Проксимални фрактури на раменната кост

Публикувано на 14.11.2007 г. от efisioterapia .

фрактури

Гурузне Урквиди Летона

Физиотерапевт, регистриран в Колежа на физиотерапевтите в Каталуния

* Концепция

Раменната кост е дълга кост, която е част от горния апендикуларен скелет и се намира точно в областта на ръката. Той се артикулира превъзходно с лопатката, през раменната става или гленохумералната става и по-ниско с лакътната кост и с радиуса, през лакътната става.


Преден аспект на лявата раменна кост


Заден аспект на лявата раменна кост.

* Основни принципи

Фрактури на проксималната раменна кост се наблюдават във всички възрастови групи, но са по-чести при пациенти в напреднала възраст. При млади пациенти те са причинени от травма с висока енергия.

* Класификация и лечение

Neer разделя проксималните фрактури на раменната кост на 6 групи. Най-важното е да се определи какво се разбира под изместена фрактура. Neer дефинира изместени фрактури, когато фрагментите им са на повече от 1 cm една от друга или имат ъгъл над 45 °.

  • Всички фрактури с минимално изместване и изместени фрактури на анатомичната шийка:

Приблизително 85% от всички фрактури на раменната кост принадлежат към тази група. Може да се види всякакъв вид фрактура, но изместването на фрагментите трябва да е по-малко от 1 см, с изключение на анатомични фрактури на шията, за да бъде включено в тази група според концепцията на Neer, а деформацията при въртене или ъглова не може да бъде по-голяма от 45 °.

- Избраното лечение при този тип нараняване е прашката Velpeau, която ще се носи приблизително 6 седмици.

  • Изместени хирургически фрактури на шията

Фрактурата се случва с отвлечена ръка. Маншетът на ротатора обикновено е непокътнат. Неизместените фрактурни линии могат да се простират до главата на раменната кост. Валът на раменната кост обикновено е въртящ се под ъгъл над 45 °.

Могат да възникнат невроваскуларни лезии, тъй като диафизата може да се движи към аксилата, като е по-честа при по-възрастни пациенти с калцирани артерии.

-Лечението се състои в затворена редукция под обща или регионална надключична анестезия.

Дисталният фрагмент трябва да бъде подравнен с проксималния. Това подравняване обикновено изисква отвличане и огъване.

Фрактурата може да бъде достатъчно стабилна, за да позволи обездвижване на ръката с прашка, прикрепена към гръдния кош, въпреки че може да се наложи отвличане или шина, за да се запази ръката в редуциращо положение. За поддържане на намалението може да се добави перкутанен синтез, който се препоръчва при по-млади пациенти.

Нестабилните редукции могат да изискват остеосинтеза с перкутанна игли или винтове

- Ако затворената редукция е невъзможна, трябва да се оцени отворената редукция с остеосинтеза на плоча или натягаща жица.

  • Неизместена фрактура на хирургичната шийка
  • изместена хирургическа фрактура на шията
  • Разместени фрактури на по-голямата туберкула (троквитер), по-малката туберкула (по-голяма туберкула) или и двете

Ако фрактурата е изместена, функцията на ротаторния маншет е нарушена и следователно е показано открито намаляване на фрактурата.

Счупването ще се намали анатомично и ще се фиксира с помощта на сержаж или винтове за опъване. Тази фрактура може да се лекува и с кожни игли, но това няма да поправи разкъсването на ротаторния маншет.

  • Фрактура на рамото-изкълчване

Независимо дали е предна или задна дислокация, тя може да бъде намалена със затворени техники под обща анестезия. Ако тази затворена редукция не успее, при по-възрастни пациенти ще бъде показана открита редукция с остеосинтеза или артропластика на рамото.

Þ Neer установи, че откритата редукция е показана при всички изместени фрактури от 3 части и че протезата е лечението по избор при всяка изместена фрактура от 4 части.

Това лечение се препоръчва поради високата честота на остеонекроза на главата на раменната кост при фрактури с 4 фрагмента. Те са трудни за лечение на фрактури в най-добрия случай и хирургичното лечение трябва да се извършва само от хирурзи с достатъчен опит в лечението на травма на рамото.

- Най-честото усложнение е загуба на подвижност на гленохумерала, особено медиална ротация и отвличане. Това обикновено се случва поради лошото намаляване на клубените.

Най-добрият начин за рехабилитация на тази става е да се започне мобилност по-рано и да се постигне първично заздравяване на фрактурата. Внимателното внимание в началото на рехабилитацията може значително да подобри крайния резултат. Най-добри резултати се получават при мотивирани пациенти, подложени на програма за физическа терапия.

- Забавянето на съединението или псевдоартрозата са често срещани при изместени фрактури, особено тези на хирургичната шия.

Когато се появят, мобилността на ставите вероятно ще бъде непълна, независимо от проведеното лечение. Ако пациентът съобщи за болка заедно със загуба на подвижност, лечението ще бъде протеза или вътрешна фиксация.

- Свързаното съдово или неврологично увреждане не е необичайно при изместени фрактури и трябва да бъде диагностицирано бързо, за да се започне ефективно ранно лечение. Участието на аксиларните, средните, радиалните и лакътните нерви е описано с доста подобна честота.

