Проктологичната патология е честа причина за консултации в спешното отделение. Те означават двоен проблем за пациента, тъй като в допълнение към симптомите на патологията те имат срам и срам от прегледа или отрицателно възприемане на някои диагнози.
За да разгледаме тези проблеми, нека разгледаме следните факти:
- Имате остър дискомфорт, който ви принуди да се консултирате.
- Той има скромност, това се отразява на забавянето на консултациите, на историята, която ще ни разкаже, и на самия физически преглед.
- Може да има негативни идеи или предразсъдъци относно някои диагнози.
- Имате малко време
- Подозирайте широк спектър от възможни диагнози
- Знаете, че в най-добрите случаи това е патология, която изисква само амбулаторно управление, но амбулаторното управление е тромаво и се различава дори между специалистите.
- Много чакащи пациенти
- Хирурзи, опериращи или заети в кой знае какво
- Няма врата, няма екран, няма завеси ... как да го разгледам правилно?
На първо място, трябва да подчертая, че проктологичната патология е КЛИНИЧНА ДИАГНОСТИКА в 99% от случаите. Само от време на време се изискват допълнителни тестове. С ДОБРА ИСТОРИЯ И ФИЗИЧЕСКИ ПРЕГЛЕД ИМАМЕ НАПРАВЕНА ДИАГНОСТИКА. Трябва да обясним това на пациента, за да може той да ни разкаже подробно за дискомфорта си, времето, задействанията и в крайна сметка да ни позволи да ги прегледаме правилно.
ФИЗИЧЕСКИ ПРЕГЛЕД
За физически преглед предлагам удобна поза, която се приема по-добре от пациентите, която е ФЕТАЛНАТА ПОЗИЦИЯ, със задните части на ръба на масата и коленете заедно към гърдите.
Високата носилка за нашия комфорт, в идеалния случай асистент, държащ външна светлина. Пациентът се съветва, че ще бъде бързо, че може да е дискомфортно, но НЕ причинява болка. С ръкавици и двете ръце енергично отваряме дупето, докато не видим ануса. Първоначално проверяваме следните етапи:
- Влага: обикновено кожата трябва да е суха, както в останалата част на тялото. Постоянната влага може да означава фистула, която капе течност или екземен дерматит. Постоянната влага причинява интензивен локален сърбеж.
- Признаци на локален дерматит: Еритематозната, болезнена, изгаряща кожа може да означава локализиран дерматит. Ако процесът стане хроничен, може да има обезцветяване на кожата, удебеляване, признаци на притискане и сърбеж.
- Перианални кожни лезии: брадавици или тъмни кондиломи могат да означават HPV инфекция, обикновено не симптоматична. Везикулите могат да означават перианален херпес, обикновено изгарящ.
- Увеличен обем на кожата: В близост до ануса е кожата на исхиалната област, ако видите променливо увеличение на обема, еритем, локална топлина и е болезнено при палпация, може да е абсцес на исхиалната област.
По време на инспекцията молим пациента да направи тласък (не забравяйте да го успокоите, че е нормално да излиза газ, дори малко изпражнения в тази част на изпита). С тласкането ще видим известно изпъкване през аналния канал, което е неволно в покой.
Ако пациентът няма очевидна анална пукнатина, ще извършим ректален преглед, където търсената от нас информация е:
- Болка: тази процедура винаги причинява дискомфорт, но е важно, ако забележим очевидна болка, трябва да идентифицираме квадранта на най-силна болка и ако това е свързано с колебателно увеличаване на обема, което може да бъде субмукозен абсцес на аналния канал.
- Съдържание на ректална ампула: важно е да се подчертае, ако е празно, има меки или твърди или каменисти изпражнения със или без кръв.
- Увеличение на обема на стените на ануса/ректума: маси (твърди, ронливи, квадрантни, приблизителен размер, приблизително разстояние от аналния ръб, ако е периферно) ОКО с маса, която причинява външна компресия на ректума и е осезаема, като тумори на простатата В тези случаи гладката и мека, нечуплива ректална лигавица се палпира върху очевидна маса.
След приключване на перианалния физически преглед е удобно да се опишат всички констатации, като се използва часовник като еталон, което е лесна и широко използвана форма или да се опише чрез квадранти.
Пример: "пукнатина в 4 часа" или "пукнатина в левия заден квадрант".
След като изпитът приключи, повторете историята. Много пъти симптомите и признаците се смесват, но трябва да се идентифицираме симптомът, който командва рисуването. Според това ще повдигнем диагнозата.
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА
Тромбозирани външни хемороиди
Пациент с увеличен обем в аналния край, остър, много болезнен (предпочита да не седи, боли упорито, но се увеличава при дефекация), когато се види, той е синкав и болезнен при палпиране. Ако са необходими 48 часа, се предпочита само медицинско управление.
Вътрешни хемороиди при хемороидален флукс
Това се случва, когато вътрешните хемороиди са пролапирали през аналния ръб и са невъзстановими, набъбват и компрометират тяхното напояване. Обикновено се разглеждат като виолетова анална розетка, голяма, неприводима, много болезнена на допир. Понякога те имат некротична част на лигавицата. Те имат индикация за хоспитализация. Преди да са се оперирали, сега са хоспитализирани за наблюдавано медицинско управление, контрол на болката и избягване на суперинфекция.
