Чилийски Rev. на хирургията. Том 63 - N ° 6, декември 2011 г .; П. 617-622

КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ

Първична надбъбречна киста *

Първична надбъбречна киста

Д-р Patricio Cabané T. 1, Patricio Gac M. 1, Jorge Mariño B. 1, Ints. Daniela Ibacache A. 2, Alejandra Ledezma S. 2, Dra. Claudia Morales H. 3

1 Отделение по хирургия. Клинична болница на Университета в Чили.
2 Вътрешно медицинско училище в Чили.
3 Катедра по патологична анатомия. Клинична болница на Университета в Чили. Сантяго, Чили.

Надбъбречната киста е най-честият вид доброкачествени лезии на надбъбречната жлеза, въпреки че е много рядко явление. Обикновено те се представят с коремна болка или осезаема маса, но днес те се откриват най-често при образни изследвания като инциденталома. Кистата на надбъбречната жлеза имат широки диференциални диагнози, което затруднява окончателната диагноза и последващото лечение. Класифицирани са в четири подтипа: ендотелни, псевдокисти, епителни и паразитни. Тази управленска парадигма може да бъде обобщена като: изключване на функционалния статус на кистата, оценка на шансовете за случайно злокачествено заболяване чрез образна диагностика, избягване на потенциални усложнения на наблюдението (кръвоизлив, инфекция), особено при големи кисти. Съобщава се за случай на пациент с лява нефункционираща надбъбречна киста, с коремна болка. Обсъждат се диагностичните и терапевтичните възможности и се прави преглед на литературата.

Ключови думи: Надбъбречна киста, паразитна, инциденталома.

Надбъбречните кисти са най-често срещаните кистозни лезии на надбъбречната жлеза, въпреки че те са рядкост. Те обикновено се проявяват с коремна болка или осезаема маса, но сега все по-често се откриват при рентгенологични изследвания като инциденталоми. Надбъбречните кисти имат широки диференциални диагнози, което затруднява окончателната диагноза и затруднява последващото лечение. Тези кисти са класифицирани в четири подтипа: ендотелни, псевдокисти, епителни и паразитни. Управлението на надбъбречната киста може да бъде обобщено в три основни стълба: изключване на функционалния статус на кистата, оценка на възможното злокачествено заболяване чрез образна диагностика и избягване на възможни усложнения (кръвоизлив, инфекция), особено при големи кисти. Представен е случаят с пациент с нефункционираща киста на лявата надбъбречна жлеза, свързана с коремна болка. Извършва се преглед на литературата и се предлагат различните диагнози и терапевтични алтернативи.

Ключови думи: Първична надбъбречна киста, хидатидна киста, надбъбречна инциденталома.

Въведение

Надбъбречните кисти са рядко срещан обект, чиято честота варира между 0,064% и 0,18% 1-4, според поредицата от извършени аутопсии, с повече от 600 случая, публикувани в литературата 5,6; през 1670г Грейзелий описва първата надбъбречна киста.

В исторически план големите надбъбречни кисти се проявяват поради ефекта на масата върху съседни коремни структури, причинявайки коремна болка, стомашно-чревни симптоми или осезаема флангова маса, въпреки факта, че по-голямата част от тях са асимптоматични и се диагностицират случайно. Треската и болката са симптоми, получени от инфекция или интракистозен кръвоизлив. Други по-редки симптоми са хипертония или спонтанно разкъсване на същата с последователен ретроперитонеален кръвоизлив.

Надбъбречните инциденталоми, определени като надбъбречни маси по-големи от 1 cm, случайно идентифицирани в рентгенологични образни изследвания 7,8, могат да се наблюдават при 9,5% от общата популация 9,10. От тях се изчислява, че 4-22% съответстват на надбъбречните кисти (Таблица 1).


първична

Въпреки че повечето надбъбречни кисти са едностранни, 8-15% са двустранни 5. Жените преобладават в съотношение 2-3: 1 1-3,12,13, което е по-често между третото и петото десетилетие от живота 3,4,14. Те могат да измерват от милиметри до 50 см в диаметър 14,15 .

Хистологично те се разделят на четири групи: паразитни, епителни (истински кисти), ендотелни (съдови кисти с ендотелна лигавица) и псевдокисти. Има и други по-редки подтипове като лимфангиоми, мезотелиални кисти или дермоиди.

Псевдокистата е най-честият подтип, според Neri et al 3, които с общо 613 случая на надбъбречни кисти показват, че 78% са псевдокисти, 20% са ендотелни и 2% епителни. Псевдокистата няма епителна лигавица, представлява капсулиран остатък от надбъбречен кръвоизлив и калцификати могат да бъдат открити в 10-15% от случаите, като това не означава злокачествено заболяване.

