.
o Отворената хирургия е заменена с по-малко инвазивни методи.
o Литотрипсията с ударна вълна е най-честото лечение, но потенциално причинява увреждане на бъбреците в 60% от случаите.
o Уретероскопията (твърда и полутвърда или гъвкава) позволява ендоскопска ретроградна визуализация, която в момента позволява визуализация на горните пикочни пътища. Показанието му е изчисления с ниска локализация, усложнена литиаза, когато литотрипсията е неуспешна или е противопоказана (бременни или болезнено затлъстели, коагулопатии).
o Перкутанната нефролитотомия включва достъп до отделителната система на урината чрез нефроскоп, към който с лазери е прикрепено устройство за екстракорпорална литотрипсия. Каменните фрагменти се засмукват или отстраняват с помощта на форцепс или връзки)
o 80% от камъните с диаметър под 2 cm могат да бъдат лекувани с литотрипсия с ударна вълна. Ако камъните са по-големи от 2 см, заемат голяма площ, направени са от цистеин или пациентът има противопоказание за литотрипсия с ударна вълна, перкутанната нефролитотомия е терапевтичен вариант.
o Повечето камъни в уретера с диаметър по-малък от 5 mm преминават в рамките на 4 седмици от появата на симптомите.
o Интервенцията се демонстрира след 4 седмици като риск от бъбречно ограничение и повишено бъбречно увреждане след 4 седмици.
o Локализационните камъни в проксималния уретер са терапевтичните възможности с литотрипсия с ударна вълна, уретероскопия или перкутанна нефротомия. Калкулите за локализация на дисталния уретер изискват уретероскопия или литотрипсия на ударни вълни, особено тези с диаметър под 1 cm. В тези случаи терапевтичният успех на полутвърдата уретероскопия е 90% до 99%.
o Фармакологичното лечение за изхвърляне на камъка е друг от настоящите терапевтични подходи, напоследък включва също блокери на калциевите канали и алфа-адренергични.
Свързани статии: Литиаза и прием на калций ... кликнете тук за достъп
Статия, написана от д-р Понсе
Дата на статия: 08/12/2009
Дата на преразглеждане на статията: 04/09/2012
- ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРИЕМАНЕТО НА МЕТОТРЕКСАТ при ревматични заболявания Clínica Reumatológica Dr
- Нова причина да се насладите на шоколад предотвратява камъни в бъбреците Информационен център
- Американски влакче за премахване на бъбречни камъни - по-добре със здравето
- Препоръки pr; техники за управление на сърдечно-съдов риск, свързан с дислипидемия
- Лечение на повтарящи се камъни в бъбрецитеblog-Lit-ControlDevicare