Вътрешни хемороиди кървене
Обикновено анамнеза за яркочервено кървене в умерени количества по време на изпражненията, които оцветяват водата в розово или които забелязват при избърсване с тоалетна хартия. Самоограничени 80% от времето. Проверката може да е нормална и допирът може да излезе със свежи остатъци от кръв. При стабилен пациент с HDN, при който кървенето изглежда е спряло, той може да бъде насочен към колопроктология амбулаторно. Ако изглежда, че кървенето е било обилно или активно, по-добре е да говорите с дежурния хирург. В някои случаи (малцинството) точката на кървене трябва да бъде вързана, това може да бъде в хирургичната поликлиника (където има аноскоп и еластична лигатура), а в други случаи трябва да се направи в отделението.
Перианален абсцес
Гноен абсцес, който се развива в областта на перинуса. Остър процес, много болезнен, пациентът ходи в genuvalgo („като каубой“) и избягва да седне. Често срещана е история на предишен абсцес. Понякога те съобщават, че по време на настоящото състояние са представили гнойно отделяне (то се оттича спонтанно).
Начинът за тяхното откриване зависи от местоположението:
- Някои могат да се видят и палпират: това са абсцесите на самата перианална област и на исхиалната област.
- Някои от тях са само осезаеми: субмукозните абсцеси (в аналния канал) не се виждат с просто око, но са осезаеми при дигитално ректално изследване като флуктуираща област на най-силна болка.
- Някои не са видими или осезаеми: ще се подозират интерсфинктерични абсцеси (между вътрешния и външния сфинктери на ануса) или супралеватор (над мускула на авансовия леватор) поради повишена болка при дигитално ректално изследване. Ако те са много високи, болката е неспецифична тазова и може да бъде свързана с дискомфорт в урината поради съседство.
Всички пациенти с перианален абсцес трябва да бъдат хоспитализирани за пълна анална оценка в отделението, под анестезия, на проктологична маса и с анална клапа (невъзможно без добра анестезия). Винаги имайте предвид, че те могат да отидат по-дълбоко от очакваното.
При сложни, имуносупресирани, повтарящи се, септични случаи или при съмнения относно диагнозата се предлага ЯМР в спешни случаи за потвърждаване на диагнозата. В тези случаи е по-добре да го обсъдите с дежурния хирург.
Грангрена на Фурние
Класическата картина е септичен пациент с очевиден фокус в перианалната или перигениталната област. Трябва обаче да се подозира при пациенти, които изглеждат добре, но имат обширни области на подкожно възпаление, некроза или емфизем и при бързо прогресиращи лезии (еритемът нараства в рамките на часове) или при пациенти, които се компрометират в рамките на часове. При съмнение трябва да се даде приоритет на хоспитализация и почистване на отделението по-рано. Всеки час, който отлага почистването, увеличава смъртността.
Остра анална цепнатина
Хронична анална цепнатина
Водеща пукнатина
Пилонидална киста с абсцес
СЪВЕТИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ
Повечето проктологични патологии ще се възползват от медицинското управление, независимо дали преминават към последващо хирургично разрешаване. Ето някои общи показания:
Анална тоалетна: не почиствайте с тоалетна хартия след изхождане, вместо това измийте с топла вода (кана или душ за телефон) и подсушете със сешоар за 1 минута.
Ефект: намалява травмата от тоалетна хартия и вторичното кървене.
Sitz бани: Седнете в буркан с топла вода, потапяйки ануса за 10 минути. Окото не е обработка с пара, а потапяне. Повторете процеса 2-3 пъти на ден. Използването на борна киселина няма доказателства за това.
Ефект: облекчават болката, отпускат вътрешния анален сфинктер, в случай на тромбиран хемороид улеснява реабсорбцията на съсирека.
Омекотете изпражненията: Увеличаване на фибрите и водата в диетата. Ако и двете не се направят заедно, движенията на червата няма да се променят. Препоръката е 2 литра вода дневно и 60 mg фибри (овесени ядки, пшенични трици, пълнозърнест хляб, плодове и зеленчуци). Изключение правят ябълки, моркови и банани, които трябва да се избягват, тъй като се запек. Само в тежки случаи препоръчвайте лаксативи като:
Лактулоза 10 cc на всеки 8 h vo до получаване на меки изпражнения.
Contumax 1 саше, разтворено в 250 cc вода на ден.
Ефект: меките и обемни изпражнения се задвижват по-лесно от дебелото черво и ректума, позволяват по-ефективно дефекация, в случаи на остра перианална болка дефекацията ще намали дискомфорта.
Перианална употреба на памук: В случаите на мокър анус или отворени рани, които отделят течност, препоръчвайте да използвате обща бяла памучна топка между задните части, над ануса. Може да се сменя толкова пъти, колкото е необходимо през деня.
Ефект: абсорбира секретите, поддържайки ануса сух. Има доказателства, че памукът е по-добър от превръзките, марлята или хартията за този ефект.
Предложения за перианален крем:
Хемороидална болест: крем на основата на мастни киселини. Търговски пример: Vatanal
Перианален кожен дерматит: клотримазол + дексаметазон + неомицин. Търговски пример: Baycuten
Анален сърбеж: Основна рецепта: Ментол 0,5% + Фенол 1% + Будезонид 0,025% + мехлем 50 g.
Незаразена анална фисура: Основна рецепта: Нифедипин 0,2% + Лидокаин 2% + гел капачка 50 g.
Инфектирана анална фисура: Основна рецепта: Нифедипин 0,2% + Алое вера 35% + Метронидазол 1% + Centella asiatica 1% + Треско масло 0,5% + Шипка 0,5% + Лидокаин 1% + мехлем за капачка 50 g.
РЕЗЮМЕ ТАБЛИЦА ПРОТОКОЛОГИЧНА ПАТОЛОГИЯ
Основните ключови точки на всяка проктологична патология и нейното спешно управление са обобщени по-долу.