Диагнозата се поставя с CT, чиито находки обикновено са от малък и добре дефиниран тумор със стойност на затихване, подобна на водата и хомогенна, с калцификати, появяващи се на стената му в 15% от случаите. Чувствителността на CT в предоперативната диагноза варира от 62,5% до 96% 23-25 .

Управлението на надбъбречната киста може да бъде обобщено в три основни стълба 17,18:

-Изключете функционалния статус на кистата (хиперкор-тизолизъм, хипералдостеронизъм, повишена секреция на полови стероиди или катехоламини).
-Образна оценка на възможно злокачествено заболяване.
-Избягвайте възможни усложнения (кървене, инфекция), особено при големи кисти.

Клиничен случай

32-годишен пациент, без значителна болестна анамнеза, консултиран за коремна болка, свързана с хранително прегрешение. В спешното отделение е поискана коремна ехотомография, която случайно разкрива голяма кистозна лезия с размери 9,8 cm в левия горен квадрант. Тя беше насочена за амбулаторно проучване.

В нашия отдел изследването беше допълнено с КТ на корема и таза, показващо голяма кистозна лезия с размери 10,2 х 9,7 см в основните си оси, с тънки стени с калцификация от 3 мм на стената, без прегради или повишена васкуларност, разположени спрямо лявата надбъбречна жлеза (Фигура 1).


Отхвърлена е функционалността на вероятния тумор на надбъбречната жлеза (хипералдостеронизъм, хиперкортизолизъм, феохромоцитом). Предвид подозрението за хидатидна киста, беше поискана серология за хидатидоза, която беше слабо положителна. Останалите нормални тестове (рентгенография на гръдния кош, кръвна картина, биохимичен профил, протромбин, електрокардиограма, пълна урина).

Планирана е лява адреналектомия със съмнение за диагноза хидатидоза или лява надбъбречна киста. Пациентът е подготвен с фосфосодиева клизма като препарат за дебелото черво.

Чрез двустранна субкостална лапаротомия се извършва широка маневра на Кохер и кистата е напълно изложена, защитавайки хирургичното поле. Макроскопски се наблюдава проста кистозна лезия с надбъбречната жлеза на стената и с натрупвания на надбъбречна тъкан, разпределени по повърхността й, в близък контакт с опашката на панкреаса и далака (Фигура 2). Изпраща се за интраоперативна биопсия, потвърждаваща проста киста по отношение на лявата надбъбречна жлеза, без съмнение за хидатидоза.

Фигура 2. Вижда се лява надбъбречна киста на място. ДА СЕ отдясно резецираната киста с огнища на надбъбречната жлеза по цялата й повърхност.

Нямаше периоперативни усложнения; пациентът е изписан в 72 часа.

Окончателната биопсия съобщава за доброкачествена епителна надбъбречна киста (Keratin +/CD34 -) (Фигура 3).

Фигура 3. Хистологичен разрез на надбъбречната жлеза с кистозна лезия, облицована от монослой от клетки (ДА СЕ Y. Б). Хематоксилин еозин петно. 40x. В ° С Y. д наблюдава се монослой от кубични и сплескани клетки с яйцевидни, нормотипни ядра и малко бледа еозинофилна цитоплазма. Оцветяване от хематоксилин еозин, 100 X. И, Имунохистохимичен кератин + (E-400X). F, Инумохистохимия CD34 за ендотел (-).

Две седмици след операцията, поради аменорея, пациентът потвърди бременност. Гинекологичната оценка и последващата еволюция потвърдиха, че няма усложнения. В рамките на проучването, поискано от бременността, VDRL също е слабо положителен и е изключен с RPR тест. Този резултат беше интерпретиран като кръстосана реакция на антитела, причинени от бременност, което би обяснило фалшивия положителен резултат от серологията на хидатидозата.

В този случай наличието на надбъбречна киста е констатация чрез изследване на коремна болка от друга причина. Диференциална диагноза беше направена с хидатидоза, ендемично и ензоотично заболяване в Чили, с подобна клинична картина.

Освен това функционалността и злокачествеността на лезията бяха изключени. Функционалността се състои в оценка на способността на кистата да произвежда хормони от надбъбречната кора или от медулата. Само 15% от инциденталомите са функционални, но е важно да се идентифицират, тъй като в дългосрочен план те могат да имат сериозни промени на системно ниво. Сред тестовете, които трябва да се извършат, за да се оцени функционалността, са: нивата на серумния калий и алдостерон/ренин, тест за потискане с дексаметазон, 24-часов безкортизол в урината, нива на дихидроепиандростерон сулфат (DHEA-S) и нива на метанефрини за 24 часа урина 13,15,17 .