- Може да възникне SUDECK.

* Физиотерапевтично лечение

-Абсолютна фаза на обездвижване

- В тази фаза пациентът вероятно ще носи превръзка тип Velpeau.

- Цели: Намаляване на отока и болката и облекчаване на последиците от бездействието.

- Криотерапията ще се използва като аналгетик и противовъзпалително средство.

- Ще се извършва активна мобилизация на пръстите и китката няколко пъти на ден, за да се поддържа мобилността и да се намали отокът.

- Брахиален ръчен лимфен дренаж (област на отоци и екхимоза).

- Деконтрактиращ масаж на мускулите на цервикалната област. - Ще се извършват и упражнения за удължаване на сгъването, странични наклони и ротации на цервикалната област.

- Относителна фаза на обездвижване

- В тази фаза пациентът носи широка прашка или слип с яка с китка.

- Цели: те са същите като тези от първата фаза, към които се добавят корекция на стойката и увеличаване на ставната дъга.

- Ако посттравматичният или постхирургичният оток е намалял, може да се използва термотерапия, в противен случай ще продължим с прилагането на криотерапия.

- Ще продължим да упражняваме свободните стави, споменати в предишната фаза.

- Също така ще продължим с деконтрактиращия масаж на периартикуларните мускули, особено на горния трапец и делтоида.

- За да действаме при контрактури, можем също да приложим ултразвук, в неговия непрекъснат режим и във високи дози за големи площи, и по пулсиращ начин в селективните точки на болката.

- Ще бъдат стартирани упражнения с махало като Кодман, с които ще можем да благоприятстваме разтягането на периартикуларните меки тъкани и по този начин да повишим тяхната еластичност.

- Ще научим пациента да отпуска мускулите, участващи в травмата, за да коригира анталгичните пози, ще направим това пред огледалото, за да е по-лесно за пациента да види кои пози да коригира.

- При хирургично лекувани фрактури върху белега ще се приложи лечебен масаж, който предотвратява прилепването му към долните равнини.

- Въпреки че средство за обездвижване вече не е необходимо, много пациенти се чувстват много удобно и безопасно да носят слинг за няколко часа на ден. Истината е, че по този начин се предотвратяват и умората и контрактурите на мускулите на раменния и гръбначния пояс.

- Цели: в тази фаза ние се стремим да получим съвместна арка и да започнем работата по овластяване и проприоцепция.

- Ще извършваме контрастни вани за намаляване на отока и болката.

- Антиалгична електротерапия при персистираща болка (TENS).

- Преди започване на мобилизацията ще бъдат проведени упражнения за релаксация и термотерапията ще бъде използвана за активиране на кръвообращението и по този начин ще подготви ставата за работата, която ще поискаме.

- Данъчно облагаеми упражнения с хидротерапия, плъзгащи се маси и мобилизация с помощта на артромотори също са посочени в тази фаза.

- За да благоприятстваме активните мобилизации, ще използваме техники като полева терапия, данъчно облагаема механотерапия и двустранни упражнения чрез използване на пръчки и кърпи.

- Ще се изпълняват упражнения за самопомощ:

  • пациентът държи ръце, насочвайки ги напред,

ще ги повдигне над главата и ще ги доведе до тила.

2) използване на шина за цялата мобилност (отвличане, аддукция, вътрешна ротация, външна ротация, флексия, разширение)

3) стълба на пръста за работа на флексия и отвличане.

- Ще мобилизираме рамото, използвайки техники за мануална терапия.

- Ще направим изометрия на всички мускули.

- Ще укрепим мускулите чрез упражнения, които ще се изпълняват с гумите theraband. Можем да работим с различни движения като:

Вътрешна ротация

Външна ротация

- Ще работим върху проприоцепцията чрез топки, като правим стабилизации и дестабилизации или в ръката на пациента, или в топката (първо в затворена кинетична верига и след това в отворена кинетична верига).

- Отлепване на самолети (масаж.)

- Фаза на функционално възстановяване

- Цели: постигане на цялата ставна дъга, укрепване на мускулите и работа по проприоцепция.

- За функционално възстановяване на рамото ще продължим мобилизацията, използвайки техники на мануална терапия.

- Техниката Кабат е силно показана, тъй като в допълнение към глобалното укрепване на крайника, тя позволява да се работи с проприоцепция.

- Ще се приложи механотерапия с резистентност (раменно колело).

- Ще продължим да работим върху проприоцепцията с топки (както в предишната фаза). Ще добавим по-сложни упражнения като показаното на снимката, където пациентът ще трябва да изпълнява диагонали, оставяйки топката да се плъзга.

- Фаза за разрешаване

- Цели: започване на ежедневни дейности и спорт.

- Плуването е най-подходящият спорт за всички възрасти, особено за възрастни. Посочени са и игри с топка за млади хора и деца.

БИБЛИОГРАФСКА ЛИТЕРАТУРА

Актуализации в ортопедичната хирургия и травматология. Сектор 2. Антонио Ерера Родригес. Masson.2001. Барселона

¨ Физиотерапия в травматологията, ортопедията и ревматологията. Издание 2. Мария Роза Сера Габриел, Хосефина Диас Пети, Мария Луиза Де Санде Карил. Масън. 2003. Барселона.