Поискана е КТ на корема и таза, за да се определи по-добре лезията, нейният размер, характеристики и местоположение. Рискът от злокачествено заболяване при твърди лезии, по-малки от 6 cm, е 6%, а ако е по-малък от 4 cm, е 2% 7. Най-честите злокачествени лезии са метастази (95%), последвани от злокачествен феохромоцитом (3%) и карцином на надбъбречната кора (2%) 18. Метастазите в надбъбречната жлеза обикновено идват от първични тумори на белия дроб, бъбреците, дебелото черво, хранопровода, панкреаса, черния дроб и стомаха 7 .

Rotzenbit et al 20, класифицира четири вида нефункционални кистозни надбъбречни маси въз основа на рентгенологични критерии, като се вземат предвид неусложнени кисти, по-малки от 5-6 cm, хомогенни и със стена по-малка от 3 mm; при този сорт се препоръчва периодично наблюдение за откриване на промени в естеството или размера. Като сложни кисти се класифицират тези с високи стойности на затихване или нехомогенни, с дебелина на стената по-голяма от 5 mm или с дебели централни или периферни калцификации: препоръчва се хирургична резекция. Кисти по-големи от 5-6 cm със стойности на затихване по-големи от водата или със стена между 3 и 5 mm се считат за неопределени. При този сорт пункция на лезията ще бъде показана преди терапевтичното решение.

Лечението продължава да бъде спорен въпрос, тъй като е патология с ниска честота и трудна предоперативна патологична диагноза. Сред потенциалните интервенции са: пункция на фина игла, склеротерапия и хирургична резекция. Препоръчва се резекция на кисти, по-големи от 5 cm, поради високия риск от кървене или вторични усложнения 15. В нашия случай беше направена лява адреналектомия главно поради размера (10,2 х 9,7 см).

Пункцията с фина игла има ограничена роля при определяне на хистологията на кистата и може да бъде възпроизведена в 32-50% от случаите, дори със склеротерапия 3-5 .

Марсупиализация или декортикация се препоръчва при големи кисти, особено тези, прилепнали към множество органи, където резекцията може да бъде трудна 1,2,4. Лапароскопската техника показа по-добри резултати по отношение на следоперативното управление на болката, по-краткия престой в болница, по-малко кървене и по-добра естетика. По отношение на техниката на засмукване и декортикация, няма проучвания, които да оценяват риска от засяване поради изтичане на течности. Хирургичната резекция е показана за киста на паразитни, функционални или злокачествени кисти 1,2,4. Винаги когато е възможно, процедурата по избор е да се извърши енуклеация на кистата, със запазване на бъбреците и надбъбречната жлеза 1,2,4 .

Поради инвазивността на откритата адреналектомия и лошите резултати от аспирацията, много кисти се лекуват консервативно, особено тези, които са доброкачествени или неопределени. Лапароскопската адреналектомия обаче е безопасна и ефективна техника за доброкачествени надбъбречни кисти 25 .

Честота на усложнения от 4,8% и степен на конверсия от 4,8% са описани при всички надбъбречни лезии, включително 6,7% при кисти. Някои центрове извършват минимално инвазивни операции с частични надбъбречни резекции, дори в случай на функционални тумори, като феохромоцитом 18 .

Въпреки че теоретичната хирургична резекция е лечебна, няма установен следоперативен протокол за проследяване. Schmid et al 15 предполагат, че кисти без хормонална активност могат да се наблюдават чрез ултразвуков контрол, докато ендокринните кисти с хормонална активност показват доказателства за рецидив или двустранност след резективна хирургия, поради което е необходимо внимателно наблюдение с хормонална оценка и изображения. Всички частични операции трябва да бъдат оценени в бъдеще с по-голям брой случаи.

Смятаме, че лапароскопската адреналектомия е най-добрата алтернатива при надбъбречните тумори като цяло. Отворената хирургия обаче трябва да се има предвид при големи тумори, като се подозира злокачественост или паразитоза, както е представен в случая.

Препратки

1. Wedmid A, Palese M. Диагностика и лечение Киста на надбъбречната жлеза. Curr Urol Rep 2010; 11: 44-50. [Връзки]

2. Tagge DU, барон PL. Гигантска надбъбречна киста: управление и преглед на литературата. Am Surg 1997; 63: 744-6. [Връзки]

3. Нери Л.М., Нанс ФК. Управление на надбъбречните кисти. Am Surg 1999; 65: 151-63. [Връзки]

4. Foster DG. Надбъбречни кисти. Преглед на литературата и доклад на случая. Arch Surg 1966; 92: 131-43. [Връзки]

5. Bellantone R, Ferrante A, Raffaelli M, Boscherini M, Lombardi CP, Crucitti F. Надбъбречни кистозни лезии: доклад за 12 хирургично лекувани случая и преглед на литературата. J Endocrinol Invest 1998; 21: 109-14. [Връзки]

6. Chien HP, Chang YS, Hsu PS, Lin JD, Wu YC, Chang HL, et. към. Надбъбречни кистозни лезии: клиникопатологичен анализ на 25 случая с предложена хистогенеза и преглед на литературата. Endocr Pathol 2008; 19: 274-81. [Връзки]

7. Kuruba R, Gallagher SF. Текущо управление на надбъбречните тумори. Curr Opin Oncol 2008; 20: 34-46. [Връзки]

8. Vilar L, Freitas Mda C, Canadas V, Albuquerque JL, Botelho CA, Egito CS, et al. Случайни адреналоми: диагностична оценка и дългосрочно проследяване. Endocr Pract 2008; 14: 269-78. [Връзки]

9. Elsayes KM, Mukundan G, Narra VR, Lewis JS Jr, Shirkhoda A, Farooki A, et al. Надбъбречни маси: MR изображения с патологична корелация. Рентгенография 2004; 24 (Suppl 1): S73-S86. [Връзки]

10. Turner DJ, Miskulin J. Управление на надбъбречните лезии. Curr Opin Oncol 2009; 21: 34-40. [Връзки]

11. Song JH, Chaudhry FS, Mayo-Smith WW. Случайната надбъбречна маса при CT: разпространение на надбъбречната болест при 1049 последователни надбъбречни маси при пациенти с неизвестно злокачествено заболяване. AJR Am J Roentgenol 2008; 190: 1163-8. [Връзки]

12. Abeshouse GA, Goldstein RB, Abeshouse BS. Надбъбречни кисти: преглед на литературата и доклад за три случая. J Urol 1959; 81: 711-9. [Връзки]

13. Lal TG, Kaulback KR, Bombonati A, Palazzo JP, Jeffrey RB, Weigel RJ, et al. Хирургично лечение на надбъбречни кисти. Am Surg 2003; 69: 812-4. [Връзки]

14. Sanal HT, Kocaoglu M, Yildirim D, Bulakbasi N, Guvenc I, Tayfun C, et al. Образни характеристики на доброкачествените надбъбречни кисти. Eur J Radiol 2006; 60: 465-9. [Връзки]

15. Mc Loughlin RF, Bilbey JH. Тумори на надбъбречната жлеза: находки от CT и MRI изображения. AJR 1994; 18: 432-8. [Връзки]

16. Castillo OA, Litvak JP, Kerkebe M, Urena RD. Лапароскопско лечение на симптоматични и големи надбъбречни кисти. J Urol 2005; 173: 915-7. [Връзки]

17. Pradeep PV, Mishra AK, Aggarwal V, Bhargav PR, Gupta SK, Agarwal A, et al. Надбъбречни кисти: институционален опит. World J Surg 2006; 30: 1817-20. [Връзки]

18. Stimac G, Katusic J, Sucic M, Ledinsky M, Kruslin B, Trnski D, et al. Гигантска хеморагична надбъбречна псевдокиста: доклад за случая. Med Princ Pract 2008; 17: 419-21. [Връзки]

19. Guo YK, Yang ZG, Li Y, Deng YP, Ma ES, Min PQ и др. Нечести надбъбречни маси: CT и MRI характеристики с хистопатологична корелация. Eur J Radiol 2007; 62: 359-70. [Връзки]

20. Rotzenblit A, Morehouse HT, Amis ES. Кистозни надбъбречни лезии: CT характеристики. Рентгенология 1996; 201: 541-8. [Връзки]

21. Sáenz Medina J, Esteban Peris A, Linares Quevedo AI, Vallejo Herrador J, Castillón Vela I, Páez Borda A. Actas Urol Esp 2006; 30: 420-3. [Връзки]

22. Schmid H, Mussack T, Wörnle M, Pietrzyk MC, Banas B. Клинично лечение на големи надбъбречни кистозни лезии. Int Urol Nephrol 2005; 37: 767-71. [Връзки]

23. Castillo OA, Litvak JP, Kerkebe M, Urena RD. Лапароскопско лечение на симптоматични и големи надбъбречни кисти. J Urol 2005; 173: 915-7. [Връзки]

24. Tiberio GA, Bonardelli S, Baiocchi GL, Grazioli L, Rizzoni D, Coniglio A, et al. Кистозен тип надбъбречна маса. Клиничен рентгенологичен принос за 7 случая, лекувани с операция. Chir Ital 2003; 55: 681-6. [Връзки]

25. El-Hefnawy AS, El Garba M, Osman Y, Eraky I, El Me-kresh M, Ibrahim el-H. Хирургично лечение на надбъбречна киста: опит в една институция. BJU International 2009; 104: 847-50. [Връзки]

* Получено на 14 септември 2010 г. и прието за публикуване на 1 август 2011 г.

Кореспонденция: д-р Патрисио Кабане Т. Сантос Дюмон 999, Сантяго, Чили. [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Román Díaz # 205, Of. 401

Тел .: (56-2) 22362831

Факс: (56-2) 22351741


[email protected]